Universidade de Ciencias Médicas da Habana
Facultade de Ciencias Médicas “Finlay-Albare”
Medicina interna na atmosfera hospitalaria
A medicina interna no ambiente hospitalario
Miguel A. White Aspiazui, Lázaro Díaz Hernándezii, Sandra Cruzes Mirandaiii, Ariadna Méndez Rosabaliv, Jorge L. Gelado Rodríguezv, Dr. Happy Báez SarriVi
I segundo especialista en medicina interna. Doutor en Ciencias Médicas. Profesor asociado. Facultade de Ciencias Médicas “Finlay-Albarrán”. E.mail: [email protected]
II profesor. Escola Nacional de Saúde Pública. E.mail: [email protected]
III instrutor. Hospital da Universidade Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. E.mail: [email protected]
IV profesor auxiliar. Hospital Militar Central Universitario “Dr. Carlos J. Finlay”. E.Mail: [email protected]
instrutor V. Hospitalidade Universidade Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”.
VI Instrutor. Hospital Militar Central Universitario “Dr. Carlos J. Finlay”. E.mail: [email protected]
Resumo
Introdución: os cambios do contexto de traballo nos hospitais para os internistas requiren perfeccionar o funcionamento dos seus servizos.
Obxectivos: identificar problemas que afectan a medicina interna de especialidade e os cambios organizativos necesarios para a súa solución, nun hospital clínico-cirúrxico.
Material e métodos: realizouse a investigación cualitativa, baseada na actividade dun grupo nominal que abandonou as súas propias tarefas da dirección estratéxica.
Resultados: a misión, a visión e as liñas estratéxicas de traballo do servizo de medicina interna foron definidas, o contexto foi caracterizado e definido como problemas por orde de prioridade: deterioración do método clínico; práctica da medicina biolóxica; Insuficiente dispoñibilidade de camas; Limitacións sobre recursos humanos, materiais e financeiros para a máxima calidade de atención e sobrecarga de servizos clínicos. Definíronse fortalezas, débiles, ameazas e oportunidades. Destas propostas de accións ofensivas, adaptativas, defensivas e de supervivencia deriváronse para lograr un cambio positivo no traballo desta especialidade.
Conclusións: A xestión da capital humana en medicina interna implica unha estrutura colaborativa máis eficiente para o hospital, que destaca o mellor uso dos internistas como un médico xeral e integrador, o que contribuiría a reducir as fronteiras físicas das salas e centrarse O traballo nos enfermos.
Palabras clave: medicina interna, orientación estratéxica, xeneralista e integrador, estrutura colaborativa.
Resumo
Introdución: o contexto de traballo cambia os cambios dos internistas para facer perfecto O funcionamento dos seus servizos.
Obxectivos: identificar problemas que afectan a medicina interna e os cambios organizativos necesarios para resolvelos, nun hospital clínico-cirúrxico.
Material e métodos: foi unha investigación cualitativa baseada na actividade dun grupo nominal que deu a vento a tarefas propias da dirección estratéxica.
Resultados: a misión, a visión e as liñas estratéxicas de traballo estratéxicas de Medicina de Medicina foron definidas; O contexto foi asignado prioritario aos seus problemas: deterioración do método clínico; A práctica dunha medicina biolóxica; Insuficiente dispoñibilidade de camas; Limitacións en recursos humanos, materiais e financeiros para a máxima calidade de atención; Sobrecarga dos servizos clínicos. Foi definido fortalezas, débiles, ameazas e oportunidades. A ofensiva, os axustes, defensivos e accións de supervivencia para lograr un cambio positivo foron derivados.
Concluvisions: A xestión da capital humana en medicina interna implica unha estrutura colaborativa máis eficiencia para o hospital, que mellor utilizando dos internistas como o doutor xeral e integrador que contribuiría a diminuír as fronteiras físicas
Centrar o traballo nas persoas enfermas
kew palabras: medicina interna, xestión estratéxica, xeneralista e médico integrador, estrutura colaborativa.
