Incontinencia urinaria para a deficiencia do esfínter

consideracións anatómicas

A vexiga é un órgano revestido polo epitelio transitorio, nun estribillo submucoso e unha espesa capa de músculo liso chamado o músculo de detruces da vexiga, que se distribúe en tres capas, entre as que hai forros cruzados de 6 a 10 anos. A uretra feminina mide 3 a 4 cm, eo seu epitelio de revestimento varía de epitelio escamoso estratificado, preto de meatus uretral externo, epitelio transitorio, preto da vexiga. A parede uretral está constituída por unha capa circular externa de músculo estriado, o esfínter externo da uretra e unha capa interna de músculo liso 7-10. Son coñecidos dous compoñentes shintericos: o esfínter uretral proximal, (esfínter interno suave ou o pescozo da vexiga) e o esfínter uretral distal (esfínter externo estriado), 7-10.

O mecanismo extrínseco ou activo, está constituído polas seguintes estruturas: o tecido conxuntivo pélvico subperitoneal ea súa fixación de parede pélvica 7.8; Levantando os músculos do ano, que está composto polos músculos pubococingo e o íleoccingo (piso pélvico ou diafragma pélvica); e os músculos do esfínter urettrópico eo compresor da uretra 7-12. Estes tres músculos exercen conxuntamente a función de “Mecanismo de esfínteres da uretra 7-12. O mecanismo intrínseco ou pasivo está composto das seguintes estruturas: Innervación autonómica (sistema nervioso simpático) e tons alfa adrenérxicos; musculatura estriada da parede uretral, o Sphincter urogenital máis externas (esfínter uretral); plexo vascular subidous da uretra; musculatura lisa da parede uretral e buques periurettrales; a función deste músculo liso é manter o ton da uretra e estar pechado durante a fase de recheo 9- 13.

Neurofisioloxía

O córtex cerebral participa na percepción consciente da necesidade de orinar, como na decisión de atrasar ou comezar o baleirado da vexiga. Regula a actividade do Centro de Urinação e estimula a contracción voluntaria do esfínter ecolóxico e o músculo do ascensor do ano 6. Sistemas nerviosos simpatizantes e somáticos do recheo e parasimpático, o VAC Vexiga IACO 6,12,14. A táboa 3 mostra a distribución da inervación do sistema urinario máis baixo polo sistema periférico 6,12,14. “Para baleirar a vexiga é necesaria unha coordinación perfecta entre os músculos de detruces e esfínteres, un sincronismo perfecto entre o sistema nervioso simpático e parasimpático, ademais da relaxación voluntaria do esfínter” 6,12-15.

Fisiopatoloxía

As primeiras teorías do século XIX describen que calquera disfunción é secundaria á presenza de anomalías anatómicas 8. A importancia do ángulo uretrófético posterior foi descrita para o mantemento da continencia urinaria, o enlace e lonxitude uretráfico da uretra, a lesión do ligamento pubunderal, defectos da vexiga anterior e posterior, defectos paraavaginais (perda de apoio da parede vaxinal anterior) e outros defectos 7,10,16,17.

con A introdución do cistoscopio Kelly foi evidenciada por primeira vez por un esfínter “enorme” que se pecha lentamente 3, despois demostrando que todos estes descubrimentos poden ser comúns en mulleres con ou sen incontinencia; A continuación, a necesidade de buscar novas explicacións para a UI xurdiu, polo que se desenvolveu a teoría da transmisión de presións7,17. Kennedy suxeriu a lesión do esfínter uretral como a etioloxía principal do IUE, constituíndo a teoría da disfunción do esfínter, definiu o esfínter uretral como incapaz de xerar unha forza suficiente para manter a orina na vexiga, en particular durante as manobras de esforzo., 17.

A basefisiopatolóxica do DEI está relacionada co dano do mecanismo uretral intrínseco á presión na vexiga e na porción proximal da uretra e no pescozo da vexiga, sendo permanentemente aberto. A incontinencia ocorre con esforzos mínimos, con pequenas variacións de presión intra-abdominal, debido á perda de resistencia pasiva e fluxo urinario que o colar de vexiga pechada ofrece 7.17.18. O hipoestrogenismo tamén está asociado ao mecanismo de incontinencia urinaria, coa consecuencia da perda de tons de base de uretra 3.

