A orientación diagnóstica debe ter como obxectivos para confirmar a existencia da uropatía obstrutiva, a detección do nivel de obstrución, a súa causa e a determinación da necesidade e tipo de tratamento, así como Como descarta a neoplasia como a causa da hematuria asociada á hidronefrosis.
O estudo de diagnóstico debería comezar coa realización dunha boa historia clínica que este a unha posible causa obstrutiva. Teña presente que varias situacións clínicas poden ocorrer de acordo con: a duración (aguda, crónica ou intermitente), implicación unilateral ou bilateral, o grao (completo ou incompleto). A clínica varía segundo a presentación ser aguda ou crónica, en adultos ou nenos, o grao (completo ou incompleto), sexa uní ou bilateral ou ao nivel do tracto inferior ou superior. A clínica típica de obstrución superior do tracto consiste en dor lumbar e tipo cólico abdominal que pode ir acompañado de náuseas e vómitos. En caso de hidronefrosis mantivo a presentación clínica é menos evidente e maniféstase con infeccións urinarias, dor ou incomodidade no afecto do flanco, desconforto gastrointestinal non específico, hematuria, hta e uremia. No caso clínico exposto, a hematuria pode ser secundaria á nefrolítica que se observa na UOTAC, pero é obrigatorio descartar a presenza de neoplasia como causa de hematuria.
hemogram, bolo, creatinina, sodio , sodio, potasio, uanálisis, urocultura e proba que nos permite ter información anatómica e funcional do tracto urinario como TAC ou a resonancia de Uro en caso de ter unha función renal moi deteriorada que non nos permita usar o medio de contraste; Os estudos nucleares tamén son útiles como o renógrama que nos ofrece unha estimación obxectiva da función renal; Ademais, é posible expresar a función renal renal individual como porcentaxe ou relación entre a absorción media de cada ril e a suma dos dous. Se un riñón dilatado está obstruído e os estudos anteriores non foron concluíntes, outro tipo de probas pódese usar como o chamado infusión ou estudos de fluxo de presión, entre os que temos a proba de navegación de Navarrete e Whitaker. Ambos simulan unha intensa diuresis e consisten na introdución, a través dunha perforación de translumbular percutánea, dun líquido contrastado para o control radiolóxico e a medición das presións piélicas e da vexiga.
para propoñer o tratamento definitivo que debemos atopar o causa da obstrución e entre as causas orgánicas deste atopamos a intralumineblar (litíase, tumores da pista urinaria, corpos estraños, micosis), intramuros (tumores intrínsecos, infecciosos-inflamatorios, traumáticos, válvulas formativas malas, ureterocele, megauréter), extramural (lesións vasculares: aneurismas aórticas ou ilíacas, cruces vasculares, cirurxía by-pass-bifemoral, síndrome de vea ovárica, uréter retroval, trombofulia de vea ovárica en posparto, embarazo, cistos ováricos, abscesos, endometriose, enfermidade inflamatoria pélvica tumores xinecolóxicos , neoplasmos de colonos, pseudoquistemas pancreáticos rectos, fibrosis retroperitoneal idiopáticos ou secundario. Entre as causas funcionais atopamos alteracións de neuromiogênicas vesic e refluxo e refluxo vesicoureteral.
hidronefrosis e urterrohidronose son unha consecuencia dunha obstrución ao fluxo urinario distal para a pelvis renal. Como resultado destes cambios de obstrución prodúcense no parénquima renal debido á alta presión, que, se non se resolve, pode acabar en atrofia renal e facilitar a formación de cálculos intrarenales. Cando a obstrución é bilateral ou unilateral na monorancia, os cambios varían porque o ril está obrigado a manter por máis tempo a función. A presión ureteral é maior que unilateral e a diferenza fundamental é que a bilateral atravesa unha fase de vasodilatación preglomerular e postglomerular vasoconstricción e mantense nese estado que aumenta a presión ureteral a pesar de reducir o fluxo sanguíneo renal e aumentar as resistencias renal vascular.
