Cartas ao director
Lesión iatrogénica dun Conduit Aberator da anterioridade hepática sectorial (V-VIII segmentos) independente. Dificultades no seu diagnóstico e tratamento
lesións iatrogénicas dun conducto hepático aberrante, independente e correcto (V-VIII segmentos). Dificultades diagnósticas e terapéuticas
Palabras clave: lesións biliares iatrogénicas. Ducto aberrante biliar de lei.
Palabras clave: lesións biliares iatrogénicas. Ducto biliar dereito aberrante.
MR. Director:
Lesións biliares asociadas á era laparoscópica asumir unha incidencia inferior ao 1% das colecistectomías practicadas, sendo unha das principais causas das variantes anatómicas biliares da lesión que son relativamente frecuentes. É considerado como un conducto de bilis curto cando a drenaxe dun sector ou segmento de fígado non presenta comunicación co resto do eixe biliar e constitúe a anomalía e transcendencia máis importantes en relación coas lesións iatrogénicas, porque a súa ligazón ou sección implica unha complicación De diagnóstico moi difícil e que require unha reconstrución cirúrxica complexa. As anomalías dos segmentos de dereitos hepáticos representan o 20% das variantes anatómicas biliares. Non obstante, a independencia total dun segmento ou sector hepático representa só o 2% das malformacións conxénitas da árbore biliar. Existen casos anecdóticos de lesións de conductos aberrantes, unha procura recente en PubMed da literatura revelou só 5 casos de lesións dun conducto aberrante despois das colecistectomías de laparoscópicas (1), xeralmente dereitos posteriores sectoriais (segmentos VI-VII) (2-4), Non obstante, non atopamos ningunha descrición na literatura revisada sobre a lesión anomalía do sector anterior (V-VIII) Aberrante do fígado independente.
Caso clínico
Macho de 79 anos de idade Quen, despois da colecíetectomía laparoscópica programada reconvertida por dificultades anatómicas, debutó do primeiro día postoperatorio con fístula biliar externa por drenaxe ambiental. Nas probas de imaxe practicadas, algunhas delas incluso dúas veces (ultrasóns, TAC, TAC con drenaxe de pigtail de biloma, CRMN, diagnóstico ERCP e posterior ERCP con colocación incluso de stent biliar de 7 cm 10 f), non podería ser posible demostrar a causa Da fístula biliar persistente, presentando a integridade da ruta biliar intra-extratahepática, con características anatómicas e funcionais da aparencia normal. O débito da fístula biliar externa, porén, oscilou entre 200 e 400 CC. Daily. Analytics demostrou unha alanini aminotransferase de 109 U / L (7-40 U / L); aminotransferase aspartato de 98 U / L (7-40 U / L); GGT de 120 U / L (7-40 U / L); 262 U / L Phosfatase alcalina (7-40 U / L); Total Bilirubin de 1,8 mg / dl (0,2-1,3 mg / dl). A pesar da drenaxe biliar interna do conducto biliar principal, a persistencia da fístula biliar externa sospeitaba que nos enfrontamos a un conducto aberrante, polo que se decidiu por 45 días despois da colecistectomía inicial, solicitando a nosa colaboración intraoperativamente ante as dificultades que se atopaban na identificación e interpretación dos campos do campo operativo no Biliar Hilum. Só intraoperativamente a práctica dunha colangiografía a través do pico da fístula biliar Juxtahiliary mostrou que a lesión orixinouse nun conducto aberrante da anterior lei independente sectorial (V-VIII segmentos), sen relación con ningún co resto da árbore biliar intrahepática (Fig. 1), confirmando a sospeita de diagnóstico e que permite o tratamento da lesión por unha colangioliolyyunostomía con ASA en e de tutorías transanastomóticas Roux mediante un catéter de alimentación pediátrica silicona. O 7º Día postoperatorio Unha colangiografía de transcatometraxe realizouse con normalidade absoluta da anastomose e ausencia de filtraciones e que o paciente se descargou. O titor transanastómico retirouse ao mes de cirurxía tras un segundo control colangiográfico que demostra a integridade total e funcionalidade da anastomose practicada. Nos controis anuais, o paciente mantén unha normalidade total de probas analíticas.
