Lesión intracraneal transorbital por floret. Caso clínico.
feridas craniais do cranio por esgrima – folla
a. Calvo-rubal *, **; F. Martínez *, *** e A. Tarigo *
* Servizo de Neurocirugía do Hospital Maciel. Ministerio de Saúde Pública. ** Servizo de Neuroursurgery. Banco de seguros do Estado. *** Departamento de anatomía. Escola de Medicina. Montevideo. Uruguai.
Xestión de correspondencia
Resumo
Introdución. As feridas penetrantes intracraneas por arma branca son raras nos países occidentais e os seus diagnósticos e tratamento poden presentar dificultades que os fan diferentes do resto dos traumatismo do cranio.
Caso clínico. Presenta o caso dun profesor de esgrima que practica sen a súa protección, recibiu unha lesión de Floret, Transorbite Dereito con penetración intracraniana. Produciu un hematoma intraparenchimático dereito, con efecto masivo. Esta lesión fíxose evidente na evolución, desde o principio, o paciente non presentou ningún síntoma oftalmolóxico ou neurolóxico. O hematoma foi evacuado sen incidentes con boa evolución clínica do paciente. Non houbo lesións no globo ocular.
Discusión e conclusións. A lesión das estruturas intracranias por obxectos penetrantes transorridores é rara. O seu diagnóstico require unha alta taxa de sospeita, tendo en conta o obxecto do agresor, máis aló do estado clínico inicial do paciente.
Palabras clave: Penetrante trauma cranial. Trauma orbital Hematoma intracerebral traumático.
Resumo
As feridas craniais de punta penetrante do cranio por esgrima – a folla son raros nos países occidentais.
Informe de caso. Este home de 46 anos sufriu unha ferida de estabilización penetrante do cranio ao longo da rexión orbital dereita. Como un Connequennce desenvolveu sobre hematoma intracraneal que require a evacuación cirúrxica.
Discusión e conclusións. Os danos dos cuentans intracraniais debido a obxectos penetrantes transorbitales que non sexan misiles é un evento raro.
Palabras clave: lesións na cabeza. Lesión de cranio penetrante. Feridas de puñal. Trauma orbital. Hematoma intraccial.
Introdución
As feridas intracraneas penetrantes por arma branca ou corpos estranxeiros diferentes dos proxectís de arma de lume son moi raros4,12,19,26.
o A entrada do axente de lesing pode ser a través da propia rata ou desde a base do cranio en calquera dos seus sectores4,13. Dada a constitución anatómica e a base do cranio, a penetración tamén se pode facer a través da órbita, a boca, as narinas ou as partes suaves da cara 9,18-20,25,27,28,30.
Frecuentemente, a lesión intracraneal non é diagnosticada con inicio, especialmente cando o paciente non ten síntomas neurolóxicos. Pero tendo en conta o tipo de agresión cun obxecto capaz de cruzar o cráneo, debe ser diagnosticado e evitando unha taxa de sospeita alta e evitando secuelas potencialmente graves ou mortíferas9,10,25.
Informamos dun caso de lesións intra-craniais con entrada de órbita, causada por unha flor durante a práctica de esgrima.
Caso clínico
Paciente masculino de 46 anos de idade, restante, instrutor de esgrima que o 23/7 / 04, mentres ensinaba a un adolescente, sen a protección adecuada da máscara reguladora, recibe unha ferida con Floret “Mute” (só coa protección dun pequeno botón metálico na punta) na rexión orbital correcta. É visto por médico de emerxencia móbil que atopa a un paciente con exame neurolóxico normal, sen penetrar a ferida do globo ocular e sen alteracións de oculomotricidade ou agudeza visual, como se indica por tratamento sintomático.
Nas primeiras 24 horas de evolución, Cepaleas, vómitos, dor intensa en órbita dereita e exophthalmos engadiuse. Posteriormente, ten unha diminución do estado de conciencia, entrando nun centro hospitalario onde se realiza a sedación e a intubación, realízase unha tomografía craneal (TC).
O paciente foi de emerxencia ao amencer 24/7 / 04, por Flash of Right Walker. Ao levantar a sola de óso, o Duramadre era tenso e azulado; Abriu o mesmo aspirando ao hematoma subdural agudo. Posteriormente, unha incisión cortical foi feita na segunda circunvactación temporal (T2), para evacuar o hematoma intraparenquimut. Non se identificou ningunha lesión de grandes buques; Un hemoclip foi colocado nunha arteriole no sector posterior do diámese. Pechouse, deixando un cateter para medir a presión intracraneal (foto).
