Infeccións asociadas a dispositivos intravasculares usados para a terapia de infusión | Enfermidades infecciosas e microbioloxía clínica

table 2.

RENFITABILIDADE DE TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS

	Criterios de diagnóstico	Sensibilidade	especificidade	Desvantaxes
sen eliminación do catéter
hemocultivos cuantitativos simultáneos	relación > 5	93%	97-100%	Técnica de traballo
Diferenza de tempo de crecemento	> 2 H	89-90%	72-87%	Menos sensible coa terapia de antibióticos
catalizador catalizador cuantitativo / TD>	> 100 UFC / ML	81-86%	85-96%	Non discriminatorio
Conexión acridine laranxa	≥ 1 bacteria	87% (96% na + gramo)	94% (92% na + gram)	Sen aplicación habitual
Cepillo endoluminal (de conexión)	> 100 EUC / ml	95%	84%	Risco de bacteremia, arritmias e embolismos
Con eliminación do catéter
Rodamento de placa do segmento distal	≥ 15 UFC	45-84%	85%	menos rendible na infección endoluminal
Cultura cuantitativa do segmento distal	> 103 UFC	82-83%	89-97%	punto de corte 103 versus 102 non ben definido
Acridine Orange ou Gram	≥ 1 Bacteria	84-100%	97-100%	Laborioso, PO Co práctico

tomada de Raad et al5.

A utilidade da técnica de rolamento (técnica de maki ) Foi validado inicialmente en cateters 7 curtos e posteriores estudos confirmaron unha sensibilidade e especificidade de 84 e 85%, respectivamente8. A súa correlación co diagnóstico de bacteremia asociada nos catéteres a longo prazo é menor e foi estimada entre o 45 eo 75% 9,10, aínda que algúns estudos comunicaron a sensibilidade e especificidade superior ao 90%, tanto en catetos curtos como a longo prazo,

Diferentes métodos, como centrifugation12, agitation13 e sonicion14 do segmento distal do catéter confirmaron a súa utilidade na recuperación de bacterias da súa superficie externa e interna. A recuperación de máis de 1.000 UFC / ml en cultura cuantitativa utilizando estas técnicas confirmou un alto valor preditivo (aínda que algúns autores consideran suficientes contas superiores a 100) 5. Os métodos de sonic e axitación confirmaron unha sensibilidade e especificidade similar á técnica de rolamento de placas nos casos de bacteremia asociada ao cateterismo a curto prazo11, con todo en catéteres duradeiros, a sensibilidade destes é superior a 10. A sensibilidade e especificidade das culturas cuantitativas do segmento distal nos catéteres de curta duración é de 82 e 89%, respectivamente e de 83 e 97% a longo prazo, respectivamente88.

Diagnóstico sen eliminación do catéter

En moitos casos confirmouse a sospeita de infección despois de eliminar o catéter.Polo tanto, as técnicas que permiten o diagnóstico, fundamentalmente da bacteremia asociada, son moi interesantes, sen necesidade de retirada.

Nos últimos anos apareceron diferentes empregos que confirmaron que as culturas sanguíneas que miden o tempo A diferenza de crecemento bacteriano (ou fúngico) da súa obtención nas hemoculturas extraídas a través do catéter e as obtido por VenOpunción directa (DTP, tempo diferencial para a positividade) constitúen un método moi sensible e específico para a confirmación da bacteremia asociada, tanto a curto Os catéteres duradeiros, estimando momentos significativos de crecemento superior a 2 h entre ambas hemoculturas6,15,16. A sensibilidade e especificidade desta técnica na bacteremia asociada en catéteres de curta duración é de 89 e 87%, respectivamente, e para os catéteres a longo prazo de 90 e 72%, respectivamente8.