Introdución
Chegou a medicina interna evolucionando entre dous polos da segunda metade do século XX. Por unha banda, a revolución científica-técnica provocou o desenvolvemento de subespecialidades clínicas que foron matizadas por unha visión máis “clínica tecnolóxica”. Por outra banda, a medicina paralela, a medicina familiar foi imposta ao nivel de atención primaria, afortunadamente cunha visión máis “clínica-epidemiolóxica” do proceso de enfermidade de saúde.No noso país, baixo estas influencias, a medicina interna tamén foi afectada, tamén, ao longo do medio socioeconómico, que condiciona a necesidade de viaxar a un estado máis funcional da especialidade e os seus servizos no ámbito hospitalario; En caso contrario, os problemas que se enfrontan actualmente.
Nos nosos hospitais, un proceso de mellora 1 que tamén marcou o papel do internista. Os cambios no contexto sociopolítico, económico, cultural e demográfico do país requiren refinamento do funcionamento dos hospitais para que estea traballando de forma eficiente e a satisfacción do usuario externo e interno, entre os que se atopan os médicos internos. A publicación de experiencias locais pode ser valorada por outras institucións, adaptadas ao seu contexto e perfeccionadas.
Obxectivo
Nesta investigación, os problemas que afectan a especialidade interna da medicina e os cambios proponse no seu perfil de traballo nun hospital clínico-cirurxía xeral.
Material e métodos
realizouse unha investigación cualitativa baseada en tecnoloxías directivas da dirección estratéxica. Para iso, un grupo nominal foi constituído polos autores coas seguintes tarefas en secuencia:
· Definición da misión dun servizo de medicina interna.
· Definición da visión dun servizo de medicina interna.
· Definición das liñas estratéxicas de desenvolvemento do servizo de medicina interna nun hospital clínico-cirúrxico.
· Identificación de problemas que enfrontan os internistas para cumprir as funcións de traballo.
· Priorización dos problemas a través da comparación de pares a base de criterios: gravidade, extensión, viabilidade de solución, habilidades motoras.
· Identificación das forzas de cambio a través da matriz DAFO (debilidades, ameazas, puntos fortes, oportunidades).
· Identificación das accións estratéxicas a seguir para a solución dos problemas.
á actividade do grupo nominal con reunións semanais, asociáronse a revisión da literatura de referencia e documentos de documentos en cuxa creación participou o autor principal, así como o intercambio con colegas doutras institucións hospitalarias.
Resultados e discusión
Hai unha interacción dialéctica entre a estratexia para desenvolver asistencia médica, a estrutura sobre a que se basea a organización e cultura que subxace a cada traballador do hospital. Polo tanto, a estratexia que se propón só será viable se se promocionan os cambios necesarios na estrutura organizativa e a cultura do servizo e do hospital.
Cambio da cultura é o que require máis tempo, porque trata de romper esquemas de pensamento, moi arraigados e mantidos polo medo de que con tránsito a un novo estado, permanece en posición de desvantaxe. O ambiente socioeconómico do país inflúe na visión da vida e ao traballo de calquera traballador.
Algunhas crenzas non sempre son consistentes co que é o paciente e despois o trío de asistencia médica-médica-enfermería, o centro ao redor do que se coloca e está dispoñible o resto da estrutura do servizo.
A misión e as propostas de liñas de traballo estratéxicas derivan das súas contrapartes hospitalarias coa particularidade do servizo de medicina interna. Ademais, as esenciais da especialidade, a atención integral ao adulto.2.3 obedecen as características de cada institución, aínda que manifestan elementos comúns que son os destaques neste artigo.