O mesmo (Figura 1) mostrou un hematoma de lobar tempoparietal dereito, desde o predominio franquista no primeiro lóbulo, coa folla subdural de laminar asociada. A lesión exercía o efecto de masa, con desprazamento da liña media á esquerda.O exame clínico mostrou a compensación do globo ocular.
Figura 1. Skull TC, mostrando hematoma intpraparenchymatoso
Dereito temporoparietal. Hai un lixeiro desprazamento da calcificación da glándula pineal á esquerda.
Na xanela do óso descubriuse que a lámina de botella, despois de ferir o sector posterior da parede externa da órbita, pasou A través da trincheira temporal e a á máis grande do esfenoide, penetrando na fosa cranial media (Figura 2). A Figura 3 móstrase nunha peza anatómica, a ruta seguida da arma de lesións.
Figura 2. Skull TC, óso ventá. A fractura é evidente no muro exterior da órbita eo sector anterior da trincheira temporal, que marca a viaxe seguida do floret.
Figura 3. Peza anatómica que mostra a viaxe seguida do forete na súa penetración intracraneal.
O paciente foi de emerxencia na casa no amencer 24/7/04, por bandeira de Walker Dereito. Ao levantar a sola de óso, o Duramadre era tenso e azulado; Abriu o mesmo aspirando ao hematoma subdural agudo. Posteriormente, unha incisión cortical foi feita na segunda circunvactación temporal (T2), para evacuar o hematoma intraparenquimut. Non se identificou ningunha lesión de grandes buques; Un hemoclip foi colocado nunha arteriole no sector posterior do diámese. Foi pechado, deixando un cateter para medir a presión intracraneal (foto).
O control postoperatorio TC (Figura 4) mostrou unha boa evacuación do hematoma, con “inchazo” discreto do hemisferio, pero con foto Dentro dos intervalos normais.
Figura 4. TC de cranio cráneo. Vese a correcta evacuación do hematoma e a realización da calcificación da glándula pineal.
Na evolución clínica, presentou un espertar emocionado, polo que a súa extinción foi adiada durante 48 horas. O mesmo podería realizarse entón sen incidentes.
No control antes da descarga, foi cunha puntuación de 15 na escala de coma de Glasgow (GCS) e sen elementos focais. No ollo dereito, unha visión normal foi evidenciada cunha hemorragia subconjuntival discreta.
No último control en policlínico (2/9/04) era asintomático e reinstalado nas súas tarefas habituais.
Discusión
As feridas penetrantes intracraneas non producidas por armas de lume son moi raras. A lesión, o punto de entrada ao cranio, o tipo e a razón da lesión son variables12,27. A causa da lesión pode responder a accidentes, agresións, intentos ou execucións de suicidio. Discreial Lesive Agents varía de machetes ou coitelos a lapis, varas de comida chinesa, uñas, arpões, agullas, plumas, pezas de madeira ou plástico de 5,69,12,13,17,19,20,22-24, 26,27,27, 30,31.
A área de admisión ao cranio tamén é variable e descríbense varios sitios probables, como caeu en calquera dos seus sectores, base de cráneo, órbita, cavidade oral, nostales ou suaves tecidos da cara4,6,18,27,30.
Os ingresos dun obxecto afiado pola órbita asociada a unha lesión intracraneal é rara e dentro deste tipo de lesións, debe ser mencionado pola súa importancia histórica o de Enrique II de Francia (1529-1559). Recibiu, durante un torneo de pista, unha lesión lanza de Montgomery, capitán da súa garda. Montgomery cruzou o casco de ouro de Enrique II, producindo unha grave lesión temporal á esquerda con entrada en órbita, que poucos días despois causaría a morte. Máis recentemente, nas finais dos floretes dos Xogos Olímpicos de Estocolmo houbo unha lesión similar coa morte dun dos competidores que levaron a cambiar as regras de protección.
en Uruguay, a extensión dos duelos que levou Formular unha lei que os regulaba en agosto de 1920 e foi anulada en 19928.
Os duelos foron realizados con arma “de vangarda” ou con sabre. Para iso tivemos que ter un adestramento na escola de armas. Deste xeito, en certos estratos sociais, particularmente políticos, militares, xornalistas ou profesionais e malia os prejuicios relixiosos, a arte da esgrima foi difundida que entón declinou3.8. Actualmente, a súa práctica segue a ser realizada, cunha protección adecuada, como a máscara de marco de fibra e metal, o peito “keblar” e a Bloom14 eléctrica.