Diagnóstico

Durante a anamnesis é importante preguntar sobre as características e intensidade das perdas de orina, o tempo que ocorre e frecuencia; Ademais dos hábitos individuais de inxestión de líquidos, necesidade de amortiguadores (número e tipo por día); Síntomas concomitantes, como a disuria, a sensación de masa en vaxina e dispareunia; Familia; cirurxía de tratamento urinario, abdominal e pélvico; Síntomas de Climacterium, uso de medicamentos; Embarazo e entregas; Realización de actividades físicas e calidade de vida, incluíndo fumar, alcohol e café 8,12,19,20.

O exame físico debe realizarse nun lugar cómodo, nunha posición xinecolóxica, cunha boa visualización do xenitais e perineo. Debe incluír a inspección directa da vulva, o toque vaxinal, preferentemente con vexiga completa, evaluando as reflexións anal, a sensibilidade caverna e perianal da bombilla. Deben investigarse edema e anomalías neurolóxicas. No exame vaxinal, o cérvix é avaliado e a parede vaxinal anterior e posterior, comprobando a perda de orina co esforzo e realización das manobras de Vassalva (deitado ou de pé), solicitando ao paciente a Tossa 8,12,17 , 21-23.Vinte minutos despois do baleirado do rato, pregúntase o paciente, ortostático, que realiza manobras de tose para realizar un triagem adecuado para a deficiencia de esfínter 3,8,23,24.

A proba de avaliación complementaria é a introdución de un aplicador lubricado (proba Q-proba) con xel anestésico no orificio do medo uretral, cunha mensaxe de ángulo con horizontal, positivo ata 30 graos; Suxire indio por hipermobilidade uretra 8,12,18,23. Os exames complementarios inclúen o hemogram, a orina, o rexistro de inxestión de entradas líquidas, horas de macctacións diarias, cantidade, síntomas urinarios, absorbentes, episodios de incontinencia por un período de tempo de 2-7 días 3,24,25.

Probas especializadas

ultrasóns de chan pélvico 2D e 3D para o diagnóstico de DEI. Ultrasonografía actualmente permite a avaliación da adecuada pre-e posterativa de dinámica de pescozo vesical e uretra proximal 26.27. Pode ser usado por 6 rutas (abdominal, transperineal ou translabial, introital, transretal, transvaginal e intrauretral), sendo o transperineal 3D con sonda convexa máis utilizada por ser menos invasiva. Este procedemento permite a exploración e avaliación da anatomía ósea e as estruturas musculares da pelvis, os órganos xenitais internos, as características topográficas e funcionais da vexiga, a uretra e os elementos de apoio. 10,13,25,27. Isto permite obter imaxe no plano anexo como nos paraurestrales e os paraavaginais que axudan a identificar mellor defectos anatómicos e preparar pacientes para a cirurxía de slings 12. Debe lembrar que a presenza de residuos posmalistas < DIV = ” > 50 ml considérase normal 13,25,27.

O estudo urinynámico (EUD) é o principal método de diagnóstico no IUE de DEI que nos permite avaliar o funcionamento do tracto urinario inferior, que nos permite Para aclarar e estudar as condicións fisiopatolóxicas básicas do Dial-Up 28. Este exame é esencial para definir e predecir a resposta do tratamento e é importante decidir o tratamento cirúrxico, 25.28.29. O estudo urodinámico consiste na introdución dun pequeno catéter dentro da vexiga para determinar a presión dentro; A presión dentro da vexiga é producida pola combinación entre a presión da cavidade abdominal ea presión xerada polo músculo de detruces da vexiga; Un segundo catéter está situado na vaxina (ou no recto en caso de prolapso en estado avanzado), o que axuda a determinar a presión da cavidade abdominal de 8.28.29,30. A medida que a vexiga está chea de unha solución, o paciente pídese a Tossy en cada 50 ml do recheo e ao mesmo tempo obsérvase o meixo uretral externo que se pode verificar, hai un baleirado de orina ao redor do catéter, tendo en conta que só o fará Grave o volume cando ocorre o primeiro desexo de que se produza a capacidade de vexiga máxima e máxima; Ao mesmo tempo, obsérvase a presión de detrusor para verificar as reflexións positivas, co fin de concluír se hai actividade de detruces durante o exame de 8,14,18,31. Durante a avaliación temos que observar se había baleirado con presión xerada < de 60 cm de H20, que é un dos criterios para o diagnóstico de DEI 3. A táboa 2 mostra a función de O estudo urodinámico.