Misión
O servizo de medicina interna está dedicado a ofrecer servizos de asistencia sanitaria, profesores e investigación de alto nivel científico, caracterizado por comprensión, eficiente e centrada na atención médica dos pacientes; un ambiente educativo que permite o rescate do método clínico; Un desenvolvemento científico que permite que máis do 50% dos seus médicos alcancen graos de mestre ou médico de ciencias médicas. Todo isto permitirá acadar a satisfacción dos pacientes, a súa familia, o resto das especialidades, os alumnos e os médicos da nosa especialidade.
Visión
Como unha visión nos próximos 5 anos, suponse:
O servizo de medicina interna logrou actuar como unha especialidade transdisciplinaria e integrada a traballar en equipo ao redor do paciente. O seu persoal mantén unha alta autoestima. Conseguiu unha eficiencia no uso de recursos e un alto grao de satisfacción de pacientes, familiares e compañeiros de traballo.
A política de xestión da calidade consistente con este esforzo baséase no principio de que os alumnos, os investigadores, os traballadores centrais, os pacientes e os familiares que reciben o persoal do servizo están satisfeitos e, o tempo, obtense os meritudes desexados Os criterios de expertos nas áreas de atención, profesor, rendemento administrativo e investigativo.
Liñas de traballo estratéxicas
da experiencia acumulada polos autores e intercambio con colegas doutras institucións e en consulta co resto do persoal central, definiuse a transformación estratéxica do servizo estratéxico:
1. Garantir asistencia médica coordinada e eficiente no servizo de emerxencia.
2. Proporcionar axuda médica de calidade, en calquera espazo sanitario relacionado co hospital cando sexa necesario.
3. Lograr unha xestión eficiente e eficaz de recursos humanos, materiais e financeiros alocados.
4. Alcance a condición de colectivo moral.
5. Crear un ambiente educativo favorable en educación de posgrao, posgrao e continua.
6. Proporcionar asesoramento médico especializado aos outros servizos que o soliciten.
7. Desenvolver o sistema de control de calidade.
8. Para perfeccionar o traballo de investigación poñéndoo ao servizo de ensino e asistencia en coherencia coas liñas de investigación do hospital e da facultade.
9. Implementar o proceso de dirección, ligando a dirección por proxectos, por obxectivos, estratéxicos e por valores segundo a situación concreta.
10. Contribuír a rescatar a aplicación “apropiada” do método clínico por todas as especialidades hospitalarias, incluído o perfil epidemiolóxico e cirúrxico.
Análise do contexto e identificación de problemas para cumprir a misión
A creación dunha estratexia de conformidade coa misión, a consecución da visión e as liñas estratéxicas de traballo indicadas requiren comezar por Unha análise do contexto máis recente no que se realizan os internistas do hospital. Aspecto que se presenta moi resumido e verase que ten elementos comúns con outros hospitais.
Os problemas descritos a continuación xurdiron na discusión, pero teñen a súa base real na experiencia diaria dos internistas, a súa interacción con outros colegas, os resultados do desempeño dos círculos de calidade e os comités consultivos.
Un fenómeno que non escapa da especialidade é o deterioro do método clínico. 4 Este fenómeno universal foi atribuído como causas, o mal uso do desenvolvemento científico-técnico, a influencia do mercado e optimismo tecnolóxico que contribúe do proceso de ensino e dos medios de comunicación. A estes factores que exceden os marcos da institución engádense a modificación do papel da medicina interna nos hospitais.
Moi asociado ao deterioro do método clínico é a práctica dunha medicina biolóxica onde se poden modificar os factores como a formación de pre-procesamento, así como as disposicións organizativas, os estranxeiros. Isto non exclúe outros factores máis lonxe do noso campo de acción. O contacto efémero coas propias especialidades e os coidados do paciente pódense complementar coas propostas de formas de coidados máis lonxitudinais proporcionados polos internistas se están integrados en equipos de atención médica de especialidades cirúrxicas e pacientes no servizo de emerxencia. É o internista que un médico que debe estar formado nesta perspectiva e logo na práctica de crear condicións obxectivas de tal xeito que sexa posible que actúe baixo o enfoque biosososcialista.