As culturas de sangue cuantitativas comparadas, Usando métodos de dilución de placas17 ou técnicas de centrifugación de Lysis18, tamén alcanzan resultados similares, pero requiren unha mellor tecnoloxía, tempo e manipulación. Son considerados significativos se o número de unidades productoras de colonias por mililitro nas hemoculturas obtidas a través do catéter supera 2-10 veces o número de unidades de colonias por mililitro nas hemoculturas obtidas por venopunción directa6,19. A Sociedade Americana de Enfermidades Infecciosas (IDSA) acepta unha proporción de 5. A sensibilidade e especificidade deste procedemento estímase nunha meta-análise recente a 75 e 97% para catetos a curto prazo e en 93 e 100% a longo prazo catéteres, respectivamente88.

Outras técnicas destinadas ao diagnóstico de infección sen a retirada, como as culturas de superficie (pel, conexión ou camiño subcutáneo) 20, manchas rápidas (por exemplo, acridine laranxa) nas mostras de A conexión21,22 e a cepillación intraluminal23, pode ser útil nalgunhas ocasións, dado o alto valor preditivo negativo da primeira e velocidade no diagnóstico do último6.

Tratamento (fig. 1) eliminación do catéter

Se é posible, debe realizarse en todos os casos de infección probable ou probada e está indicada fundamentalmente en: a) catéteres fácilmente reemplazables, b) signos obvios de infección local, c) presenza de Embolizes pulmonares, d) Implicación de axentes de morbilidad coñecida ye) Se está acompañado por choque séptico ou a táboa non está controlada a 48-72 H24,25.

Figura 1.

Algoritmo interino en sospeita de infección asociada ao catéter venoso central. Anf. B: Amphotericin B; BAC: Bacteremia asociada ao catéter; Clox: Cloxacillin; Fluc: Fluconazol; SAMR: S. Aureus resistente á minicilina; Sams: S. aureus sensible á meticilina; SCN: Staphylococcus coagulase-negativa; Teic: Teicoplanina; Vanc: Vancomycin.

(0.38MB).

Cambiar por

A guía non se recomenda se hai certeza que devandito catéter está infectado; Non obstante, pode ser útil se hai dúbidas de que a fonte da infección é o catéter. Neste caso, o catéter é eliminado de novo por guía directa só se os cultivos do segmento distal de eliminación amosan a colonización da súa.

Tratamento conservador (selo antibiótico)

Aínda que a retirada do catéter é o tratamento recomendado, en Algúns casos pódese considerar o tratamento conservador. Nestes casos é esencial que as concentracións endoluminais do antibiótico sexan altas e mantidas para superar o fenómeno da tolerancia microbiolóxica asociada ao crecemento bacteriano de fase vexetativa que se produce no biocap ou o biofilm adherido ao catéter. A evidencia desta necesaria exposición prolongada de antibióticos na área endoluminal constitúen as técnicas implicadas no selo endoluminal con antibióticos (técnica de bloqueo de antibióticos) 26-33, ea súa aplicabilidade no tratamento das infeccións asociadas ao catéreo foi recollida no último Recomendacións da IDSA, fundamentalmente se son producidas por SCN24. Este selo consiste na adición de antibióticos á solución anticoagulante que se aplica despois do uso do catéter ata o seu próximo uso.Tamén permite evitar a necesidade de administración sistémica de antibióticos máis aló da prolongación da táboa séptica asociada, aínda que pendentes estudos controlados, é aconsellable usar o selo como un tratamento aditivo e non substituto da terapia de antibióticos sistémicos26.

As doses utilizáronse oscilar entre 1 e 10 mg / ml. Diferentes antimicrobianos, como Vancomicin, Ceicophanin, Cefazolina, Clindamycin, Rifampicin, Aminoglucosides e Quinolones30-34 foron utilizados con éxito. Recentemente, os mellores resultados foron comunicados co uso de Oxazolidinones (Linezolid e epererExolid) que con Vancomycin e Gentamicin en infeccións por SCN27. Tamén se usaron con éxito con minociclina, etanol35,36, etileno-diamino-tetracético (EDTA) e etanol36 e con citrato de taurolidina37.

