Monitorización intraoperatoria neurofisiolóxica: Métodos de neurocirugía
Monitorización neurofisiolóxica intraoperatoria: Métodos en neurocirugía
j. Urriza, L. Imirizaldu, R.M. Pamon, O. Olaziregi, I. García de Gurtubay
Servizo de neurofisioloxía clínica. Hospital Virgin of the Road. Pamplona.
Xestión de correspondencia
Resumo
O monitorización intraoperatoria neurofisiolóxica (MIO) utiliza as diferentes técnicas neurofisiolóxicas na sala de operacións para monitorear a función nerviosa durante a cirurxía, evitando As posibles lesións neurolóxicas, coa que a morbilidad diminúe e mellora a xestión cirúrxica, permitindo cirurxías máis agresivas e mellorar as estratexias cirúrxicas. Existen dous tipos de técnicas en monitorización neurofisiolóxica, as de mapeamento, que identifican as estruturas de risco e as de monitorear, que proporcionan unha fonte continua de función, así como as súas complicacións, que aínda que sexan infrecuentes. As técnicas cirúrxicas que se poden empregar no seguimento están expostas, así como posibles orientacións sobre o seu uso segundo a área cirúrxica e as estruturas de risco. MIO constitúe un dos avances máis importantes que se produciron na neurocirugía moderna.
Palabras clave. Monitorización intraoperatoria neurofisiolóxica. Técnicas de seguimento.
Resumo
IONM usa diferentes técnicas neurofisiolóxicas durante o tempo de cirurxía, evitando así as posibles lesións ás estruturas neurolóxicas, facendo que a cirurxía sexa máis segura e mellor. Describimos dous tipos de IONM: técnicas de mapeamento e técnicas de seguimento, así como as súas vantaxes, desvantaxes e compresos. Observamos as técnicas máis ben neste campo, ademais de proporcionar orientación sobre os sitios que usan segundo as áreas cirúrxicas e as estruturas neurolóxicas baixo o risco. En conclusión, afirmamos que IONM é un dos avances máis importantes da neurocirugía moderna.
palabras clave. Monitorización neurofisiolóxica intraoperatoria. Técnicas de seguimento.
Introdución
A neurofisioloxía é unha ciencia relativamente nova. A súa aplicación dentro da sala de operacións é aínda máis recente, constituíndo unha subespecialidade que se coñece como monitorización intraoperatoria neurofisiolóxica (MIO). Esta é a parte do mesmo que se dedica a controlar a función das estruturas nerviosas durante as operacións cirúrxicas que tales estruturas poden poñerse en risco. Ademais de reducir a morbididade1,2, mellora a xestión cirúrxica, xa que permite cirurxías máis agresivas e, no caso de que o dano non se poida evitar, documentos cando isto ocorre, o que nos permite comprender os mecanismos e confirmar se a A estratexia quirúrgica é adecuada e axústala no futuro. A súa incorporación á sala de operacións significou un notable aumento da seguridade cirúrxica e constitúe unha das maiores contribucións ao avance da neurocirugía moderna, aínda que tamén se aplica noutras especialidades.
Os primeiros pasos da neurofisioloxía dentro A sala de operacións tivo lugar durante os anos coas investigacións realizadas por Penfield e Jasper en Canadá, realizando mapeamento cortical cerebral por estimulación eléctrica directa en pacientes espertos. Kelly Rexistrado en Cortex exposto no cuarto de funcionamento por primeira vez en 1965 os potenciais somatosensoriales ou de PES (descrito por Dawson en 1947). Os anos 70 asistiron ao gran impulso deste tipo de técnicas, especialmente na cirurxía da columna, que concluíu co primeiro simposio internacional sobre a medula espiñal, que tivo lugar en 1977 en Tokio.
En 1986, Menor ET COL Comunicado por primeira vez nun artigo crucial3 a posibilidade de sufrir déficit neurológicos post-operativos a pesar do rexistro en toda a cirurxía de PES normal. Esta comunicación impulsou definitivamente a investigación para desenvolver técnicas de vixilancia de paquetes de motor. O desenvolvemento fundamental neste campo foi realizado por Merton e Morton en 1980, co desenvolvemento da estimulación eléctrica transcranial e Baker en 1985, co desenvolvemento da estimulación magnética transcranial, aínda que estas técnicas atoparon unha aplicación clínica inmediata na sala de operacións por Non ser capaz de producir potencial en pacientes anestesiados.
