Introdución
Disfuncións crónicas do tracto urinario inferior, como a vexiga hiperactiva, os síndromes de frecuencia urxente e as retencións urinarias non obstrutivas continúan representando un gran desafío para o manexo .. A maioría dos pacientes son tratados ao principio con terapias conservadoras, como terapias pélvicas, a recesión da vexiga, que están acompañadas da maioría dos pacientes con terapia farmacolóxica con anticolinérxicos. Non obstante, aproximadamente o 40% dos pacientes non teñen unha mellora significativa ou son refractarios a esta xestión inicial. A xestión deste grupo de pacientes é moi difícil e as terapias distintas foron propostas como seccións completas de vexiga, a fenolización do plexo pélvico, as cistoplastias de lupa, ata as derivacións urinarias cunha eficacia variable e definitivamente cunha alta morbilidade para o paciente1,2. Con este traballo, queremos mostrar os nosos resultados coa neuromodulación sagrada en pacientes con vexiga excesiva refractaria, síndrome de vexiga dolorosa e retención urinaria non obstrutiva, tendo en conta que non hai traballo publicado en Colombia a este respecto. Como obxectivo secundario, queremos mostrar a mellora presentada en pacientes con respecto aos síntomas de baleirado e almacenamento, de acordo coas súas condicións patolóxicas base.
Materiais e métodos
foron levados a unha neuromodulación total de 8 Pacientes, polo mesmo cirurxián urologista nun período comprendido entre xaneiro de 2011 e maio 2102. O procedemento está composto por 2 fases, no primeiro, realízase a implantación dun electrodo cuadripolar con un xerador externo; Os pacientes seguen ata un máximo de 2 semanas cunha marcación diaria e se neste período o paciente presenta unha mellora dos síntomas 50%, é levado á segunda fase do Procedemento que é a implementación definitiva do xerador nun peto creado na rexión do glutea do paciente.
Resultados
dos 8 pacientes implantados co neuromodulador, 7 foron levados á colocación final do dispositivo para a mellora no Proba inicial de máis do 50% dos síntomas. A idade media dos pacientes foi de 42,2 anos, o 62,5% dos pacientes eran mulleres. O seguimento medio foi de 8,2 meses cun intervalo entre 1 a 15 meses (táboa 1).
| idade (anos) | 42,25 (25-68) |
| Sexo (feminino / macho) | 5/3 |
| Seguimento (meses) | 8.2 (1-15) |
As indicacións para transportar pacientes na primeira fase do neuromodulador son enviados na táboa 2. Todos estes pacientes tiveron previo manexo non satisfactorio como inxección de botulinum, toxina anticolinérxica , cateterización intermitente limpa, entre outros.
| indicación | |
|---|---|
| PACIENTE 1 | síndrome dolorosa de vexiga |
| paciente 2 | Queridas secuencias de infarto fundamental entre cateterismos limpos intermitentes: urxencia urinaria, incontinencia de urxencia. Ademais, fecal incontinencia. |
| Paciente 3 | Syperactive Bladder Refractory |
| Paciente 4 | secuelas Columna bifida oculta: vexiga e disfunción anorectal |
| paciente 5 | a corrección de secuelas Hernia en Hernia: Incontinencia urinaria e retención fecal importe |
| PACIENTE 6 | Disfunción vesical e rectal despois do trauma penetrante abdominal: urxencia urxente, incontinencia de urxencia e incontinencia fecal |
| paciente 7 | secuelas de ECV isquémica con transformación hemorrágica. Disfunción vesical: Disinergy Detrusor Sphincter (non mellora con aplicación de toxina botulínica), retención urinaria |
| paciente 8 |
ECV: enfermidades cerebrovasculares.
Despois da primeira etapa da colocación de neuromodulador, 7 de 8 Os pacientes foron implantados definitivamente, é dicir, o 87,5%. Os resultados especificáronse na táboa 3.
Resultados, despois da primeira fase
| PACIENTE 1 | Diminución da dor por escala de dor de 10/10 a 2 / 10Disminización Opioide Requisito 90% Diminúe a frecuencia urinaria: 70% |
| PACIENTE 2 | iPhone voluntario: 80% Evacuación intestinal voluntaria: 80% diminuíu episodios de urxencia: 50% diminución dos episodios de urge- Incontinencia: 50 % Disminución dos episodios da incontinencia fecal: 50% |
| Paciente 3 | Diminución nun 50% na frecuencia urinaria DiurnAnting nun 90% na frecuencia urinaria do nocturno en máis do 50% sobre os síntomas do baleiro urinario (chorro débil, piscando, goteo) |
| paciente 4 | continen o 100% de inicio da micción espontánea con Volume de ata 200ml |
| Paciente 5 | Diminución dos episodios de emerxencia: 50% de descenso nos episodios de incontinencia de urge: 100% de descenso en episodios de frecuencia urinaria: 80% |
| paciente 6 | sen mellora |
| Aumentar o volume urinario a máis do 50% de urvalización da frecuencia urinaria | |
| Patient 8 | Recuperar a micción espontánea con rpm 40ccdepposema diaria de dor pélvica 100% |
No pop inmediato da primeira e a segunda etapa non se presentaron complicacións asociadas ao procedemento; Durante o seguimento, a 4 meses, un paciente presentado perdido do funcionamento do dispositivo por desconexión, foi valorado e parámetros de dispositivos reactuados consecutando a mellora dos síntomas (Táboa 4).
| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| complicaciones | non | non | non | perda de funcionamento do neurostimulador, aparentemente por desconfiguración a 4 meses de execución final | non | noreseses exitosas, sen fase ii | non | > Non |
| r Eiontervention | NO | NO | NO | NO | NO | Non | Non | NO |
| Necesidade de eliminación | NO | NO | NO | NO | NO | NON APLICAR | NON | NO |
Discusión
Na busca para atopar unha mellor alternativa para pacientes con vexiga hiperactiva, síndromes de frecuencia de urxencia e retención urinaria, o estudo da neuromodulación, baseado no traballo xa feito por diferentes autores no campo da electro-estimulación do sistema nervioso.
