Introdución
A neuromodía das raíces sagradas (NMS) é un procedemento utilizado para o tratamento de trastornos da operación urinaria, intestinal e sexual1. Aínda que o seu mecanismo de acción non é ben coñecido, debido a que os seus resultados exitosos foron utilizados por máis de 20 anos.
O papel de NMS en trastornos do rendemento sexual aínda non está claro, podería ser unha indicación futura , dado que os datos preliminares suxiren beneficios en termos de función eréctil1, pero hai pouca evidencia sobre o tratamento de trastornos ejaculadores con esta terapia.
Neste traballo, informamos do caso dun paciente de 17 anos de idade , coa vida sexual previa normal, que presentou unha anejaculación posterior da área pélvica durante a resección de neurogangliomas e foi xestionada con éxito con NMS.
Con base nas pequenas probas existentes e dispoñibles relacionadas con este tema, este informe está destinado a revisar a teoría coñecida sobre a operación e as indicacións do NMS, isto para propoñer unha hipótese que conduce a unha maior comprensión do mecanismo de acción polo que este paciente res Puxo este manexo. Deste xeito, suxiren que o NMS como un manexo alternativo en casos de anejaculación.
Materiais e métodos
Autorización previa do paciente, a historia clínica do mesmo foi recollida desde a entrada no hospital da Universidade de San Ignacio ata a data. Para a presentación da secuencia do informe, a información organizouse de forma cronolóxica.
O levantamento bibliográfico realizouse a partir de publicacións indexadas ou catalogadas nas bases de datos MEDLINE e OVID. Tamén se usou unha procura en cadea utilizando as referencias bibliográficas dos estudos recuperados na investigación primaria para localizar outros estudos. Os autores non foron contactados para ter datos orixinais.
Para a busca utilizáronse os seguintes termos de MSH: “Plexo sacro”, “Rexión sacra”, “Eyaculación”, “Neurobioloxía”, “Estimulación da medula espiñal “,” Estimulación do nervio eléctrico transcutáneo “e” neuromodulación “sen malla. A investigación non estaba limitada por tipo de deseño ou linguaxe de estudo. O período de publicación dos estudos procedentes incluídos a partir de 2001 a 2012.
O levantamiento realizouse entre abril e maio de 2012, ea selección de artigos foi feita a partir do título e análise dos resumos, elixindo aqueles que tiñan temas relacionados co obxectivo do informe. Para a localización das publicacións en extensión, a base en liña da Universidade Pontificia Javerian foi utilizada. As publicacións en duplicadas ou os elementos que se atopan en máis dunha base de datos consideráronse só unha vez.
15 publicacións dispoñibles, foi feito a lectura completa do Eles e os resultados atopados neles foron incluídos. Os resultados da busca están indicados na Figura 1.
Resultados
É un paciente masculino novo, un estudante universitario e natural e de Bogotá, co único antecedente de Apendecy e ocasional de fumar; O resto negativo. En setembro de 2006, aos 17 anos, o Hospital Universitario Asociado de San Ignacio con dor abdominal de 2 meses en flancos e descubrimento extra-institucional en tomografía axial computarizada de masas pélvicas que acompañan os buques e histologáns da Ilíaca primitiva compatible con neurogangliomas pélvicos. Tras a realización da colonoscopia e a cistoscopia que descartou a extensión do tumor, o paciente foi levado a laparotomía máis resección masiva por unha cirurxía oncolóxica atopando como descubrimentos 3 masas na cavidade retroperitoneal adherida a avións sacra Nun control postoperatorio a 2 meses do procedemento, expresou a ausencia de eyaculación, polo que foi remitido ao servizo de Uroloxía.
Na primeira consulta coa Uroloxía, informou que ten unha función sexual normal antes de o procedemento; Posterior a este presentou a imposibilidade franca para a eyaculación, con erección e sensación de orgasmo preservado. Foi enfocado como un trastorno secundario ao compromiso do plexo hipogástrico durante o procedemento quirúrgico retroperitoneal. Por sospeita inicial de eyaculación retrógrada, solicitouse o reconto de esperma en orina postcoital e que se iniciou con preco alpha-addergic, que eran negativos, descartando este diagnóstico. Adicionalmente, solicitouse a ultrasóns transreja, descartando a obstrución dos conductos ejaculadores. Foi entón considerado, anexulación secundaria á manipulación quirúrgica da área pélvica, persistente logo de 18 meses do procedemento (tempo de posible resolución espontánea).Dada a imaxe ea súa etioloxía, o NMS foi suxerido como alternativa terapéutica, polo que se solicitou a avaliación da neurocirugía. Este servizo descartou unha alteración estrutural cunha resonancia magnética nuclear da columna e propuxo ao paciente a implantación do neuromodulador de ríos sagrados. Finalmente, en novembro de 2010, o paciente aceptou a intervención e a implantación de electrodos de proba percutáneo realizouse. Aos 15 días, o neuromodulador definitivo unilateral quadruplelar foi implantado e quedou nun peto abdominal subcutáneo; Os procedementos realizáronse sen complicacións. As instrucións para o seu uso consistían en activar a neuromoduladora unha ou media hora e apagar despois da ejaculação. En controis posteriores, o paciente informou dun volume e normalización ejaculatoria adecuada da súa función sexual. Adicionalmente, refírese a que ao longo do tempo o tempo que o neuromodulador debe ter para conseguir unha eyaculación adecuada, ata ás veces esquece a convertela e alcanzar a eyaculación, aínda que cun volume máis baixo. O seguimento foi de 40 meses, preservando estes resultados.