En 1954, Paton e Amassian4 xa describiron a existencia da onda D e as ondas I das vigas corticospinais descendentes. Os grupos xaponeses desenvolveron marcadamente a técnica da onda D, que non só necesita un estímulo único. Aínda así, esta técnica non pode producir respostas de motores periféricos.Baseado en 664 obras de porteiro e limón, que propuxeron a suma temporal da onda D a través do estímulo para os trens como un método viable para a obtención de motores potenciais no laboratorio, un grupo alemán finalmente alcanzou en 1993 para producir respostas por estímulo córico primeiro e por estímulo transcronial, como o coñecemos agora, tres anos despois de que o pilar fundamental é o seguimento dos motores potenciais e sensibles, outros tamén foron utilizados durante moito tempo moitas técnicas neurofisiolóxicas, tales como electroencefalograma ou eeg (en endoterectomies7 ou aneurismas intracraniais8), visual ou PEV9 evocaban potenciais, cerebro-accidente cerebrovascular ou pedat10, e sobre todo, electromiograma (EMG) e técnicas de mapeamento, utilizados en rizotomies posteriores, en cirurxía tiroidea12, en cirurxía de Conus Medullaris e sacras roots13 ou en seguimento do nervio facial14.
Conceptos xerais
O final meu é a identificación durante a cirurxía de calquera alteración no sistema nervioso que permita unha intervención precoz destinada a evitar déficits neurolóxicos permanentes. Podemos considerar que hai dous tipos de técnicas en monitorización neurofisiolóxica: técnicas de mapeamento (mapas), que se usan no punto de identificación das estruturas de risco e implican a cirurxía de parada mentres se realizan e os de monitorear, que proporcionan unha fonte continua do Integridade funcional das estruturas nerviosas ao longo do tempo cirúrxico. Obviamente, esta última forma será desexable sempre que sexa posible, xa que garante a detección inmediata de danos quirúrgicos e aumenta as posibilidades da súa corrección.
As técnicas neurofisiolóxicas que usamos deberían proporcionar información adecuada en tempo real, así como tamén Como sinxelo no seu uso e suficientemente sensible e específico segundo a área en risco que para detectar danos a tempo. Sempre terás que tratar de ter polo menos unha modalidade (e mellor) que serve de control, sen esquecer que as lesións son posibles do campo quirúrgico (o seguimento dos membros superiores na cirurxía espinal, que están en principio Non en perigo, pode destacar unha posible plegopatía braquial posicional) 15.
Deste xeito, as miñas aumentan a seguridade cirúrxica, non só na área de neurocirugía, senón tamén noutras áreas cirúrxicas, como En traumatoloxía16-18, radioloxía intervencionista19,20, cirurxía vascular21,22, orl23,24, cirurxía maxilofacial25 ou uroloxía26.
A pesar do progreso da seguridade cirúrxica que representaban, estas técnicas non están exentas de complicacións, Aínda que non son numéricamente importantes27. A mordida do idioma pode ser producida ou, que é máis grave, do mesmo tubo de intubación orotracheal, danos no campo quirúrgico debido ao movemento inducido pola estimulación, as convulsións intra-quirúrgicas, queimaduras en lugares onde os electrodos ou as alteracións son cardiovasculares Non obstante, a complicación máis importante é falsa negativa e positiva: a primeira porque terían consecuencias terribles para o paciente, xa que o dano non foi detectado e continuou coa cirurxía, eo segundo, mesmo sen consecuencias físicas para o paciente, Porque están minando a confianza do cirurxián no neurofisiólogo, desestruturando o equipo.
