Interposición ileal combinada con gastrectomía en manga

• Autor: kota s, ugale s, modi k e colaboradores
• Título orixinal: Interposición ileal con manga Gastretomía para tratamento do tipo 2 Diabetes mellitus
• cita: Indian Journal of Endocrinoloxía e metabolismo 16 (4): 589-598, xullo de 2012
• Micro: interposición ileal con gastrectomía en manga parece un procedemento seguro e un potencialmente Opción eficaz para o tratamento dos pacientes con tipo 2.

Introdución

Diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) e obesidade alcanzaron proporcións epidémicas en moitos países do mundo. A prevalencia global da diabetes estimouse no 6,4% en 2010 e proxéctase aumentar o 7,7% en 2030. Na actualidade, aproximadamente 50 800.000 persoas con diabetes están vividas na India. A obesidade e a diabetes están fortemente ligadas e, en xeral, son presentado no mesmo individuo. Cando ambos coexisten condicións, o risco de enfermidades cardiovasculares presentando increméntase ea súa progresión é acelerado. En cirurxía bariátrica é un procedemento dobre para o tratamento de obesidade e co-morbidades asociado a el (diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia). Tras esta intervención, comeza a mellora no control glucémico e é, á súa vez, maior que a redución do peso. A mellora na glucosa no sangue despois de que as cirurxías que producen unha mala absorción (ponte gástrica en Roux, derivación biliopancreática) é maior que a obtida con técnicas restrictivas (banda gástrica). A interposición ileal combinada cunha gastrectomía de manga (II + GM) é un novo procedemento que ofrece beneficios metabólicos iguais, sen producir unha mala absorción. Isto levou ao concepto de cirurxía metabólica. Este procedemento lévase a cabo en pacientes con DBT2, tanto coa obesidade asociada ou sen el, en todo o mundo
o obxectivo deste estudo foi informar os resultados do tratamento a través de II + GM en 43 pacientes con DBT2, seguido durante 3 anos .

Os datos e métodos

Datos de 43 pacientes interviñeron circulos, a partir de febreiro de 2008 a xullo de 2011, nun único centro da India. Os criterios de inclusión cubertos pacientes diagnosticados con DBT2 de máis dun ano, a idade entre 25 e 70 anos, o peso corporal estable nos últimos 3 meses (variacións de peso inferior ao 3%), o índice de masa corporal (BMI) > de 18,5 kg / m2 e valor peptídico C estimulado superior a 1,5 ng / ml.
13 pacientes tamén foron incluídos sen obesidade, que foron explicados polo risco de intervención e información limitada coa que se conta este procedemento en persoas con características similares. Os participantes sen obesidade foron incluídos selectivamente en función do mal control glucémico (a pesar da adecuada administración de insulina con hipoglicemismo oral ou sen eles) e cunha boa resposta postprandial do péptido C. Os autores decidiron usar un límite superior a 27 kg / m2 para definir a presenza de obesidade.
O criterio de avaliación principal foi a taxa de remisión do DBT2 (definido pola presenza dun valor hemoglobina glicosilado 6,5% sen necesidade de HGO) .. O criterio de clasificación secundaria foi a mellora dos parámetros glucémicos (HBA1C, xigciemia de plasma de xaxún, glucosa sanguínea postprandial). Tamén se evaluaron a remisión ou mellora do HTA e outros parámetros metabólicos como lípidos, microalbuminuria e ácido úrico. Do mesmo xeito, estimulouse a redución do peso e o IMC nos pacientes obesos. Tamén se analizou a redución de requisitos de insulina e HGO para o control glicémico. Os resultados foron avaliados cun intervalo de 6 meses. A cirurxía foi realizada con anestesia xeral, por laparoscopia. Foi arquivada un segmento de Ileum (composto por 170 cm extraídos da rexión proximal a 30 cm do vínculo ilocecal) ao Jejunum, que estaba dividido entre 20 cm e 50 cm do Ligamento de Treitz. Un GM foi realizado despois da devascularización da maior curvatura das áreas do fondo gástrico. A pacientes sen obesidade realizáronse unha fundición e deixou un bo volume de estómago residual para a inxestión de alimentos normais.