A estimulación dos rutas mencionadas con correntes eléctricas modula as estradas reflexivas implicadas nas fases de almacenamento e baleirado de micción a través de circuítos espinales que modulan actividade somatovisceral3.
Neurostimulación Sacra usa un electrodo e un xerador para estimular a raíz Sacra S3. A estimulación módula o proceso sensorial para tratar os síntomas urinarios. Os avances nesta tecnoloxía permiten a implantación do electrodo con técnicas mínimamente invasivas, mesmo con anestesia local4.5.
En todo o mundo, máis de 50.000 pacientes foron implementados con esta tecnoloxía, actualizada como INTERESTIM ™ ( Medtronic Inc. Minneapolis, MN, Estados Unidos).
O procedemento consta de 2 fases, na primeira, a implantación dun electrodo transitorio realízase cun xerador externo, seguen os pacientes durante 3 a 5 días cun diario de marcación, incluído o número de absorbentes utilizados no caso de pacientes con incontinencia6. Se o paciente presenta unha mellora dos síntomas > 50%, pódese levar á segunda fase do procedemento que é a implantación definitiva do xerador nun peto creado no glutea rexión.
Algúns pacientes poden ser candidatos para o implante de electrodos bilaterais; Isto podería indicarse cando o paciente falla na proba de estimulación unilateral. Non obstante, aínda non hai claridade sobre este aspecto e son necesarios ensaios clínicos para identificar mellor estes pacientes7,8.
aqueles con algún tipo de disfunción de vexiga e que non puideron mellorar con outros tipos de estratexias son candidatos potenciais para a neuromodulación. A selección dos pacientes comeza cunha historia clínica de xulgado e detallada, un exame físico completo e, sobre todo, a realización dun diario mixto ben feito. Urodinamia lévase a cabo para identificar o tipo de disfunción vesical do paciente. Intentaron identificar os factores que poden ser predictores de éxito no paciente con esta terapia. O traballo realizado por Koldewin con 100 pacientes non puido identificar factores asociados con éxito9. Scheepens valorou 211 pacientes que foron detidos pola fase inicial da neuromodulación, descubrindo que aqueles con historia de cirurxía para Hernias e pacientes discos con urge-incontinencia tiñan maiores posibilidades de éxito coa neuromodía; Pola contra, pacientes con disfuncións vesicas de orixe neurogénica e aqueles con duración de síntomas 7 meses foron menos propensos a ser exitoso10. Non obstante, este non é un criterio para non ofrecerlles a posibilidade dunha primeira fase de avaliación, porque é isto que nos ofrece datos máis obxectivos da posibilidade de éxito a longo prazo.
En canto aos resultados, definitivamente Estes estiveron mellorando a medida que a experiencia dos grupos mellora, e tamén co avance de equipos, dispositivos, electrodos e xeradores.
Nunha das obras máis importantes das presentadas para a aprobación da comida e Administración de drogas desta terapia, incluíronse 163 pacientes; 152 Os pacientes foron implantados, o 63% tiña unha incontinencia de urxencia, o 17% tiña unha síndrome de frecuencia de emerxencia e o 19% tiña retención urinaria non obstrutiva. Seguimentouse un seguimento durante 5 anos, con avisos de maxia cada ano; A cantidade de episodios de incontinencia diminuíu de 9,6 a 3,9. Os episodios de urxencia diminuíron entre 19 e 14 e o volume urinario para cada misión aumentou de 92 a 165cc; En canto aos pacientes con retención urinaria non obstrutiva, o número de cateterismos diminuíu de 5,3 a 1,9. O importante neste estudo é que máis do 70% dos pacientes continuaron con resultados satisfactorios cun seguimento de 5 anos, semellante aos presentados ao comezo da neuromodulación de terapia11. Outros grupos informaron a súa experiencia con neuromodulación que conclúen que esta terapia é segura e é efectiva 12-14.
A maioría das complicacións relacionadas co implante na súa primeira fase son dadas pola migración do electrodo, cunha incidencia sobre 11%, outras complicacións menos comúns son a dor no sitio de implantes (2,6%); Complicacións máis frecuentes son a dor (15,3%), sospeita de migración de electrodos (8,4%), cambios no hábito intestinal (3%) e outros menos frecuentes como problemas co dispositivo, cambios no ciclo menstrual, entre outros. A necesidade de procedementos de revisión de implantes pode ser de ata 33% 15.
Non hai informes de eventos adversos graves ou danos permanentes.
Conclusión
En conclusión, tras anos de terapias experimentais, A neuromodulación sagrada é unha terapia amplamente utilizada, con resultados a longo prazo. Na actualidade, con técnicas mínimamente invasivas para a implementación de dispositivos, a diminución das posibilidades de complicacións. As túas aplicacións están expandiéndose cara a outras especialidades. Requírense máis investigacións e ensaios clínicos para detectar mellor os candidatos a esta terapia e terminar de comprender os mecanismos polos que a electrestimulación e o traballo de neuromodulación sagrado. Os resultados da nosa serie son satisfactorios.
Nivel de evidencia
III.
Conflito de interese
Os autores declaran que non teñen conflito de intereses.