Requisitos e condicións
A miña non é unha disciplina con grandes requisitos. Por unha banda, as necesidades técnicas e tecnolóxicas necesarias para a súa realización non son moi esixentes, aínda que o ideal é unha máquina con polo menos 16 canles de rexistro (preferible 32) e varios estimuladores integrados, polo menos un de alta potencia (220 ma) coa posibilidade de producir trens de estímulos para a estimulación eléctrica transcranial. Na situación ideal, tanto a máquina como un neurofisiólogo, coa axuda dunha enfermeira, deberían dedicarse a tempo completo a sala de operación, aínda que isto non é asumible por moitos servizos de neurofisioloxía clínica no noso país, polo menos polo momento. É importante que o persoal a cargo do meu teña un amplo coñecemento e experiencia no campo e coñecer as técnicas cirúrxicas que se van a usar, xa que os problemas co que se pode atopar son totalmente diferentes aos da consulta.
Para a aplicación en cirurxía é necesario posuír a máquina e a presenza dun neurofisiólogo na sala de operacións.
O réxime anestésico que se demostrou máis efectivo é a combinación de propofol (100 -150 mg / kg / min) e remifentanil (1mg / kg / h), con uso de relaxantes musculares de curto prazo só durante o intubació28,29.Ademais, hai que ter en conta que a administración de drogas en bolus, derivados haloxenados de gases (para o seu funcionamento ao nivel das sinapses centrais) e relaxantes musculares ademais do momento de intubação (debido á súa característica de inactivación periféricos sinapses). Hai moitas dúbidas sobre o uso de óxido nitroso30, aínda que parece haber datos que soporta a súa acción inactivando motores potenciais, así como halogenados31.
Tipos de estimulación e rexistro
estímulos que usa a neurofisioloxía na sala de operacións son tres tipos: eléctrico, son e luminoso. O máis utilizado, sen dúbida, é o estímulo eléctrico, que aproveita as características eléctricas do tecido nervioso. Dependendo da situación na que aplicamos o estímulo hai estimulación transcronial, estimulación cortical directa, estimulación do nervio transcutáneos, estimulación directa de perlas, estimulación cerebral profunda ou estimulación muscular directa.
Durante o método de Mine tamén pode rexistrarse , a través de diferentes agullas ou electrodos de superficie, dous tipos de fenómenos: fenómenos causados polos nosos estímulos (potencial evocado) ou fenómenos espontáneos (actividades electroencefalográficas e electromiograma anormal).
Descrición Compartir das técnicas
Afrontar o concepto que moitos cirurxiáns aínda teñen que monitorear na sala de operacións, redúcese á realización de PES, é necesario aclarar que as técnicas da miña son moi numerosas. Tanto é así que sería demasiado prolix para describir todos e cada un deles, polo que imos facer aquí unha pequena revisión dos máis utilizados e validados, o que consisten e cales son as súas aplicacións, tanto no nivel de Técnicas de monitorización como técnicas de mapeamento.
Técnicas de seguimento
PESSCRANIAL PESS (T-PESS) 32
– O que valoran: pistas longas sensibles, especialmente cordas posteriores.
– Indicacións: Cirurxía con risco de dano mecánico directo33 en vías sensibles a calquera dos seus niveis, así como procesos cirúrxicos vasculares que puxeron en risco a irrigación do Road34.
– Pros e contras: Son moi útiles no seguimento da isquemia. Non obstante, é posible que, debido á diferente irrigación da medula anterior e posterior, os déficits dos motores poden ocorrer sen alteración do PESS. Por outra banda, porque teñen unha amplitude moi pequena, é necesario que sexan engadidos mediante técnicas de media, polo que non é posible detectar danos no momento exacto no que ocorre. Son un valor moi escaso ou nulo na cirurxía raíz, xa que os nervios estimulados teñen fibras de diferentes raíces, polo que a lesión dun deles non impide que o resto produzan o mesmo potencial.
Potenciales evocados Motores TransRaniales (T-PEM)
– O que valoran: autovías longas (Corticospinal VIA) en calquera nivel central.
– Indicacións: cirurxía que pon en risco o motivo Cortex, o cordóns de motor na medula ou calquera parte da estrada entre ambos os lugares35,36.
– Pros e contras: moi sensibles na valoración da función do motor e, en conxunto coa onda D, esencial para poder Prever o pronóstico na cirurxía intramedular. Non obstante, son moi susceptibles a pequenos cambios na anestesia e, especialmente, os gases halogenados e os relaxantes musculares, polo que os cambios mínimos nel poden dar o monitorio. Doutra banda, un estímulo único non pode producirlles, polo que necesitamos un tren de estímulos, que produce un determinado movemento no paciente que pode molestar ao cirurxián. Moi importante: en principio estaría contraindicado na cirurxía supratentor por mor do perigo que a exceso de excita a autoestrada debaixo da lesión. Non valoran problemas na parte sensorial ascendente e son, como o PESS, o valor moi escaso ou nulo na avaliación da raíz.