A miografía electro mide o potencial de acción das contraccións musculares do chan pélvico. Tamén pode ser avaliado por unha electrografía de presión que rexistra a intensidade a través de sinais visuais de 20,21,32,33.

Fase de continencia Cystomanometría: estuda a diferenza entre a presión intravísica e intrabddominal; Permite obter un cálculo verdadeiro e fiable da presión exercida polo músculo de detruces mentres que a vexiga está na fase de recheo; Ser capaz de determinar se a causa é orixinada polo músculo de detracer ou polo tratamento de saída 31,34.

Tratamento

Cambios no comportamento urinario, a electrostimulación e as cirurxías. Dea orientación sobre o funcionamento da vexiga e os músculos pélvicos, os cambios de comportamento no hábito urinario, diminuíron calquera inxestión excesiva de fluído, cambios nas actividades físicas para evitar movementos repentinos e inxestión de fibras e queimar o tracto urinario como café e alcohol. Evite fumar para a redución da tose; Control de peso en pacientes con obesidade 14,33,35.Terapia injetável periurettral: procedemento lixeiramente invasivo rematado por endoscópicos que permite inxectar substancias químicas como PTFE (polytetra-fluoretileno) ou globos sintéticos infláveis na área do esfínter e na submucosa da uretra, ten como obxectivo mellorar o esfínculo incompetencia 36.

Cirurxía Retropúbica – A banda de Aponeurosis é un grupo de procedementos realizados para aumentar a vexiga e a uretra. Estes procedementos realízanse a través dunha incisión cirúrxica no abdome 8. Cirurxía combinada, cirurxía (slings) Tipos de técnicas de transinación e TVT para DEI (cinta de tensión transvaginal), camiños de acceso combinados que consisten na colocación dunha banda (Slings) entre a mucosa vaxinal e periuretral e perivetical fasci, que vai servir como un soporte para el, funciona como un mecanismo de esfíncter 37. Esta cirurxía ten índices de curación que varían entre 80 e 100%, e son acompañados de altas taxas de retención urinaria e hiperactividade do detrusor como as súas principais complicacións. É a técnica de elección para o IUE de DEI 16. As técnicas cirúrxicas actuais proporcionan unha intervención máis efectiva, con poucas mobilidades, son mínimamente invasorantes, co tempo de hospitalización e inmobilización reducida e resultados óptimos. A técnica de TVT, na que se coloca unha banda de polipropileno sen tensión e tensión sobre a uretra media. Xeralmente é realizado por Retropulus. Esta técnica ten taxas de curación superior ao 80% 8,38,39,40,41,42. É importante realizar a cistoscopia para verificar e confirmar que non había lesións de vexiga durante o procedemento; As lesións son escasas; Os estudos recentes confirman o 90% da eficacia 43,44.

O esfínter artificial consiste na colocación dunha pulseira ao redor da uretra, que ao inflar a pulseira permite ao paciente manter a continencia e cando defende a micción inmediata. Está indicado para pacientes que presentan anatómicamente un esfínter uretralo integral, pero a incapacidade de alcanzar a posta a través da colocación dun sling; É considerada unha das últimas opcións de tratamento, xa que implica procesos infecciosos e lesións erosivas na pulseira de 37.45.46 no período postoperatorio.