En canto ao tipo de lesión, pode recoñecer dous Grupos: penetrando ou perforando. Os últimos son moito menos frecuentes, pero máis graves, xa que frecuentemente implican lesións bihemisféricas e transventiculares. Pola súa banda, ao cruzar varios compartimentos de cranio, son máis propensos a producir lesións vasculares1,12.
Agora, referíndose específicamente a lesións intracraneas con entrada orbital, cando o obxecto afiado atravesa a órbita, a cousa máis frecuente é que penetra ao cranio a través do teito deste último por dúas razóns: 1) teito orbario é delgado e, polo tanto, pouco resistente e 2) o individuo, para evitar lesións, esténdese con claridade a cabeza nun esforzo eliminándoo da lesión. Deste xeito, o tellado expón a orbita. Debido á disposición das estruturas cerebrais en relación coa base do cranio, a rexión cerebral máis ferida con este punto de entrada é o lóbulo frontal5,19. Moito con menos frecuencia, o obxecto pode penetrar a través de fenda esfenoidal, conducto óptico ou parede externa de órbita 19.21, que ocorreu no caso de que presentamos.
As estruturas feridas nestas rutas de entrada tamén son diferentes: o sinus cavernoso E eventualmente tronco cerebral ou cerebelo (entrada en fenda esfenoidal), nervio óptico, se a canle óptica e a trincheira ou o lóbulo temporal están comprometidos se a lesión está feita a través da parede exterior da órbita (figuras 3 a, byc) 4,18 , 19,21,24.
Dado que a lesión pode ser de natureza diversa (metal, madeira ou plástico) e moitas veces o sitio de entrada é puntiagudo, debe ter un índice de alta sospeita que debe ter que ter unha lesión elevada Para descubrir dano intracraneal21,29. No noso caso, o paciente foi visto por un médico de emerxencia, que atopou un paciente asintomático e sen lesións oculares evidentes; Pero ás veces comezou con síntomas de hipertensión endocraneial que levaron ao seu estudo cun cráneo CT, que mostrou lesións cerebrais
Se a penetración intracraneal pasa desapercibida e non produciu lesións en entidades, pode demostrar tarde A forma de abscesos cerebrais, pseudoaneurysms, infarto de espasmo ou trombosis, fístulas arteriovenosas ou carótidos-cavernosas15,24,28. Os procesos infecciosos son máis frecuentemente vistos en obxectos periorbitales e de madeira con restos retidos5,22,28. Pódense presentar a curto prazo despois do trauma ou varios anos máis tarde, así que algúns autores recomendan a exploración e eliminación de restos do obxecto, mesmo en ausencia de síntomas22. Os restos de madeira poden ser moi difíciles de identificar por estudos de imaxe, particularmente sinxelo de raios X ou TC, xa que a madeira é radiolucente19. Se hai unha alta taxa de sospeita, fronte a lesións con obxectos de madeira, debería solicitar unha resonancia magnética, xa que aumenta o desempeño de diagnóstico19. Solomon et al29 Recomendamos solicitar o cráneo CT con cortes coronales se a penetración intracraniana é firmemente sospeita, a fin de detectar as fracturas do teito orbital.
O uso de rutina da angiografía dos 4 buques de pescozo é discutible neste tipo de lesións16. Algúns autores representan facelo, polo alto número de lesións vasculares asociadas a lesións penetrantes: ata o 35% segundo Kieck et15. Recoméndase facer a angiografía en calquera lesión penetrante que teña unha viaxe en relación a un importante e preferentemente, na primeira semana15. Os tipos de lesións vasculares descritas son pseudoanurymas, seccións totais ou parciais, fístula arteriovenosa, trombose ou vasespasma grave ou grave grave, tromboses ou vasospasma grave por mentengeal7,15. No noso caso, a arteriografía non foi solicitada, xa que ningunha lesión vascular foi evidenciada no camiño da flor en cirurxía.
Bibliografía
1. Arabi, b.: Xestión de aneurismas traumáticas causadas por feridas de cabeza de mísiles de alta velocidade. Neurosurg Clin Na 1995; 6: 775-797
2. Arunkumar, R.J., Selvapandian, S., Rajshekhar, v.: Obxecto de madeira penetrante intracranial: informe de caso e revisión da morfoloxía CT, complicacións e xestión. Surg Neurol 1999; 51: 617-620.
3. Baldick, r .: A historia do duelo. Nova York; Barnes & Noble, 1996.
4. Bauer, M., Patzelt, d.: Lesións intracranias de punual: informe de caso e estudo de caso. Sci Forense Int 2002; 129: 122-127 (resumo).