No camiño cara á eficiencia, inclúense todas as especialidades, xa que o coidado do paciente normalmente o require e isto implica que os cambios inflúen en outros. Valga como exemplo, a diminución da estadía en especialidades cirúrxicas a través da cirurxía ambulatoria. Estes logros hospitalarios expresan a eficiencia no uso de recursos centrais e permiten que o paciente volva máis rápido ao seu contorno. Ademais, é consistente cos cambios no currículo de pregrado no medicamento máis limitado aos coñecementos e habilidades esenciais necesarios para un médico xeral básico. Este avance no control da estancia e a práctica do servizo de cirurxía afectou o traballo do internista, xa que adoitan estudar pacientes que baixo a súa vixilancia serían máis seguros.
No caso particular do servizo de medicina interna, outras opcións que contribuirían a reducir a estadía e os custos.5 Por outra banda, os pacientes que deben resolver o seu problema de diagnóstico ou tratamento no coidado primario chegar ao hospital e tamén entrar en consulta ambulatoria en consulta externa. Os motivos expresan a contradición entre a necesidade e disposición dos recursos nos diferentes escenarios de asistencia. Un fenómeno asociado a estas deficiencias é a síndrome dos pacientes recomendados que tamén sobrecargan o traballo do internista e poden provocar complicacións.6
Consultas especializadas, creáronse grupos interdisciplinarios, repararon a sala de atención progresiva a Pacientes con enfermidades cardíacas isquémicas. Tamén os racks servidos directamente por especialidades como a neurología, a nefroloxía e no futuro da gastroenteroloxía e da unidade ICTUS. Aínda que os pacientes con certas enfermidades entran nestas salas, a comorbilidade é frecuente e, polo tanto, require a visión integral do internista. Os equipos médicos requiren transdisciplinaridade e é aí onde os internistas sexan esenciais. En caso contrario, é atomizado ao paciente.
Outra especialidade que marca o contexto de traballo do internista é a medicina intensiva. Nos servizos de emerxencia, estes especialistas esperan que asumen a maior autoridade e responsabilidade en pacientes con problemas de saúde que esixen unha acción urxente e intensiva e mesmo con estancias nese servizo, as ocasións nas que o clínico fai que algúns procesos sexan cada vez máis estraños Estes están no plan especializado. 7
A relación do internista con especialidades cirúrxicas está afectada polo foco deste último respecto ao seu papel no coidado do paciente. O argumento provén dos requisitos das novas disposicións de eficiencia no uso de recursos. Desde ese punto de vista, mentres que o paciente non ten unha urxencia quirúrgica ou un diagnóstico definido non debe pasar a mans destes médicos e, polo tanto, o internista debe diagnosticalo e cando se define, consulte. Esta situación, ademais do deterioro traerá o campo de diagnóstico para médicos que así pensan e traballen, sobrecargan ao internado polo seu efecto sobre a dispoñibilidade de camas en servizos clínicos. Así que algúns cirurxiáns quedan para o tratamento cirúrxico e un seguimento postoperatorio limitado, no que a interconsulta é frecuente.
atención especial recibiu a interconsultación ao internista de diferentes salas. En particular, os de ortopedia que segundo os criterios dos autores coinciden con outros informes. 8.9
Un paso adiante alcanzado é a distribución de interconsultacións a salas doutras especialidades por parte dos grupos de traballo internos básicos da medicina, para que se evite o cambio do interconsultante e se consiga a especialización. Leva a un maior dominio da Área de rendemento, menos erros, menos custos 10, 11 e mellorar a comunicación cando se constitúe unha forma de coidado interdisciplinar. 12
Como noutros países, aínda que a sala de hospitalización é o centro da actividade hospitalaria de internet non é a actividade que require máis persoal e non pode ser a base do cálculo das necesidades de modelo destes servizos. 13 A Garda Médica é unha actividade con riscos para o médico e máis para o paciente, se o médico está canso ou abrumado.
son numerosas funcións que cumpren o interno interno e fóra do servizo e da institución.