Calidade de vida e impacto psicolóxico

A calidade A vida relacionada coa saúde (CVRS) foi introducida para avaliar a xente dos enfermos, despois da Organización Mundial da Saúde (que) definiu o concepto de saúde baseado no benestar físico, mental e social. A calidade de vida comprende o Estado funcional, a percepción da boa saúde, a satisfacción ea capacidade de competir 47. A calidade da vida relacionada coas enfermidades crónicas está relacionada coas secuelas, que poden ser irreversibles ou de longa duración, así como disfuncións de Vida cotiá que limita as actividades sociais da casa e da comunidade 48. O concepto básico de quen está asociado polas súas consecuencias, como a deficiencia, que é a perda dunha función psicolóxica e / ou fisiolóxica; Discapacidade, que é toda a restrición resultante dunha deficiencia ou perda de capacidade para desenvolver unha actividade considerada normal, e a discapacidade, que é a desvantaxe dunha persoa como consecuencia dunha deficiencia ou discapacidade que impide o desenvolvemento total dunha función normal. Isto fai que sexa difícil para os enfermos integrar a educación formal, o traballo ou o deporte. A investigación da calidade de vida en pacientes con enfermidades crónicas é parte dos esquemas de tratamento, porque non só se debe ser buscado pola curación e rehabilitación do paciente, pero durante o tratamento mantén un estado emocional benéfico e unha capacidade funcional aceptable, Dependendo da patoloxía. Unha boa calidade de vida durante o período dunha enfermidade diminúe o estrés, fortalece o sistema inmunitario, diminúe o tempo de convalecencia e favorece a rehabilitación á sociedade, o traballo, a casa e a vida académica 49. Na calidade xeral da vida resulta dunha interacción entre o obxectivo e factores subjetivos 50. Os obxectivos dependen das características da enfermidade e do seu tratamento; O aspecto subjetivo depende de como se sente a persoa con respecto ás limitacións impostas pola enfermidade impedindo as súas necesidades e desexos; Por exemplo, o IUE afecta a máis que a persoa que traballou fóra da casa; A intensidade do estrés no paciente crónico dependerá do tipo de disfunción ea súa relación coas súas expectativas e desexos 51 e, se a área afectada compromete a súa funcionalidade produtiva ea súa estabilidade emocional, a calidade de vida diminúe.

En xeral, na práctica clínica, os bos resultados do tratamento baséanse nos paraclinistas e datos estatísticos, esquecendo o estado psicolóxico do paciente durante o tratamento, o período de convalecencia e a reaxección á vida cotiá anterior. Os CVRs converteuse nun indicador da evolución do estado de saúde e, nunha estratexia para aliviar os síntomas e manter a operación 52.

Os instrumentos que miden os CVR son aprobados e en xeral medir o nivel de satisfacción e ben -Foro do paciente. Só ten en conta a concepción da estabilidade emocional tendo en conta o presente, e as súas características principais son subxectividade e multi-dimensionalidade con respecto á saúde, tendo en conta a funcionalidade e aspectos negativos. Doutra banda, considera actividades físicas e psicosociais cos compañeiros no traballo, a academia e a casa. Os datos son obtidos a través dun cuestionario ou escalas que son estandarizados e pode ser xeneralizada, porque non están destinadas a enfermidades específicas 53.

Investigación de factores de risco asociados co informe IUE con maior prevalencia da asma, hipertensión arterial ( HTA), constipação, paridade, Índice de masa corporal (BMI), dor lumbopvic (DLP) ea porcentaxe de discapacidade 54.55. A asma produce unha maior presión intra-abdominal (PIA), xerando tose crónica, que produce cambios no control do motor dos músculos do tronco; Hoxe parece estar relacionado cos medicamentos; A entrega sobre a entrega de constipação aumenta a tensión rectal, comprometendo a vexiga urinaria; Paridade Tears Muscle e Fascias Estruturas, causando alteracións do piso pélvico; O aumento do IMC tamén aumenta o PIA 54; Mostrouse que a función muscular do tronco está alterada en mulleres con IU. En xeral, o complexo feminino Vesic-Sphincter, pola súa propia estrutura e funcionalidade, está exposto a un maior risco de IU; Factores de predispoñemento xenético e estrutural do coláxeno informáronse; Factores promotores, como estilo de vida, nutrición, obesidade, fumar, menopausa e constipação; Os factores de descompoñer, como o envellecemento, a inmobilidade física e as enfermidades dexenerativas e os factores incitativos, como a imposibilidades, a entrega vaxinal, as cirurxías vaxinais e as lesións musculares 55.