O tratamento conservador debe levar de forma implícita unha vixilancia clínica especial do paciente, Especialmente nos primeiros 48-72 h. Se este tempo pasou, o paciente continúa con febre ou signos suxestivos de infección, a eliminación do catéter é forzado.

A maioría dos casos publicados con selo endoluminal usan a heparina como anticoagulante. En xeral, aínda que a terapia antibiótica en ausencia de anticoagulación pódese tratar, a práctica máis común é o uso da heparina a baixas concentracións (20 u / ml de solución de selado de antibióticos ou nunha solución sinxela). Non se observa ningunha interacción con concentracións de vancomicina de 100 a 4.000 μg / ml ou ciprofloxacina entre 100 e 2.000 μg / ml e 5% de solucións de heparina de sodio. Un certo sinergismo foi informado no uso conxunto de EDTA e Minociclline no tratamento do catéter bacteriano asociado por Staphylococcus sp.36. Non está claro sobre o papel da administración conxunta de antibióticos e axentes trombolíticos, como a urokyinasa. Algúns autores mostraron unha maior taxa de embolia séptica; Non obstante, algúns estudos realizados en nenos con patoloxía oncolóxica foron favorables.

Axente causal

Se un tratamento conservador debe ser probado, as mellores circunstancias son: ausencia de signos inflamatorios e ser producido bacteremia por SCN A experiencia obtida en casos de infeccións producidas por Bacilli S. Aureus, levadura e gram-negativa non é favorable, xa que aparece unha alta taxa de recorrencia. En casos excepcionais producidos por fungos filamentosos ou en rápido crecemento miobacteria, a retirada é obrigatoria. No caso da bacteremia por S. Aureus, a retirada do catéter é especialmente importante tendo en conta o risco de endocardite. Se a bacteremia persiste máis aló da 72 h ou a evolución desfavorable é sospeita que unha ultrasonido transesófago debe practicarse para descartar a endocardite e prolongar a duración do tratamento24,25. Nos casos de Candidemia tamén hai unha clara recomendación sobre a retirada do catéter se hai sospeita de que esta é a fonte da infección, pero hai controversia sobre a xestión de catetos en pacientes con outras orixe Candidemia, tendo en conta o risco de anidando na mesma e sementar metastatic38.

Terapia e duración do antibiótico sistémico (Fig. 1)

Vancomicina é o tratamento de elección en infeccións e / ou bacteriemia producido por Staphylococcus spp. Resistente á meticilina. A experiencia con teicoplanina é máis pequena, aínda que se pode empregar con éxito. A duración do tratamento non está ben definida; Non obstante, os 7 días de tratamento poden ser suficientes en bacteriemia por SCN24,25. En S. Aureus, a vancomicina é a elección en cepas resistentes á meticilina; Para cepas sensibles á meticilina, o tratamento debe ser unha cefalosporina isoxazolpenicilina ou de primeira xeración. A duración da terapia de antibióticos en bacteremia por S. Aureus non complicada debe ser mínima de 10 días e posiblemente 14 días. As infeccións producidas por Bacilli Gram-negativos deben ser tratadas por 10-14 días con antibióticos axeitados para illamento, xeralmente betactámicos ou quinolones, e máis raramente aminoglicósidos24,25. Aqueles causados por Candida SP. Pódense tratar con fluconazol se o axente é sensible. En cepas resistentes ás azolas, o tratamento debe realizarse cunha echinocandina ou amfotericin B39.40.

Infeccións complicadas

A persistencia da febre ou bacteremia despois da retirada do catéter debe facer a presenza dunha profunda infección , Fundamentalmente Thromflebitis susurado ou endocardite. Un exame físico que inclúe a detección de novos puffs cardíacos, se é necesario, realizando unha ecocardiografía, debe ser necesaria un exame funduscicópico ou no estudo dos fluxos venosos, por ultrasóns ultrasóns ou flebagrafía, especialmente en bacteremia por S. Aureus e Candida SPP. 24.25.A confirmación dunha complicada infección complicada (endocardite ou tromboflebitis supurada) antes da retirada do catéter é unha indicación absoluta da retirada deles. Unha vez que se eliminou o catéter, a terapia de antibióticos debe manterse nestes casos durante, polo menos, 4 semanas.