Discusión
O NMS é unha forma de estimulación eléctrica das raíces nerviosas a nivel de nivel que se usa como a opción de tratamento en disfuncións de control neurológico Mecanismos3. Esta terapia usa impulsos eléctricos para activar ou inhibir as reflexións centrais (espiña e supraspinal) estimulando o servizo dos nervios sagrados entre S2-S4, normalmente S3, con todo, o seu mecanismo de acción non se entende por completo4.5. Foi usado por primeira vez en 1979 por Tanganho e Schmidt na Universidade de California, en San Francisco, e posteriormente usado en humanos4. En Europa, comezou o seu uso en 1994 e obtivo a aprobación por Food and Drug Administration en 1997 para a xestión da incontinencia urinaria urinaria refractaria ao tratamento farmacolóxico e en 1999 por síndrome de frecuencia / urxencia e retención urinaria non obstrutiva.
O procedemento para a colocación do neuromodulador lévase a cabo en 2 fases4 6. O primeiro é avaliar a resposta inicial do paciente; Baixo orientación fluorosocópica, introdúcese unha agulla e os bosques sacros están prohibidos (Fig. 2) e alcanzando o espazo pre-espazo (Fig. 3) 6, a guía e o conflito do electrodo é pasado e, finalmente, o electrodo é introducido cun cable permanente conectado a un dispositivo externo (Fig. 4). Esta etapa debe durar un mínimo de 14 días e un máximo dun mes4. Para os pacientes que mostran mellora de máis do 50%, realízase a segunda fase, que consiste na implantación do neuromodulador definitivo nun peto ou gluteus subcutáneo periabólico (Fig. 5) 4. A posición correcta dos electrodos verifícase realizando a estimulación da proba ao demostrar a contracción do esfínter anal (S3) e plantiflexion (S1, S2).
Busca bibliográfica.
Imaxes tomadas de: Michele Spinelli, Karl-Dietrich Sievert. Últimos desenvolvementos tecnolóxicos e quirúrgicos no uso da terapia interstember para a neuromodulación sacra: impacto no tratamento e seguridade. Uroloxía europea. 2008; 54: 1287-96.
agulla no espazo.
Primeira fase (Fonte: Medtronic Inc).
Segunda fase (Fonte: Medtronic Inc).
O NMS está actualmente utilizado en trastornos urinarios como unha incontinencia urinaria de urxencia refractaria, vexiga neurogénica hiperactiva ou hiporflexística (retención urinaria non obstrutiva), síndrome de urxencia-frecuencia, cistite intersticial e dor pélvica crónica (síndrome de vexiga dolorosa) 2.8 ; Trastornos fecais como a incontinencia fecal, o estreñimiento, a síndrome do intestino irritable refractaria á xestión farmacolóxica; lesións espiñales e enfermidades neurodegenerativas; Síndromes de dor crónica e disfunción sexual1. Moitas destas aplicacións mostraron resultados exitosos, con todo, a investigación é necesaria para o futuro que lles permite definirlles como indicacións1,2. Os únicos patólogos aprobados pola administración de alimentos e drogas son actualmente a incontinencia urinaria urinaria refractaria a tratamento farmacolóxico, síndrome de frecuencia / urxencia e retención urinaria non obstrutiva2. Para trastornos sexuais, hai datos preliminares que suxiren beneficios en disfunción eréctil9 e en mulleres, mellora no desexo sexual, lubricación vaxinal e facilidade en orgasms10,11; Non obstante, algúns destes descubrimentos foron atopados como descubrimentos incidentais ao facer NMS en pacientes con outra condición. Non hai datos publicados sobre esta terapia en trastornos de eyaculación.