A consecuencia psicosocial do IUE presenta diversos trastornos emocionais que inclúen diminuíu a autoestima, a actividade sexual e social; O uso de absorbentes pode limitar as súas actividades e causar a sensación de lixo que deteriora a súa auto-imaxe e bloques de libido, alcanzando un estado de depresión e illamento social. O uso obrigatorio das compresas modifica o seu modo de vestimenta e pode modificar a personalidade. Os cuestionarios para medir CVRs en mulleres con IU demostraron a redución da calidade de vida (CV) relacionada coa menor interacción social, a limitación da práctica deportiva, a perda de actividade sexual, a absentismo, a apatía, a depresión, os sentimentos de culpa e diminución Estímase 56. Os CVRs están máis alterados nas mulleres novas, eo primeiro paso terapéutico son as medidas hixiénicas-dietéticas e as técnicas psicolóxicas de modificación do comportamento; Polo tanto, recoméndase incluír os parámetros da CV na avaliación do tratamento. Existen cuestionarios específicos para levar a cabo esta avaliación 57. Co cuestionario de cuestionario de Kings Health (KHQ), un estudo realizouse en España cunha vexiga hiperactiva con ou sen IU, e as conclusións informaron que os parámetros máis afectados eran a actividade sexual, A urxencia de redución e as infeccións urinarias frecuentes 58.

Discusión

A incontinencia urinaria é máis frecuente nas mulleres e pódese presentar a calquera idade, pero con máis frecuencia no período posmenopáusico. Non se coñecen datos da primeira metade do século XX. Nas últimas anos as políticas de coidados de saúde e avance tecnolóxico favoreceu un diagnóstico oportuno e calidade de tratamento; É posible que as sociedades de 50 anos, de predominio machista, impediron a consulta médica por mulleres afectadas, e actualmente a globalización do comportamento humano ea desinhibición da sexualidade como parte da personalidade contribuíron ao aumento da consulta médica ..

No que se refire á evolución do diagnóstico, a partir do século XIX coa teoría das anomalías anatómicas á teoría da transmisión de presión 7,17, pasando pola hipótese dun gran esfínter, xurdiu unha serie de resultados que contribuíron a comprender a fisiopatoloxía da enfermidade, como a función do ángulo uretrófético traseiro, o enlace urethrofesical, a lonxitude da uretra, a lesión do ligamento público, a resistencia insuficiente do esfínter e defectos na función muscular de o piso pélvico. As investigacións actuais contribuíron a factores asociados coñecidos, como a asma, a HTA, o aumento da BMI, o constipação, a dor lumbropelvica, que o aumento da presión intra-abdominal xerará alteracións musculares do tronco que poden contribuír á disfunción muscular do chan pélvico. A introdución de técnicas como o estudo urodinámico, a electromiografía ea cistométrica permiten identificar anomalías musculares, disfuncións e cambios de presión como etioloxías directas do IUE, apoiando os métodos científicos a hipótese proposta da súa etioloxía e facilitando a elección do tratamento máis adecuado, Xunto coa orientación psicolóxica da rehabilitación á vida normal.

Conclusións

O diagnóstico do IUE evolucionou a partir das teorías de malformacións anatómicas, espazos amplos e cambios de presións intravesicales ata as alteracións da Unión Uretrófética, a disfunción de ligamentos e alteracións motora do chan pélvico.

Factores como HTA, ASTHMA, IMC, constipação, dor lumbo-pélvica, o sedentarismo ea paridade poden alterar directamente e indirectamente a muscular función do chan pélvico.

Outros factores, como a idade, a raza, a menopausa, a xenética, a enfermidade Dexenerativo, nutrición, pode predisponer ao IUE.

O avance da tecnoloxía no diagnóstico contribuíu a apoiar algunhas hipóteses etiolóxicas e facilitou a elección do tratamento.

A cirurxía de eslingas é a máis utilizado, concomitante con medidas hixiénicas-dieta e técnicas psicolóxicas para a modificación do comportamento; A calidade de vida máis afectada dos parámetros da vida son a actividade sexual, a urxencia micólica e as infeccións urinarias frecuentes.