A elección do tratamento adecuado para a uopatía obstrutiva supra dependerá de varios factores, a saber: a clínica, a hora do establecemento, o grao de obstrución ea función do ril contralateral. Dependendo destas circunstancias, haberá un tratamento agudo ou urxente, independentemente da súa etioloxía, resolverá a obstrución e, así, recuperar a función renal ou xeralmente estabilizar clínicamente ao paciente, por exemplo, antes dun pionephrosis e choque séptico.Isto permitiranos tratar posteriormente a causa da obstrución programada evitando a morbilidade inicial do proceso. Se a urpatía obstrutiva é de establecemento lento e unilateral, non requirirá tratamento agudo, e, polo tanto, será dirixido á causa que a produce.
No caso de obstrución do establecemento. El dependerá en primeiro lugar sobre a etioloxía, a causa precisa tratamento, independentemente de se tratar produce obstrución urinaria, por exemplo litíase ureteral, tumor urethory ou tumor retroperitoneal. Nalgúns casos unilaterales nos que a función diferencial renal está moi comprometida, a nefrefectomía de entrada pode indicarse de acordo coas características particulares do paciente ou en caso de dúbidas, coloque a nefrostomía percutánea e avaliar a recuperación. Unha contribución inferior ao 10% da función renal global foi proposta como o limiar para a nefrectomía, aínda que outros autores utilizaron valores máis altos (Thompson e Gough, 2001). En adultos unha filtración glomerular de menos de 10ml / min / 1,73 m2 no renal afectado prevé que a función renal non se estabilizará ou mellorará despois da corrección cirúrxica da obstrución (Khalaf et al., 2004).
En canto a A estenosis da Unión Piedlouseral A etioloxía pode ser de orixe conxénita ou adquirida:
- •
conxénita ou primaria:
- –
Anomalías intrínsecas : É debido á existencia dun segmento de uréter aparálico asociado a un espesamento da folla muscular, a reorientación das fibras musculares ou os tanques de coláxeno máis grandes entre as fibras.
- –
anormal Inserción do uréter, que se implanta nunha situación elevada na pelve.
- –
Causas extrínsecas: existencia de buques aberrantes.
- –
- •
secundaria ou adquirida: estenosis ureteral inflamatoria, tumores ureliais, compresión rexional por adenopatías ou tumor, ou un cálculo situado no UNI Ó. Tamén pode ser debido á formación dunha vaíña fibrosa despois da intervención quirúrgica para tratar a hidronefrosis.
As indicacións contemporáneas de intervención por obstrución da Unión Piedlouseral inclúen a presenza de síntomas asociados con obstrución, deterioración da función renal global ou deterioración progresiva da función ipsilateral, o desenvolvemento de cálculo ou a infección, ou raramente a hipertensión secundaria.
O tratamento clásico é a pitlastia desmembrada de Anderson -hynes descrita en 1949, é a máis practicado con resultados exitosos entre 72 e 98%. As complicacións máis frecuentes desta técnica son Fístula e Reantenance. Hai outras técnicas de perforación non desmembradas que se utilizan en re-intervencións, na localización anormal da Unión Pyeloureteral ou cando a área estenótica é moi longa: Plastia YV de Foley, tapa de espiral de Culp-Deweerd, tapa vertical de Scardino, Capsular e Ureterocalsetomy Isto require unha menor nefrectomía polar e se realiza cando o campo da unión piedlureteral non permite a súa reparación in situ. No noso caso, a piotomia e a extracción de cálculos intrarenales durante o mesmo tempo cirúrxico deben realizarse para resolver a estanquidade de ureteral e nefrolitase. Poderiamos comezar coa unidade renal esquerda que ten a hidronefrose máis grave, a carga lithiástica máis alta, pero unha mellor función renal diferencial (renal esquerda 78,1% e renal renal renal) para máis tarde nun segundo tempo cirúrxico que traballa na unidade renal dereita.
As vantaxes do enfoque endourolóxico (endopielotomia) inclúen a redución da estadía hospitalaria e a recuperación postoperatoria. Non obstante, a taxa de éxito non se achega á pólaplastia aberta, laparoscópica ou robótica. A consideración de calquera das alternativas require que o cirurxián ten en conta o grao de hidronefrosis, a función renal ipsilateral, os cálculos concomitantes ea presenza de buques aberrantes, así como a experiencia e as taxas de complicacións propias para ofrecer a mellor opción ao paciente.