O tipo de paciente que entra nas salas de medicina interna é xeralmente adulto adulto 14.15 o estado funcional deficiente ea comorbemia destes pacientes son características do tipo de paciente que atende ao internado nos seus símbolos e que prevén un aumento Mortalidade, re-entrada, 16 dos custos 17 e risco de outono, 18 co agravante que non sempre ten compañeiros, nin é con todo o persoal e condicións ambientais para afrontalo. Están en pacientes fráxiles definitivos para a súa condición 19 e para as posibilidades que as súas necesidades están plenamente satisfeitas.
Como perea A percepción das propiedades do ambiente de traballo inflúe no comportamento colectivo e individual. 20
Resumindo os enfoques anteriores, cinco problemas que enfrontan a especialidade foron listados e priorizados. Esta é unha selección dunha lista principal, con todo, a posibilidade de abordalo do servizo e do hospital, así como o seu valor máis xeral condicionado á selección xunto á comparación por pares na táboa.
Esta prioridade estaba baseada nas seguintes clasificacións:
O deterioro do método clínico foi o Problema de máis prioridade, porque inflúe na práctica da medicina biolóxica, aínda que este destaca por un paradigma de acción que esixe cambios máis profundos e menos a man como un médico de asistencia sanitaria para ser superado. Doutra banda, as deficiencias materiais que afectan o proceso de diagnóstico e tratamento están aliviadas cunha práctica clínica máis eficiente nos diferentes escenarios onde a Lei Internante.
A práctica dunha medicina biolóxica require un cambio de paradigma desde a educación médica e, en menor medida, das condicións de traballo obxectivas que o médico debe enfrontarse. Non obstante, a aplicación do enfoque de risco, a atención ás enfermidades, a participación eo sufrimento son compoñentes aproximables que dependen máis de actitudes que dos recursos materiais.
A dispoñibilidade insuficiente das camas constitúe unha limitación empeorada pola falta de recursos humanos, materiais e financeiros e sobrecarga de pacientes que requiren ingresos.
A sobrecarga de servizos resulta de moitos factores internos e externos á institución, con todo, con cambios organizativos, a sobrecarga pode ser amortiguada.
A solución destes problemas require a análise das forzas de cambio existentes, a saber; Fortalezas, ameazas, debilidades e oportunidades.
Fortalezas
F1: a motivación do persoal do servizo para mellorar as condicións de traballo dos internistas.
F2: a tradición docente do hospital na especialidade.
F3: A incorporación de máis do 50% dos especialistas á superación académica.
F4: A presenza de profesores académicos de alto nivel.
Webnesses
D1: o modelo insuficiente de médicos internos para afrontar todas as funcións deste servizo nun hospital que serve a unha gran poboación.
D2: a resistencia ao cambio expresado na concepción de que os grupos de traballo básicos son intocables a necesidades de coidados moi dinámicos.
D3: número insuficiente de camas de hospitalización no servizo de medicina interna.
Oportunidades
O1: a convicción da dirección da institución que o lugar de medicina interna debe ser recuperado como unha especialidade integradora para o bo funcionamento do hospital.
ameazas
A1: barreiras burocráticas que limitan a implementación de cambios organizativos.
A2: a vista estreita dalgunhas especialidades sobre o seu papel no proceso de diagnóstico dos pacientes.
A3: a presenza de pacientes con máis complexidades de diagnóstico e terapéutica asociadas aos seus anciáns, a súa deterioración funcional ea súa comorbidez.
Accións estratéxicas que se desenvolverán polo colectivo en cuestión resultado da ligazón destas catro forzas e pódese definir do seguinte xeito:
Accións ofensivas (AO) que resultan de usar as oportunidades para poñer os puntos fortes.
Ao1: Utiliza as figuras do nivel académico máis alto do servizo e da xestión do hospital no proceso de cambio. (Oportunidade 1 – puntos fortes 1; 4).