Cure sen terapia antibiótica

A retirada do catéter conduce en moitos casos á curación da clínica imaxe en ausencia de terapia antibiótica. Se a cultura do segmento distal confirma un reconto bacteriano significativo e o paciente presenta a desaparición total dos síntomas, a simple observación do paciente é xeralmente recomendada. A excepción a isto son pacientes con materiais protésicos nos que, antes do risco de anidación metastáticos, a maioría dos autores recomendan a administración de terapia antibiótica específica.

Estratexias de prevención

Hai algunhas recomendacións preparadas por centros de control de enfermidades e prevención (CDC) estadounidenses para a xestión correcta dos catéteres intravasculares baseados en probas contrastadas na literatura médica2. Na táboa 3 recóllese un resumo deles. Abaixo amósanse os aspectos máis notables.

Equipos adestrados e técnicas asépticas

O uso de medidas de asesoramento rizado , como guantes, sombreiro, máscara e pano ancho, demostrou reducir a taxa de infección e ten un papel máis determinante que o feito de que a cateterización se realice na sala de operacións ou na sala de hospitalización41. Neste sentido, o uso do hospital dun equipo adestrado para a colocación de catéticos contribuíu á redución das taxas de infección e custos nestes centros.

antibióticos e desinfectantes tópicos

unha metanálise que inclúe sete Os supostos estudos mostraron o beneficio do vencomicina selado na redución da bacterimia asociada a catéteres duradeiros no cancro 42; Non obstante, dada a mala actividade de vancomicina en Staphylococos incluída en Biofilms43, son necesarios máis estudos para avaliar o posible impacto do desenvolvemento de resistencia derivado desta práctica.

Maki et al44 demostrou unha superioridade de clorhexidina do 2% O iodo de povidona e o 70% de alcohol na redución da taxa de bacteremia asociada e constitúe o antiséptico recomendado.

Conexións con cámara antiséptica

O uso de cámaras con alcohol iodado adaptable á conexión (tamaño de tamaño LOCK®) mostrouse Unha redución da bacteremia asociada a catéteres suxeitos a numerosas manipulacións prolongadas45.

revestimento de prata

Aínda que os estudos con un número reducido de pacientes mostraron unha menor frecuencia de infección en pacientes con graves catetos con curta duración (media: 5-9 días), a súa eficiencia nos catéteres máis altos (media: 20 días) ou en pacientes con catéteres tipo Hick O home non foi probado46.

O revestimento do catéter con antimicrobianos

Os revestimentos de catéter con benzalconio ou cefazolina foron utilizados con éxito. Os catetos revestidos con clorhexidina e argumentan a sulfadiazina asociáronse a un menor grao de colonización, pero a maioría dos estudos non mostraron unha redución significativa de bacteremias47. Con todo, studies48 experimental diferente e years49.50 clínicos mostraron a superioridade dos catéteres revestidos (externo e interno) con minociclina-rifampicina, conseguir unha redución clara de bacteremia asociada e son as únicas catéteres aprobados pola Food and Drug Administration (FDA) para este Use.

En conclusión, aínda que se produciu un progreso considerable a finais dos anos no campo do diagnóstico, tratamento e prevención de infeccións relacionadas cos catéteres intravasculares, a frecuencia e a repercusión clínica do problema en que fan un novo progreso Este campo. Técnicas máis sensibles e específicas, fundamentalmente se o catéter non se retira, os tratamentos con maior capacidade bactericida en presenza de biofilmas e medidas de prevención máis efectivas constitúen algunhas destas necesidades.