PEM por estimulos directo cortical (C-PEM) 37
– o que valoran: o mesmo que o PEM T-PEM.
– Indicacións: cirurxías supercentriais onde as estradas de motor están en risco.
– Pros e contras: é a técnica de elección No monitorización do motor en cirurxía supratencial porque é a única que deixa a lesión entre estímulos e rexistro. É moi importante que o electrodo de estimulación non se mova, xa que isto fará que os limiares de estimulación varían sen unha base patolóxica, que induce un erro.
cortical (C-PESS)
– O que valoran: o mesmo que as PESAS.
– Indicacións: cirurxías supratoriais.
– Pros e contras: C-PASS son unha amplitude moito maior que a T-PESS. As mesmas consideracións sobre a grella que no C-PEM.
córtic-bulbares38 PEM
– O que valoran: autovías da cortiza ata os cranches dos pares craniais.
– Indicacións: cirurxías que puxeron en risco Corticobulbar Vía, cirurxías fundamentalmente troncos.
– Pros e contras: a colocación dos electrodos é moi laborioso, aumentando o tempo quirúrgico e técnicamente son moi difíciles de usar. Tamén son moi sensibles á anestesia. Pero ao seu favor, el di que son moi específicos para o camiño que estudan.
Wave D39
– Que avaliación: Corticospinal As cirurxías intramedulares que puxeron as columnas motoras en risco.
– Pros e contras: é a onda de viaxeiro da vía cortospinal e a forma máis fiable de controlar a autovía espinal. Non necesita un tren de estímulos para a súa produción, polo que non producimos movemento no paciente. Técnicamente non é difícil de obter, pero ás veces o artefacto de estímulo pode que non nos avise correctamente e debemos ter en conta que, aproximadamente, xa non é posible porque non hai axóns suficientes para rexistrar a onda do viaxeiro.
Reflexión do parpadeo (Blink Reflex, BR) 40
– Que avaliación: Blink Reflection Arc.
– Indicacións: cirurxía que pon en risco algunha das estruturas de o arco. Tamén se pode usar como adyuvante no seguimento da profundidade anestésica.
– Pros e contras: valorar os pares craniais V, VII e as súas conexións de tronco. Moi sensible a cambios anestésicos.
Reflexión cavernosa de bulbo (RBC) 41
– Que avaliación: acuíferencias e efidores do arco de reflexión, así como as súas conexións.
– Indicacións: cirurxías de cola de cabalo ou nervios periféricos implicados.
– Pros e contras: valorar as raíces que rexen os feitos fisiolóxicos tan crucial para a calidade de vida como a micción, a defecación de lubricación de erección (SII a SIV). Tanto o estímulo como a inscrición están fóra do campo quirúrgico, o que elimina moitos factores confortables. En contra, son moi sensibles á anestesia.
Tronco de cerebro potencial Auditivo armado (PSEP) 10
– O que valoran: auditivo a través de mesencefalo.
– Indicacións : As cirurxías que puxeron en risco as rutas auditivas, especialmente en cirurxías nerviosas auditivas (neurinomas) e actuais de tronco (localizados en protuberancia ou mesencéfalo), aínda que tamén se usan na cirurxía de descompresión microvascular do trigeminal pola súa proximidade ao nervio auditivo.
– Pros e contras: Non se pode usar ao usar a fresa no mastoide. Promediando a media.
electromiografía (EMG) 11,13,14,24
– Que avaliación: danos a raíces ou nervios específicos.
– Indicacións: As cirurxías que poñen raíces medulares ou nervios periféricos en risco, como a cirurxía lumbar ou as cirurxías faciais.
– Pros e contras: é unha técnica sinxela e única nalgúns. Detecta a presenza de descargas neurotôticas, pero a súa especificidade e sensibilidade son limitadas, xa que unha sección do nervio non produce necesariamente descargas de ningún tipo nos músculos obxecto de aprendizaxe.