Accións adaptativas (AA) que intentan resolver as debilidades utilizando oportunidades. Non obstante, son decisións que non están nas mans, nin sequera, desde a dirección do centro.
AA1: Instrumento as propostas de cambio antes da xestión do hospital para a xestión a niveis pertinentes de decisión. (Debilidades 1, 3 – oportunidade 1).
Accións defensivas (AD) que dedican as fortalezas para contrarrestar as ameazas poden ser sintetizadas en:
AD1: presente nas propostas hospitalarias baseadas nunha organización máis horizontal e racional dos servizos, orientada a Problemas e con participación interdisciplinar. (Fortalezas 1, 3, 4 – Ameazas 1-3).
A dinámica das habitacións, como o hospital do día empregado na psiquiatría, pode ser útil nalgúns casos de enfermidades crónicas non compartibles que a gravidade da súa imaxe e as complicacións requiren a xestión diaria no hospital, sen necesidade de necesidade durmir nel. Esta encarnación pode aplicarse a pacientes con instalacións de transporte ou vivir preto da institución. Como esta experiencia non existe, a súa viabilidade debe ser avaliada na práctica.
– O aumento da potencia resolutiva das consultas externas, para pacientes con referencias correctas de atención primaria.
– O aumento da potencia resolutiva do nivel de atención primaria. Esta proposta non está en mans do hospital, senón que unha correcta contracación de pacientes referidos do coidado primario pode ter un efecto educativo e mellorar a interrelación entre ambos os niveis de atención médica.
– estadías curtas ou camas dedicadas a este modelo, para pacientes con enfermidades respiratorias como a asma bronquial e a COPD descompensada. 21
– Consultas para o coidado inmediato para o paciente visto nun órgano de garda e aqueles sen necesidade de ingresos deben ser priorizados 22
– Promover a conciencia doutros servizos médicos do hospital antes A proposta de traballo interdisciplinar coa participación de internistas.
– Aumentar a educación continua no campo da geriatría.
Accións de supervivencia (como) que buscan aliviar o efecto de debilidades e ameazas.
AS1: realiza actividades que permiten a participación do persoal médico na busca de solucións.
AS2: Proporcionar a oportunidade para a implantación de potenciais individuais dos membros do servizo de medicina interna.
Como xa se mencionou, moitas destas propostas requiren cambios na forma de pensar, ao unísono con cambios estruturais que consisten en dous aspectos principais: o aumento do nivel de colaboración entre especialidades e servizos e a deslocalización de algúns recursos de diagnóstico para evitar ingresos innecesarios ou prolongados. Se ten indicadores máis importantes, aqueles que son expresións de colaboración entre especialidades e servizos hospitalarios, barreiras mentais que afectan o coidado do paciente poden estar rotas. Estes indicadores pódense definir despois de avaliar o nivel de comunicación e colaboración entre compañeiros de diferentes especialidades en Atención a:
· Pacientes que son solicitados con intercontos.
· As necesidades de asistencia xeradas por atención aos casos con comorbidez.
· A atención aos pacientes con entidades que poden estar baixo a responsabilidade de máis dunha especialidade ou “no chan de ninguén”; Tal é o caso do paciente con icistus obstáculos extratahépticos, hemorragias subaracnoides, dor abdominal de máis de 6 horas sen causa definida, síndrome confusional, entre outros.
A Comisión creada pola Real School de Médicos no Reino Unido en marzo de 2012 baseada en dificultades en asistencia médica, a pesar de ser un dos sistemas de saúde máis completos, preparou un informe con recomendacións que, entre outros, Incluír o fortalecemento da aprendizaxe do propio coidado de internet de pregrado a todas as especialidades médicas. Tamén propoñen que un médico consultor coordine o proceso de coidados do paciente. 23
Os autores desta investigación consideran que, a pesar de diferentes realidades, o especialista máis preparado de coordinar toda a colaboración en torno a pacientes que non se admiten a unidades graves dun hospital adulto, que require o diagnóstico de enfermidades internas , é o internista. Non obstante, aproveitar todo o seu potencial require cambios estruturais na organización dos hospitais e un aumento no seu número e competencia clínica.