5. Bert, F., Ouahes, O., Lambert-Zechowsky, n.: Absceso cerebral Debido a Bacillus Macerans tras penetrar a lesión periorbital. J Clin Microbiol 1995; 33: 1950-1953.
6. BHATJIWALE, M.G., Goeel, A., MUZUMDAR, D.P.: Entrada intracraneal transNasal dun fragmento de fío volador. BR J Neurosurg 2001; 15: 256-258.
7. Bullock, R., Van Dellen, J.r.: Fístula carótida aguda-cavernosa con lámina de coitelo de retención despois da ferida de puñal transorbital. Surg neurol 1985; 24: 555-558
8. Coral Luzzi, p.: Código de honra con leis relacionadas co duelo. Montevideo, 1950.
9. Davis, G.A., Holmes, A.D., KLUG, G.L.: Presentación atrasada de pluma intracranial transorbital. J Clin Neurosci 2000; 7: 545-548.
10. Dinakaran, S., Nobre, P.J.: Silent orbitocranial penetration by a pencil. J Accid Emerg Med 1998; 15: 274-275.
11. De Souza Reilly, J.J.: Caras y Caretas. Bs As, 1936.
12. Fernández-Melo, R., Morán, A.F., López-Flores, G., Bouza-Molinas M., García-Maeso, I., Benavides-Barbosas, J.: Trauma craneoencefálico perforante por arpón. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Neurocirugía 2002; 13:397-400.
13. Gluncic, I., Roje, Z., Tudor, M., Gluncic, V.: Unusual stab wound of the temporal region. Croat Med J 2001; 42 :579-582.
14. Guerreño, F.: Esgrima. Método de enseñanza de florete, espada y sable. Talleres gráficos STETIP. Buenos Aires, 1972.
15. Kieck, C.F., De Villiers, J.C.: Vascular lesions due to transcranial stab wounds. J Neurosurg 1984; 60: 42-46.
16. Kitakami, A., Kirikae, M., Kuroda, K., Ogawa, A.: Transorbital-transpetrosal penetrating cerebellar injury: case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 1999; 39: 150-152 (Abstract).
17. Lee, J.S., Lee, J.E., Oum, B.S., Cha, S.H.: Orbitocranial injury caused by wood. Korean J Ophtalmol 1999; 13: 128-132.
18. Lunetta, P., Ohberg, A., Sajantila, A.: Suicide by intracerebellar ballpoint pen. Am J Forensic Med Pathol 2002; 23: 334-337 (Abstract).
19. Matsumoto, S., Hasuo, K., Mizushima, A., Mihara, F., Fukui, M., Shirouzu, T., Masuda, K.: Intracranial penetrating injuries via the optic canal. Am J Neuroradiol 1998; 19: 1163-1165.
20. Matsuyama, T., Okuchi, K., Nogami, K., Hata, M., Murao, Y.: Transorbital penetrating injury by a chopstick: case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2001; 41: 345-348 (Abstract).
21. Mono, J., Hollenberg, R.D., Harvey, J.T.: Occult intracranial transorbital penetrating injuries Ann Emerg Med 1986;15: 589-591.
22. Nishio, Y., Hayashi, N., Hamada, H., Hirashima, I., Endo, S.: A case of delayed brain abscess due to a retained intracranial wooden foreign body: a case report and review of the last 20 years. Acta Neurochir (Wien) 2004; 146: 847-850.
23. Rahman, N.U., Jamjoom,A., Jamjoom, Z.A.,Abuel-Asrar, A.: Orbito-cranial injury caused by penetrating metallic foreign bodies: report of two cases. Int Ophthalmol 1997; 21: 13-17.
24. Rezai, A.R., Lee, M., Kite, C., Smyth, D., Jafar, J.J.: Traumatic posterior cerebral artery aneurysm secondary to an intracranial nail: case report. Surg Neurol 1994; 42: 312-315.
25. Rompen, J.C., Meek, M.F., van Andel, M.V.: A cause celebre: the so-called “ballpoint murder”. J Forensic Sci. 2000; 45: 1144-1147 (Abstract).
26. Salar, G., Costella, G.B., Mottaran, R., Mattana, M., Gazzola, L., Munari, M.: Multiple cranicerebral injuries from penetrating nails. Case illustration. J Neusosurg 2004; 100: 963.
27. Sandoval, H., Lobato, R.D., Domínguez, J., Ortega, J.M., Sarabia, R.: Trauma craneoencefálico penetrante por objeto de madera. Neurocirugía 1992; 3: 158-160.
28. Shih, T.Y., Kuo, Y.L.: Development of intracranial complications following transoral stab wounds in children. Report of two cases. Pediatr. Neurosurg. 2002; 37: 35-37 (Abstract).