Electroencefalography (EEG) 42
– Que avaliación: actividade cortical cerebral.
– Indicacións: cirurxía cirurxía para a clasificación de corticografía, que pode detectar despois das posibles convulsións post-descargales de convulsións. Do mesmo xeito, a corticografía úsase na valoración da exeresis na cirurxía de epilepsia. Tamén valora a profundidade anestesia e, en certos casos, isquemia.
– Pros e contras: a súa interpretación non é nada igual á consulta pola presenza de anestesia. As canles dispoñibles son moi limitadas en número. As técnicas informatizadas (CSA, DSA) permiten a avaliación da profundidade anestésica segundo o anestesista para obter outros potenciales.
Técnicas de mapeamento
mapeo cortiqual43
– Que avaliación: zonas elocuentas do córtex, motor ben ou linguaxe.
– Indicacións: cando precisa delimitar os bordos ou a topografía dunha área (principalmente na cirurxía neurooncolóxica e na cirurxía de epilepsia) p>
– Pros e contras: permite unha exeresis máis precisa. A súa desvantaxe máis importante é intrínseca á técnica, xa que calquera mapeamento necesita para deter a cirurxía para realizar, polo que nunca debe ser usado como unha única técnica.
Mapeo subcortical
– Que facer Valor: localización en profundidade das autovías e distancias descendentes.
– Indicacións: avaliación dos bordos exeresis en profundidade.
– Pros e contras: o mesmo que o cortical Mapeo.
Técnica de investimento de PESS FASE (FASE-REVERSAL43)
– Que valor: a localización do motor e os bancos sensibles no córtex.
– Indicacións: cirurxías supratoriais.
– Pros e contras: Necesidade de colocar o electrodo estimulante cortical (Grid) no córtex, que a miúdo implica deslizándoo cegamente baixo o Duramadre, Con que a colocación non é totalmente precisa, ademais diso, nalgunhas condicións patolóxicas, podemos lacerar a duramadre ou a cortiza. Non obstante, é o método ideal para a localización correcta do motor de limiar inferior, necesario para o seguimento curto continuo.
Mapeo do IV núcleos IV ventricle44
– Que valores: a localización destes núcleos.
– Indicacións: cirurxía que expoñen o chan do ventrículo IV.
– Pros e contras: esencial nesta situación porque unha lesión pode mover os núcleos do seu natural situación, que afectará a estratexia da exeresis. Do mesmo xeito que as outras mapeamentos non é un seguimento, polo que non impide o dano se se usa en solitario.
mapeando de columnas dorsal45
– Que avaliación: localización da ranura traseira de a medula espiñal.
– Indicacións: a cirurxía que necesita medulmomia onde as referencias anatómicas da liña media son borradas.
– Pros e contras: Electricamente localizar a ranura traseira dun xeito fiable Non obstante, o electrodo é moi específico e difícil de conseguir e o procedemento é moi delicado xa que hai que facer que non se move desde a súa posición na medula.
mapeamento raíz e parafusos pediculares
– Vexa a parte correspondente á miña en cirurxía do raspe neste mesmo número.
mapeo nervio periférico46
– Que valores: a continuidade do nervio; Tamén se usa na identificación de estruturas.
– Indicacións: na cirurxía nerviosa periférica (tumores, reparación, lanzamento …).
– Pros e contras: como mapeamento de raíces ( ver a miña en cirurxía do rastrillo).
Metodoloxías aplicadas a procedementos específicos
Algunhas técnicas que poden variar dependendo das estruturas que estean en risco sexan expostas.
Cirurxía cirurxía
– T-PEM e C-PEM, T-PESS e C-PASS, mapeamento a motor (cortical e subcortical) ou linguaxe, eeg, electrocorticografía e reflexión piscando. En Studio The PEV.
Cirurxía do tronco
– T-PEM, PEM CorticoBulBar, T-PESS, EEG, PETC, reflexión do parpadeo e mapeo dos nervios e os núcleos do piso do ventrículo IV.
Cirurxía da medula espiñal
– T-PEM, D onda, T-PESS, mapeamento das columnas dorsales, EEG.
Columna Cirurxía
– T-PEM, T-PESS, mapeamento de raíz e truñeiros de pediculares e EEG.