Conclusións
A xestión do capital humano na medicina interna non se limita ás melloras do proceso docente, senón que implica unha estrutura colaborativa máis eficiente para o hospital, que proporciona un mellor uso de Os internistas como médico xeral e integrador, o que contribuiría a reducir as fronteiras físicas das salas e centrarse en traballar nos enfermos.
A solución dos problemas que se presenta coa estratexia proposta require que outras especialidades e servizos estean implicados na organización do proceso de coidados de saúde cun enfoque máis colaborativo e centrado no paciente.
Os autores deste traballo consideran a creación dun plan de acción das accións estratéxicas propostas da extrema importancia. Estas accións, de ser realizadas, aumentarían a motivación dos alumnos pola especialidade. Unha especialidade a miúdo sobrecargada por limitacións de persoal e recursos para o diagnóstico, o desafío dos pacientes difíciles para a súa comorbidez e fragilidade, con agotadores gardas médicos despois de que continúen traballando e cumprindo como se debe á normativa para o funcionamento dos hospitais Polo tanto, o internista é dos especialistas do nivel secundario do Sistema Nacional de Saúde, un dos máis susceptibles ao esgotamento e a desmotivación. Estes son, os riscos a superar nun nivel organizativo que supera os marcos dunha institución hospitalaria, aínda que o inclúe.
Nos últimos anos, a experiencia compartida polos autores é que os lugares concedidos pola especialidade medicina interna na capital do noso país non adoitan estar cubertos.As condicións de traballo obxectivas impactan a decisión dos mozos médicos que primeiro deben analizar se gardar as distancias temporais e espaciais será consistente coas palabras dun profesor admirado, ao parafrasear a Esculpio dixo:
Pense ben, mentres que está a tempo. Pero, se indiferente á fortuna, os praceres, a ingratitude, se saben que verás só entre as bestas humanas, tes unha alma que é suficientemente estoica para satisfacelo co deber cumprido sen ilusións; Se xulgades que pagaches o suficiente coa felicidade dunha nai, cun rostro que sorría porque xa non sofre, coa cara dun morrendo a quen escondeu a chegada da morte; Se estás ansioso por home, penetrar todo o tráxico do teu destino, entón faga un médico e despois o meu fillo. 2
Referencias bibliográficas
1. Baraquiso Ramírez H. Dirección hospitalaria. Un universo complexo. Habana: Ministerio de Saúde Pública; 2010, T.I, capítulo X, p. 187-220.
2. Espinosa Brito A. Medicina interna Que era vostede, que es vostede, que será? Rev Cuban Med. 1999; 38 (1): 79-90.
3. Reyes bh. Que é a medicina interna? Rev Med. Chile. 2006; 134: 1338-1344.
4. Rodríguez Ma. O método clínico, “boas prácticas clínicas” e profesionalidade médica. Medisur. 2010; 8 (5): Suplemento: 68-74.
5. Torres Salinas M, Capdevilla Morel JA, Arnario García P, MonTull Morer S e Grupo de Traballo de Servizos de Medicina Interna de Hospitais en Cataluña. Alternativas á hospitalización convencional na medicina interna. Med Clin. Barcelona. 2005; 124: 620-626.
6. Sanz Rubiales a, Del Valle Rivero ML, Flores Pérez La, Hernansanz de Street S, García Recio C, López-Lara Martín F. A síndrome recomendada. An. Med. Interno. Madrid. 2002; 19 (8): 430-3.
7. Branco Aspiazu MA, Canelles Pupo M, Suárez Rivero B, Morera Méndez F, Suárez Bergado R. Habilidades técnicas do residente da medicina interna. Educar a medio de 2006; 20 (1).