Neste traballo, informamos o caso dun paciente cunha posterior anejaculación para o manexo da área pélvica durante a resección de neurogangliomas pélvicos que responderon con éxito a terapia NMS. Comprender o mecanismo de acción polo que funcionou e as estradas activadas, realizouse unha revisión bibliográfica da fisioloxía da eyaculación.
A fisioloxía da erección e a ejaculação está esquematizada na figura 6. O estímulo sexual comeza por 2 Formas: as accións sensoriais transmitidas polo nervio dorsal do pene que mediante interneuronne (nos polacos anterolaterales) a través de motoneuróns somáticos e autónomos alcanzan as estruturas supraspinales; Por outra banda, os estímulos eróticos, visuais, auditivos ou de souvenir chegan directamente ás estruturas supraspinais. O primeiro xeito ten un arco de reflexo medular estimulado polo sistema simpático e principalmente mediado por acetilcolina, óxido nítrico e péptido intestinal vasoactivo; Este sinal estimula os interneuróns galaninexicos spinthalámicos (rexed 3-4-7-10 follas) que mediaban por serotonina (receptores 1B, 2C) e que a través do plexo pélvico inhiben a eyaculación e estimula a erección. A través deste xeito, os signos que alcanzan o ámbito supraspinal percorren os cornamentais laterales que pasan por núcleos das ráficas e neuronas paraguantes; Ao chegar ao plexo pélvico, envían signos de inhibición da eyaculación mediada por serotonina. Na esfera supresespinal, as áreas principais implicadas son a cortiza primaria para a sagital, o tálamo, o hipocampo (non está claro se estimula ou inhibe a eyaculación) eo hipotálamo: o núcleo parventricular, a área dorsal, a zona basal (que é o máis relacionado co desexo sexual), a rexión do tubo e a área de preopty medial, que é a máis importante para o inicio do reflexo ejaculador. A área medial previa, cando se estimula ten un limiar no que inhibe o disparo serotoninérgico, e mediado por dopamina e noradrenalina envía principalmente o sinal proyaculador a través da protuberancia, a cadea simpática T11-L2, o plexo hipogástrico, os nervios do pudimento, así estimulaban a contracción do liso músculo de vesículas seminales, conductos e próstata deferentes. Este sinal remata en eusculación e inhibición da erección (Fig. 6) 12-16.
Fisioloxía da eyaculación.
Con base na fisioloxía da eyaculación e comprensión do NMS, realizamos a seguinte hipótese sobre a forma en que funcionou Neste paciente. O paciente presentou un resentimento de anulación despois da resección de neurogangliomas pélvicos, xa que a manipulación e disección durante o procedemento cirúrxico alterou a transmisión de sinais no plexo hipogástrico, con consecuente alteración na transmisión de sinais ejaculadores mediados pola dopamina e a noradrenalina.Ao colocar o neuromodulador en S3, as accións medulares foron estimuladas principalmente por reflexións excitatorias e inhibitorias, e, finalmente, activando a ruta orixinada na área medial previa, facilitando así a inhibición do disparador serotonérxico ea transmisión de sinais mediados por dopamina e noradrenalina que a través da cadea simpática e o plexo hipogástrico permitiu o envío de sinais proyaculatorios. Deste xeito, unha vez que se iniciou a terapia NMS, o paciente volveu á ejaculación do mesmo xeito antes do procedemento.
Conclusións
O MNS é un método utilizado para os trastornos da operación urinaria, intestinal e ocasionalmente sexual .. Non se sabe o seu mecanismo de acción exacto, sábese que mediante a estimulación das raíces sagradas (principalmente S3), as reflexións excitatorias e inhibitorias están reguladas a nivel medular e supra-slip.
hai Poucos datos bibliográficos suxeriron beneficios en trastornos sexuais con NMS, mellora na erección, lubricación vaxinal e orgasmos. Non hai datos na literatura sobre esta terapia nos trastornos da eyaculación.
Informamos sobre o caso dun paciente cunha anexulación secundaria á alteración na transmisión de sinais ejaculadores polos nervios plexus e plexores posteriores Manipulación cirúrxica da zona pélvica durante a resección de neurogangliomas. Foi tratado con NMS, logrando activación de estradas e regulación de reflexións, que se traduciu á recuperación da función ejaculadora.
O NMS podería ser unha alternativa na xestión da análise xa que se activa e regula algunha condución de sinal rutas; Non obstante, para establecer o seu uso na práctica clínica e definilo como unha indicación, é necesario realizar investigacións de alto impacto epidemiolóxico.
Nivel de evidencia
III.
Conflito de interese
O autor declara que non ten conflito de intereses.