Cirurxía de proceso vascular
– Non son específicos para a neurocurgia; Tamén se desenvolven no ambiente de radioloxía intervencionista ou cirurxía vascular. Dependendo da localización (cerebro, aneurismas aórticos, malformacións vasculares cerebrais, espiña, etc.) usaremos T-PEM e C-PEM, T-PESSASSS e C-PESS, EEG e electrocorticografía. Especialmente, os PEMS e PESS pódense usar asociados con probas de provocación con diferentes anestesistas, especialmente en procedementos de embolización de embolización de radioloxía intervencionais16.
Cirurxía raíz e nervio periférico
– T-PEM, T -Pess, mapeo (raíces, plexo, nervio periférico ou parafusos pediculares)
Consideracións finais
Como conclusión final podemos dicir que, xunto ao inicio do microscopio de electrón Neuronavegadores, a mina constitúe un dos avances máis importantes que se produciron na neurocesurgencia a finais do século XX. O seu desenvolvemento permitiu unha cirurxía moito máis agresiva e moito máis segura, centrándose en maio sobre a mellora da mortalidade mórbida neuroescricical, polo que se espera que nos próximos anos asistamos no medio do medio para despegar esta disciplina que redunds en mellores técnicas cirúrxicas e en Unha mellora significativa da calidade do coidado do paciente.
Bibliografía
1. Sala F, Palandri G, Basso e, Lanteri P, Deletis V, Faccioli F, Bricolo A. Monitorización de motor motor evocado mellora o resultado despois da cirurxía para os tumores da medula espiñal intramedular: un estudo histórico de control. Neurosurgery 2006; 58: 1129-1143.
2. Neuloh G, Simon M, Schramm J. Prevención do accidente vascular cerebral durante a cirurxía para gliomas profundos. Neurophysiol Clin 2007; 37: 383-389.
3. Menor RP, RAUDZENS P, Lüders H, Nuwer MR, Goldie WD, Morris HH 3RD ET AL. Poden ocorrer déficits neurolóxicos postoperatorios de aforro sen cambios intraperativos inchaperativos evocados potenciais. Ann Neurol 1986; 19: 22-25.
4. Patton HD, Amassian VE. Análise dunha unidade única e múltiple da fase cortical da activación do tracto piramidal. J Neurophysiol 1954; 17: 345-363.
5. TANIGUCHI M, CEDZICH C, Schramm J. Modificación da estimulación cortical para potenciais evocados baixo anestesia xeral: descrición técnica.Neurocurgery 1993; 32: 219-226.
6. Pechstein U, Cedzich C, Nadstawek J, Schramm J. A estimulación eléctrica repetitiva de alta frecuencia de alta frecuencia para a gravación de motores miogénicos evocados co paciente baixo anestesia xeral. Neurosurgery 1996; 39: 335-343; Discusión 343-344.
7. Pérez-Borja C, Meyer JS. Seguimento electroencefalográfico durante a cirurxía reconstrutiva dos buques de pescozo. Electroencephalo Clin Neurophysiol 1965; 18: 162-169.
8. Jones Th, Chiappa KH, Young RR, Ojemann RG, Crowell RM. Seguimento EEG para a hipotensión inducida por cirurxía de aneurismas intracraniais. Troke 1979; 10: 292-294.
9. FeinSod M, Selhorst JB, Hoyt WF, WILSON CB. Seguimento da función nerviosa óptica durante a craniotomía. J neurosurg 1976; 44: 29-31.
10. Moller ar. Seguimento da función auditiva durante as operacións para eliminar tumores acústicos. AM J OTOL 1996; 17: 452-460.
11. Privat JM, Benezech J, Frerebeau P, GROS C. Rizotomía posterior sectorial, unha nova técnica de tratamento cirúrxico para a espasticidade. ACTA Neurochir (Wien) 1976; 35: 181-195.
12. Hermann M, HelleBart C, Freissmuth M. Neuromonitoring na cirurxía tiroide: avaliación prospectiva das respostas electrofisiolóxicas intraoperativas para a previsión de lesións nerviosas larinistas recorrentes. Ann Surg 2004; 240: 9-17.