8. Montero Ruiz E, López Álvarez J, Hernández Ahushed C. Estudo das interconsultacións solicitadas a un servizo de medicina interna. Rev Clin esp. 2004; 204: 507-10.
9. Mount Seces R, Rabumñal Rey R, Rimeiro Veloso MT, García Country MJ, Casariego Vales E, Warrior Lombardia J. Intervisting papel como consultor de servizos cirúrxicos. Rev Clin esp. 2004; 204: 345-50.
10. Soler-Bel J, Sala C, Relaña N, Moya MJ, Vergez L, Flor A. Estudo das interconsultacións solicitadas polo Servizo de Cirurxía Xeral do Servizo de Medicina Interna. Un medio interno. 2007; 24: 520-4.
11. Montero Ruiz E, López Álvarez J. Interconsultación médica: problemas e solucións. Med Clin. Barcelona. 2011; 136 (11): 488-490.
12. Monte Secadas R, Rabumñal Rey R, Peña Zemsch M, Bal Alvared M. Adscripción dun internista a un servizo de cirurxía ortopédica e traumatoloxía: investigación de satisfacción. Rev Clin esp. 2011; 211 (5): 267-274.
13. García Alegría J. A realidade da saúde da medicina interna en España. Rev Clin esp. 2011; 211 (5): 245-246.
14. Reyes bh que é a medicina interna? Rev Med. Chile. 2006; 134: 1338-1344.
15. Zapatero Gaviria A, Barba Martín R, Canora LeBreate J, Losa García Je, Plaza Cantelli S, Marco Martínez J, et al. Mortalidade en servizos de medicina interna. Med Clin. Barcelona. 2010; 134: 6-12.
16. Espallargues M, Philp I, Seymour DG, Campbell Se, Primrose W, Ariño S, et al. Medición de casos de mestura e resultado para persoas maiores en atención hospitalaria aguda en toda Europa: o desenvolvemento e potencial do instrumento Acmelus. Q j med. 2008; 101: 99-109.
17. García Morillo JS, Bernabéu-Wittel M, Ollero Baturone M, Aguilar-Guisad M, Ramírez-Duque N, González de la ponte MA, ET AL. A incidencia e as características clínicas dos pacientes con pluripatoloxía entrou nunha unidade de medicina interna. Med clin.barcelona. 2005; 125: 5-9.
18. Barker A, Kamar J, Graco M, Lawlor V, Hill K. Engadindo valor á estratificación CASS AVALIACIÓN DE RISCOS EN HOSPITALES Agudos. J Difícil. 2011; 67 (2): 450-57.
19. Inouey SK, Bogardus St, Vitagliano G, Desai MM, Williams CS, Grady Jn, et al. Burden of Enferment Score para persoas maiores: axuste de risco que incorpora o impacto acumulado das enfermidades, anomalías fisiolóxicas e deficiencias funcionais. Medido med. 2003; 41: 70-83.
20. White M, Perea L, Soler Cárdenas SF, Díaz Hernández L. Ambiente laboral en Policlínicos Universitarios. Educ MID SUPER. 2009 xuño; 23 (2). .. Dispoñible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412009000200004&lng=es.
21. MUIÑO MIGUEZ A. Unidade médica de curta duración. An. Med. Interno. Madrid. 2002; 19 (5): 219-20.
22. De Santos Castro PA, Jimeno Carrúez a, García Cobo MC, Elice Calzón Mi, Almaraz Gómez A, Muñoz Moreno MF. Avaliación de consultas de atención inmediata na medicina interna. Hospital clínico da Universidade de Valladolid. Rev Clin esp. 2006; 206 (2): 84-9.
23. Future Hospital Commission. Hospital futuro: Coidar de pacientes médicos. Un informe da futura comisión hospitalaria ao Royal College of Mhysicians. Londres: Royal College of Mhysicians; 2013. Disponible en: www.rcplondon.ac.uk/futureHospital