resultados

dos 43 pacientes que fixeron o II + GM, 18 eran mulleres e 25, machos. A Idade Media foi de 42,2 anos (rango de 29 a 66 anos). Ao comezo do estudo, o 70% (N = 30) dos participantes tiña HTA, 46% (n = 20) tiña dislipidemia e 42% (n = 18), microalbuminuria. A media do valor inicial de HBA1C foi do 9,6%.
Antes da cirurxía, 21 pacientes requirían 2 HGO ou máis. Pola súa banda, 22 individuos usaron insulina, con HGO ou sen eles, para o control glicémico. O tempo de cirurxía media foi de 3,9 ± 0,9 horas e a estadía media hospitalaria, 4.1 ± 0,8 días.
Non se presentaron complicacións intraoperativas e ningún dos pacientes requiría a conversión á laparotomía. No período postoperatorio, 7 pacientes tiveron dificultade para tragar durante as primeiras 2 semanas. O 25% (12 de 43 anos) dos participantes presentaron náuseas e anorexia durante o primeiro mes. Ningún dos participantes presentou complicacións de importancia asociada á cirurxía.
O período de seguimento medio foi de 20,8 meses (alcance de 4 a 40 meses). Aos 6 meses, o 47% (20 de 42 anos) dos participantes non requiría HGO e ningún estaba en tratamento con insulina. Isto foi estadísticamente significativo cando se compara cos 21 pacientes que usaron HGO e os 12 temas que necesitaban insulina ademais do HGO no Presurgical (P = 0,005 e P = 0,0001, respectivamente). O 36% (15 de 42 anos) dos participantes requiriu só Metformin (MET) e 14% (7 de 42) utilizaron 2 HGO ou máis para o control glicémico.
Un ano, 36 pacientes continuaron en seguimento. Destes, 22 individuos non recibiron HGO (P = 0.003), 10 temas requiridos só se atoparon, 3 persoas necesitaban 2 HGO ou máis e só un participante requiría insulina e HGOS (P = 0.002). Ao segundo ano de seguimento, 11 dos 14 participantes que continuaron no seguimento non requirían o uso de HGO (P < 0,0001) e 3 necesarios só coñecidos para a glicemia control.
Entre os 5 pacientes que completaron os 3 anos de seguimento, 3 individuos non requirían un tratamento farmacolóxico (P = 0.004), un tema só necesario (p = 0,0001) e unha persoa requiría unha combinación de glimepirida e coñecido para o control glicémico (P = 0,003). COMO COMPARADO co IMC, houbo unha maior redución en HBA1C a todos os intervalos (diminución media do 25% do IMC contra unha gota media de HBA1C do 34%).
o HPA foi referido ao 90% (25 de 28 anos) de pacientes en 3 meses, no 80% (16 de 20) de individuos a 6 meses e 80% (8 de 10) dos participantes por ano. Aos 18 meses, o 70% (7 de 10) dos temas presentou a HTA, que no 83% (5 de 6) de pacientes a 2 anos e no 100% (3 de 3) dos participantes dos 3 anos. En todos os intervalos, a desaparición de HTA foi estatisticamente significativa (P < 0.0001).
En xeral, ao final dos 3 anos de seguimento, 47% (20) A partir de 43) dos participantes estivo en remisión en canto a DBT2 e nun 90% (27 de 30) de casos, HTA desaparecera.
No grupo de pacientes cun IMC > 35 kg / m2, o DBT2 remitido nun 82% (10 de 12) eo HTA desapareceu nun 100% (10 de 10) dos casos. O 7% dos participantes obtivo o control glicémico cun valor HBA1C < 7%.
Os lípidos melloraron de xeito postoperatorio non significativamente. Con todo, microalbuminúria diminuíu significativamente. En Observouse que a taxa de remisión de HTA e DBT2 foi maior en pacientes que tiveron un gran IMC no pre-operatório (> 27 kg / m2) , menos Dnitting do DBT2 (< 10 anos) e un nivel superior de péptido C estimulado (> 4 ng / ml). A mellora nos parámetros glucémicos e metabólicos tamén foi maior neste grupo.