Conclusións
contrario contrario ao que algúns autores din sobre a baixa transcendencia da ligadura ou sección dun conducto aberrante, tendo en conta que só drena unha porción relativamente pequena do fígado que a súa ligadura pode ser clínica clínica (5), o noso paciente revela a clínica de transcendencia pola persistente fístula , a dificultade de diagnóstico eo seu atraso terapéutico.O uso do ERCP na avaliación diagnóstica e terapéutica postoperatoria dunha fuga biliar é aceptada e xeneralizada. No noso caso, cando se trata dun conducto aberrante completamente independente da árbore biliar intrahepática, causou que os segmentos dependentes dependan do conducto aberrante ferido e que non se demostrou que ningunha fuga se demostrou durante o desempeño da proba. A presenza dun ERCP “normal” no estudo dun biloma ou unha fuga biliar debe sospeitar que estamos ante un conducto aberrante independente responsable da fuga mantida. As dificultades técnicas da solución cirúrxica son reveladas ante un conducto de só milímetros, non dilatados e con reacción inflamatoria local. Moitos compañeiros sufriron a dehiscencia de hepática- ou colangioloyeyunostomy realizada con fístulas persistentes externas (2,4), que finalmente resultaron en estenosis de derivación hepatobiliaria e dilatación sectorial biliar con ou sen atrofia parcenchimática de pasaxeiros (3,4), forzando ás veces as solucións intervencionais. A experiencia do cirurxián que asiste á lesión e o seu bo fin determina o futuro do paciente (6). O control da SEPSIS e Fistula Biliar é o primeiro obxectivo inicial do tratamento das lesións biliares. Só o coñecemento das variantes congénitas biliares aberrantes intuitou esta posibilidade no diagnóstico diferencial preoperatorio e perioperativo, permitindo a súa solución definitiva. Todas as lesións iatrogénicas do conducto da biliar esixen que o seu tratamento sexa realizado por persoal con pleno coñecemento de variantes anatómicas biliares e posibles tipos de lesións iatrogénicas. Consideramos que é esencial a práctica dunha colangiografía intraoperatoria que confirma o mapa real da árbore biliar intrahepática. A solución técnica do problema require refrixeración de borda, unha expansión anastomótica de plastia cando sexa necesaria e, na nosa experiencia, a tutoría temporal da sutura axuda ao control postoperatorio.
a. Gómez Portilla, E. Romero Pujana, E. Martín, C. Martínez de Levena, L. MAGRRACH, I. OLABARRIA, A. SANCHA, I. CENDOYA e J. CORTÉS
Servizo de Cirurxía. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria
Bibliografía
1. Williams BP, Fischer CP, Adler DG. Aberrante Dereito Dereito Hepático Lesión do conducto seguinte despois da colecistectomía de laparoscópica: avaliación e tratamento dun dilema de diagnóstico. Dig Dis Sci 2006; 51: 1773-6.
2. Seibert D, Matulis SR, Griswold F. Unha rara variante anatómica de conducto hepático de RAPATICABILIDADE despois da transacción do conducto BIL LAPAROSCOPIC. Surg LAPAROSC ENDOSC 1996; 61-4.
3. Kalayci C, Aisen A, Canal D, Fogel El, Sherman S, Wiebke E, et al. Resonancia magnética CholangiopancReatrotografia Documentos Sitio de fugas biliares despois da colecistectomía en patantes con ducto dereito aberrante onde falla ERCP. Gastrointest endoscosc 2000; 52: 277-81.
4. Mutignani M, Shah SK, TRINGALI A, PERRI V, COSTAMAGNA G. Terapia endoscópica para fugas biliares de Ductos Hepáticos Dereitos aberrantes cortados durante a Cholecistomia. Gastrointestl endoscosc 2002; 55: 932-6.
5. Taourel P, Bret PM, Reinhold C, Barkun An, Atri M. Variantes anatómicas da árbore biliar: diagnóstico co señor Cholangiopancreatografía. Radioloxía 1996; 199: 521-7.
6. Sicklick JK, Camp Ms, Lillemoe KD, Melton GB, Yeo CJ, Campbell Ka, et al. Xestión cirúrxica de lesións de conductos biliares sostidas durante a colecistectomía laparoscópica: resultados perioperativos en 200 pacientes. Ann Surg 2005; 241: 786-95.