29. Solomon, K.D., Pearson, P.A., Tetz, M.R., Baker, R.S.: Cranial injury from unsuspected penetrating orbital trauma: a review of five cases. J. Trauma. 1993; 34: 285-289.
30. Takanashi, Y., Shinonaga, M., Manaka, H.: Penetrating brain injury with nasal entry by a plastic stick. Case report. J. Neurosurg. Sci. 2002; 46: 25-27.
31. Tancioni, F., Gaetani, P., Pugliese, R., Rodríguez y Baena, R.: Intracranial nail. A case report. J. Neurosurg. Sci. 1994; 38: 239-243.
Comentario al trabajo Lesión intracraneal transorbitaria por florete. Caso clínico de A. Calvo-Rubal y cols
En el presente trabajo los autores ilustran un caso que resalta uno de los problemas más importantes de los traumatismos craneales perforantes: la alta probabilidad de lesiones intracraneales en presencia de lesiones superficiales mínimas o no evidenciables en la exploración hace preciso en la evaluación de estos pacientes complementar la exploración clínica con estudios radiológicos. Estas lesiones pueden manifestarse de forma diferida a pesar de una ausencia inicial de síntomas1, como queda claramente ilustrado en este caso. Otro problema es la posibilidad de lesiones vasculares intracraneales. En este caso, la exploración intraoperatoria hizo descartar a los autores la sospecha de estas lesiones al hallarse el trayecto de la herida separado de estructuras vasculares importantes. No existe evidencia que permita decidir en qué pacientes se debe complementar el estudio con una arteriografía cerebral aunque recomendaciones (con grado de “opción”) indican la conveniencia de realizarla en pacientes en los que la trayectoria de la herida pasa. a través o cerca de la cisura de Silvio, cerca de la carótida supraclinoidea o cerca del seno cavernoso u otros senos venosos.Tamén se recomenda no caso de desenvolvemento de hematoma diferido ou HSA non explicado2. Un exemplo desta última posibilidade foi presentado no IX Congreso de La Senec (Alen, JF, Lagares, A., C’Ampollo, J., Miranda, P., Ramos, A., Rivas, JJ: Tratamento de aneurismas cerebrais A través dos “revestimentos” revestidos “do IX Congreso do Senec, Santander):
Un home de 21 anos sufriu unha agresión cun destornillador na órbita esquerda, presentando aurisis por ese ollo, exophthalmos e oftalmopla. Un TAC cranial realizouse diagnosticando HSA de predominio supratel e ao comezo da esquerda Silvian Cistern (Figura 1). A arteriografía do día da renda mostrou unha pequena lesión nun rostro anterior de Carótidos no seu suxuxinativo segmento sugerente de pseudoaneurysm traumático (Figura 2). A arteriografía repetiuse 3 días despois onde se demostrou o aumento do tamaño do dito pseudoaneurysm eo desenvolvemento da fístula directa ao sinus cavernoso. A lesión foi tratada colocando un “stent” recuberto a ese nivel marcando a ausencia de enche a angiografía despois do proceso, tres meses despois, o paciente continuou coa paresis do par de III, recuperara o déficit de VI e viu luces e balas 2 metros co afecto dos ollos. Na arteriografía de control, a carótida era permeable, sen cubrir o pseudoaneurismo ou a fístula.
Figura 1. Cranial TC que mostra o Presenza de hemorragia subarachnoides nos tanques de base craneal e ao comezo da cisterna silvia esquerda.
Figura 2. Superigrafía onde A presenza dunha pequena lesión pseudoanurismática de alta carótida é observada o día de ingresos (esquerda) eo seu posterior crecemento no estudo realizado tres días máis tarde (dereito)
No caso de que se comenteu Este artigo, os autores decidiron non completar o estudo cunha arteriografía. Quizais podería ser indicado que a proba baseada na proximidade cos buques silvios e o desenvolvemento do hematoma, pero coas recomendacións anteriores, calquera das dúas actitudes podería ser válida neste paciente.
Bibliografía
1. Gudeman, S.K., Young, H.F., Miller, JD., Ward, J.D., Becker, D.P.: Indicacións de tratamento operativo e técnica operativa en lesións de cabeza pechada. En Becker, D.P, Gudeman, S.K (ed). Libro de texto da lesión da cabeza. Filadelfia; Saunders, 1989: PP 138-181.
2. Neuroimagen na xestión da lesión cerebral penetrante. J Trauma 2001; 51 (suppl): 7-11.
a. Pérez Núñez
J.F. Alem en Madrid