Discusión

Os autores refírense de que o informe actual demostrou os efectos beneficiosos de II + GM. En 43 pacientes demostrouse que este novo procedemento é unha ferramenta útil para o control de DBT2, HTA, obesidade e alteracións metabólicas asociadas.
A combinación da teoría do intestino anterior e o do intestino posterior explica a mellora Control glicémico e perda de peso despois da cirurxía. Todos os pacientes tiveron unha perda de peso considerable, que varía entre o 15% eo 30%. O 47% (18 de 39) dos pacientes alcanzou a remisión completa do DBT2, mentres que o resto mostrou máis do 80% de redución nos requisitos de HPO. Hta desapareceu nun 90% (27 de 30) de casos, remisión que persistiu en todos os pacientes durante o seguimento. A redución significativa da microalbuminuria foi verificada no período postoperatorio; Pola súa banda, tamén se demostrou unha tendencia a diminución dos lípidos, que non era estatisticamente significativa.
A taxa de complicacións cirúrxicas foi baixa. O 25% dos pacientes tiñan náuseas e 12% presentáronse disfagia.
O límite do IMC para definir a obesidade en Asia é menor que a establecida noutras poboacións.Con base en datos sobre outros países asiáticos, os autores estableceron un límite IMC superior a 27 kg / m2 para o diagnóstico de obesidade. Segundo os investigadores, a declaración de consenso para o diagnóstico de obesidade na India, no que se propuxo un límite superior a 25 kg / m2, foi presentado despois do tempo que determinaban o criterio a empregar.
Unha notable mellora en glucemia O control foi demostrado durante todos os intervalos de seguimento. Esta mellora foi maior en proporción a diminuír de peso, o que indicou que os beneficios da cirurxía no control glucémico foron independentes da diminución do peso. Nos 13 pacientes con BMI menos de 27 kg / m2 suxeitos a II + GM, tamén se observou a diminución dos parámetros glucémicos, cunha redución substancial do requisito de HPO. No subgrupo cun BMI superior a 35 kg / m2, o 82% deles presentaron a remisión completa do DBT2.
Un dos puntos fortes da investigación actual foi a seguridade e eficacia da cirurxía en estudo para o tratamento dos pacientes con DBT2, sen obesidade. Os autores tamén destacan a posibilidade de lograr outros logros que van máis alá do control glucémico. Os mecanismos que poden explicar os beneficios desta técnica en pacientes sen obesidade serían os seguintes: En primeiro lugar, a restrición calórica induce a diminución da estimulación do duodeno, que leva á atenuación na secreción dun factor descoñecido no intestino anterior, o factor rubino; En segundo lugar, a exposición máis temprana dos alimentos en Ileum leva a unha mellor resposta incrible; En terceiro lugar, os nutrientes que entran no íleo modulan a motilidade gástrica e intestinal para reducir a inxestión e absorción de alimentos; Finalmente, o aumento dos ácidos biliares séricos producidos no postoperatoriamente podería desempeñar un papel importante na mellora da sensibilidade da insulina (en correlación con altos niveis de adiponectina) e aumentando a secreción da insulina mediada pola incretina. r / 2010 As regras da asociación estadounidense definiron o Referencia de diabetes antes da presenza dun valor HBA1C < 5,6%. Dado que este valor non existía no momento do comezo, os autores estableceron este parámetro como un valor HBA1C < 6,5% (sen requisitos de HPO) para consideralo un criterio razoable.
A técnica cirúrxica utilizada neste estudo foi deseñada especialmente para o control da diabetes. Utiliza os mecanismos do intestino anterior e do intestino posterior. O GM produce a restrición de inxestión calórica e diminúe a • grelina • (unha substancia orexigenous poderoso que contribúe significativamente á alteración na homeostase da glicosa). Pola súa banda, este procedemento acelera o tránsito de comida, alcanzando o segmento de Ileal máis rápido. En pacientes con DBT2, obsérvase a mala secreción do péptido 1 similar ao glpagon (GLP-1). O GLP-1 é incrible responsable do aumento da primeira fase da secreción de insulina. Pola súa banda, este incretino inhibe a secreción do glucagón, diminúe a gliconesis do fígado, atrasa o baleirado gástrico e estimula a sensación de saciedade. A interposición illeal fai que o segmento de Ileon sexa rápidamente para poñerse en contacto cos nutrientes e producir o aumento da secreción de GLP-1.
Así que arriba, individuos con DBT2, sen obesidade, podería beneficiarse da realización da realización da realización de proceso. Estes pacientes teñen unha diminución da primeira fase da secreción de insulina e a cirurxía metabólica corrixe este defecto. Do mesmo xeito, a focotectomia logra os beneficios da diminución da grelina.
Microalbuminuria é un factor de predictor de risco cardiovascular en pacientes diabéticos e a cirurxía reduce este parámetro en todos os participantes.
Nun estudo previo demostrouse que a interposición ilínica diminúe a absorción e transporte de colesterol; Isto pode ocorrer porque promueve a absorción prematura das sales biliares. No estudo actual, os pacientes non mostraron unha diminución significativa nos parámetros do perfil de lípidos. Unha das posibles explicacións observou que case todos os participantes recibiron tratamento con estatinas antes da cirurxía e isto levou a presentar valores normais nos parámetros do perfil lipídico no período presurgico.
A duración do acto quirúrgico é similar ao O que se require para realizar unha ponte gástrica en e Roux ou unha derivación biliopancreática. Os autores refírense a, dada a baixa taxa de complicacións e a ausencia de mortes asociadas ao procedemento, II + GM é un procedemento seguro.
O estudo presentou unha serie de limitacións, entre as que se atopan a brevidade do período de seguimento (3 anos), que o estudo realizouse nun único centro, a presenza dun número relativamente pequeno de participantes, a ausencia dun grupo de control, a falta de avaliación dos efectos do procedemento sobre as complicacións da diabetes, como a retinopatía e a neuropatía, a ausencia de avaliación respecto da deficiencia de vitaminas e minerais e, finalmente, a necesidade dunha formación exhaustiva Realizar a técnica de laparoscópica. Os autores informan que os estudos son necesarios en varios centros, nun maior número de pacientes e cun seguimento máis extenso para fortalecer estes descubrimentos.

Conclusións

O aumento dos incredíns, Producido por unha estimulación rápida dun segmento ileal desprazado nunha dirección proximal, asociada a GM, axuda a alcanzar o control glicémico en pacientes con DBT2. II + GM parece un procedemento seguro e unha opción potencialmente efectiva para o tratamento dos pacientes con DBT2. Os individuos que máis responden a esta técnica son aqueles con menos enfermidade de duración, cun maior valor BMI e un maior nivel de péptido C estimulado. É necesario datos a longo prazo, desde un maior número de pacientes, por definir o papel de Esta nova cirurxía en DBT2 e as súas alteracións relacionadas.

Ref: endo, cl

Especialidade: bibliografía – Clínica médica – Endocrinoloxía