13. James el, Mulcahy JJ, Walsh JW, Kaplan GW. Uso da electromiografía do esfínter anal durante as operacións sobre a conus medullaris e as raíces nerviosas sacras. Neurosurgery 1979; 4: 521-523.
14. Delgado TE, Buchheit WA, Rosenholtz HR, Chrissian S. Monitorización intraoperatoria do músculo facial evocado Respostas obtidas por estimulación intracraneal do nervio facial: unha técnica máis precisa para a disección do nervio facial. Neurosurgery 1979; 4: 418-421.
15. Schwartz DM, Drummond DS, Hahn M, Ecker ML, Dormans JP. Prevención da plexopatía braquial posicional durante a corrección cirúrxica da escoliose. J Spinal Disord 2000; 13: 178-182.
16. Herdmann J, Deletis V, Edmonds H, Morota N. Purzón espinal e seguimento de raíces nerviosas en cirurxía espiña e procedementos relacionados. SPINE (PHILA PA 1976) 1996; 21: 879-885.
17. Sutter M, Deletis V, Dvorak J, Eggspuehler A, Grob D, MacDonald D et al. Opinións e recomendacións actuais sobre monitorización multimodal intraoperatoria durante as cirurxías de espiña. EUR SPINE J 2007; 16 (suppl. 2): 232s-237s.
18. MacDonald DB, Al Zayed Z, Khoudeir I, Stigsby B. Scoliosis Scoliosis Cirurxía con Múltiples Pulso Múltiples combinados TRANSCRANIAL MOTOR ELECTRICO E Cortical Somatosensorial evocado Potenciales das extremidades inferiores e superiores. SPINE 2003; 28: 194-203.
19. Niimi Y, Sala F, Deletis V, Setton A, De Camargo AB, Berenstein A. Monitorización neurofisiolóxica e probas provocativas farmacolóxicas para a embolización das malformacións arteriovenosas da medula espiñal. AM J Neuroradiol 2004; 25: 1131-1138.
20. Sala F, Beltramello A, papel Gerosa M. neuroprotector de monitorización neurofisiológicos durante procedementos endovasculares no cerebro e medula espiñal. Neurophysiol Clin 2007; 37: 415-421.
21. Salvian AJ, Taylor DC, Hsiang YN, Hildebrand HD, Lithenland HK, Humer Mf et al. A shunting selectiva con monitorización EEG é máis segura que a rutina de rehabilitación para a carotid en Endoterectomia. Cardiovasc Surg 1997; 5: 481-485.
22. Dong CC, MacDonald DB, Janusz MT. Monitorización da medula espiñal intraoperatoria durante a cirurxía aneurisma torácica descendente e toracoabdominal. Ann Thorac Surg 2002; 74: S1873-1876; Discusión S1892-1898.
23. Nakao Y, Piccirillo E, Falcioni M, Taibah A, Kobayashi T, Sanna M. Avaliación electromiográfica do dano do nervio facial na cirurxía de neuroma acústica. OTOL Neurotol 2001; 22: 554-557.
24. Harper CM, Daube Jr. Electomiografía do nervio facial e outro monitor de nervios craniais. J Clin Neurophysiol 1998; 15: 206-216.
25. Jääskeläinen sk. Unha nova técnica para a gravación de velocidade de condución sensorial do nervio alveolar inferior. Número de músculo 1999; 22: 455-459.
26. Rodi Z, Vodusek DB. Monitorización intraoperatoria do reflexo bulbocavernosus: o método e os seus problemas. Clin Neurophysiol 2001; 112: 879-883.
27. MacDonald DB. Seguridade do motor de estimulación eléctrica transcronial intraoperatoria evocado monitorización potencial. J Clin Neurophysiol 2002; 19: 416-429.
28. SCHEUFLER KM, ZENTNER J. Total anestesia intravenosa para o seguimento intraoperativo dos camiños do motor: unha vista integral que combina datos clínicos e experimentais. J neuroursurg 2002; 96: 571-579.
29. Sloan TB, Heyer EJ. Anestesia para a monitorización neurofisiolóxica intraoperatoria da medula espiñal. J Clin Neurophysiol 2002; 19: 430-443.
30. Van Dongen EP, Ter Beek HT, Schepens Ma, Morshuis WJ, Langememeijer HJ, Kalkman CJ ET AL. Eh. A influencia de óxido nitroso para anestesia de propofol suplemento fentanil / baixa dose en potenciais evocados motores miogicas transcraniana durante a cirurxía da aorta torácica. J cardiothorac vasc anesth 1999; 13: 30-34
31.Kalkman CJ, Drummond JC, Ribertink AA. As baixas concentracións do motor isoflurano aboliron as respostas á estimulación eléctrica transcronial durante a anestesia de óxido de óxido / opiáceos nitros en humanos. Anesth Analg 1991; 73: 410-415.
32. Toleikis Jr. Sociedade americana de monitorización neurofisiolóxica. Monitorización intraoperatoria usando somatosensorias evocadas potenciais. Unha declaración de posición da Sociedade Americana de Monitorización neurofisiolóxica. J Clin Monit Comput 2005; 19: 241-258.
33. Taunt CJ, Sidhu KS, Andrew SA. Somatosensory evocou o seguimento potencial durante a descalencia e fusión cervical anterior. SPINE 2005; 30: 1970-1972.
34. Pollock JC, Jamieson MP, McWilliam R. Somatosensory evocado potenciais na detección de medula espiñal isquemia na reparación de coarcación aórtica. Ann Thorac Surg 1986; 41: 251-254.
35. De Haan P, Kalkman CJ, De Mol Ba, Ubags LH, Veldman DJ, Jacobs MJ. Eficacia dos potenciais miogénicos evocados a motor transcronial para detectar a isquemia da medula espiñal durante as operacións para os aneurismes thoracoabdominales. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 113: 87-100; Discusión 100-101.
36. Szelényi A, Bueno de Camargo A, Flamm E, Deletis V. Criterios neurofisiolóxicos para a predición intraoperatoria de hemiplexia de motor puro durante a cirurxía de aneurisma. Informe de caso. J neuroursurg 2003; 99: 575-578.
37. Szelenyi A, Kothbauer K, De Camargo AB, Langer D, Flamm ES, Deletis V. Motor evocado monitorización potencial durante a cirurxía de aneurisma cerebral: aspectos técnicos e comparación de estimulación cortical transcronial e directa. Neurosurgery 2005; 57 (suppl. 4): 331-338.
38. Deletis V, Fernández-Conejero I, Ulkatan S, Costantino P. Metodoloxía Para o motor intraperativamente do motor evocado potenciais nos músculos vocales por estimulación eléctrica do tracto corticobulbar. Clin Neurophysiol 2009; 120: 336-341.
39. Deletis V, SALA F. Monitorización neurofisiolóxica intraoperatoria durante a cirurxía de espiña: unha actualización. Opin actual Ortopedia 2004; 15: 154-158.
40. Deletis V, Urriza J, Ulkatan S, Fernández-Conejero I, Lesser J, Misita D. A viabilidade de gravar reflexos parpadeos baixo anestesia xeral. NEVE MUSCLE 2009; 39: 642-646.
41. Rodi Z, Vodusek DB. Monitorización intraoperatoria do reflexo bulbocavernosus: o método e os seus problemas. Clin Neurophysiol 2001; 112: 879-883.
42. Florence G, Guerit JM, Gueguen B. Electroencefalography (EEG) e Somatosensory evocaban potenciais (SEP) para evitar a isquemia cerebral no quirófano. Neurophysiol Clin 2004; 34: 17-32.
43. Krombach GA, Spetzger U, Rohde V, Gilsbach JM. Localización intraoperatoria das rexións funcionais no sensorimotor Cortex por neuronavegación e cartografía cortical. Surgiry Comput Aided 1998; 3: 64-73.
44. Morota N, Deletis V, Lee M, Epstein FJ. Relación anatómica funcional entre tumores troncos cerebrais e núcleos de motor cranial. Neurosurgery 1996; 39: 787-93; Discusión 793-794.
45. Deletis V, SALA F. Monitorización neurofisiolóxica intraoperatoria da medula espiñal durante a medula espiñal e a cirurxía de espiña: unha revisión centrada nas vías cortóspenes. Clin Neurophysiol 2008; 119: 248-264.
46. Crum BA, Strommen JA. Estimulación do nervio periférico e seguimento durante os procedementos operativos. Número do músculo 2007; 35: 159-170.