Introdución
A infección polo virus do papiloma humano (HPV) está asociada a neoplasmos intraepiteliales cervicales (CIN), cancro cervical, por anus, de pene, Vagina, vulva, cabeza e pescozo, así como verrugas anogenitales e papillomatosis respiratorios recorrentes1. A incidencia e mortalidade do cancro cervical diminuíu significativamente nos países con programas de poboación para a detección precoz desta enfermidade; Non obstante, segue sendo o segundo cancro máis frecuente entre as mulleres novas e unha causa importante de mortalidade por cancro en todo o mundo, cun número estimado de 493.000 novos casos e 274.000 mortes en 20022.3. En España, non hai ningún programa de selección de poboación a nivel nacional e rexistráronse 2.100 casos de cancro cervical e 740 mortes anuais4. Programas de prevención secundaria, desenvolvidos polas comunidades autónomas, teñen na súa maioría oportunistas e realizáronse dentro do contexto de Care5 primaria5. Posiblemente por mor desta ausencia de programas de poboación, non se observou unha redución significativa no risco de cancro cervical ao longo do tempo6.
A vacuna de Tetravalent contra o HPV foi aprobada na Unión Europea para a prevención do alto grao lesións cervicales (CIN de cibertas II e III), carcinoma cervical, lesións displásicas vulvadas de alto grao (vulvar neoplasias intraepiteliales de graos II e III) e verrugas xenitais externas (condylome cminate) causalmente asociados con tipos de HPV 6, 11, 16 e 187.
En xeral, as estratexias potenciais para a implementación de programas de vacinación están baseados na previsión do impacto epidemiolóxico, sanitario e económico do programa8,9. Unha metodoloxía utilizada actualmente para estimar este impacto e as decisións políticas sobre a implementación dos programas de vacinación son as proxeccións a través de Modelos matemáticos10. En xeral, os modelos baseados no seguimento dunha cohorte demostraron que a vacinación contra o HPV é altamente eficiente11 13. Os estudos realizados a través dun modelo de cohorte para España demostran que o custo por ano de gando (AVG) para a vacinación en vacinación nunha cohorte de 11 anos . Estados Unidos. E o Reino Unido integrou modelos de transmisión e avaliación económica, para avaliar a eficiencia de diferentes estratexias de vacinación coa vacina con Tetravalent contra VPH17,18. O impacto da implementación de diferentes estratexias de vacinación foi analizado cunha vacina con Tetravalent contra os tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 en España, a través dunha simulación, baseada nos resultados deste modelo dinámico para o Reino Unido18.
Métodos
Utilizouse un modelo dinámico matemático, adaptado ao contexto do Reino Unido, como base para a avaliación do impacto sanitario dos programas de inmunización cunha vacuna con Tetravalent contra o VPH en España18. Usando os resultados deste modelo, realizouse unha proxección do impacto epidemiolóxico e económico das diferentes estratexias de vacinación coa vacina con Tetravalent contra o HPV en España18. Os compoñentes do modelo que se modificaron para a adaptación ao Reino Unido inclúen as estratexias de selección, tratamento e vacinación, así como parámetros clínicos, de comportamento (por exemplo, comportamento sexual) e económico18. Os detalles da estrutura do modelo dinámico e as ecuacións utilizáronse anteriormente17,18 (apéndice suplementario dispoñible en: www.cdc.gov/ncidod/eid/13/1/28-App.htm). A simulación para España realizouse desenvolvendo un modelo que utilice datos sobre a carga epidemiolóxica e económica da enfermidade asociada cos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 en España, obtidos a partir de estudos previamente realizados. Posteriormente, a proporción de redución de enfermidades por parte de HPV foi aplicada asociada á vacinación, que foi estimada a partir do modelo dinámico desenvolvido para o Reino Unido18.
As estratexias de vacinación e a selección
supuxéronse que a vacinación é a implementación en combinación coa selección Programas e prácticas de tratamento de enfermidades actuais. Usouse como escenario base, a proxección do cancro cervical no Reino Unido, que consta dun programa de poboación, dirixido a mulleres de entre 25 e 64 anos ao que se realizan por citoloxía con intervalos de 3 a 5 anos e con 80 % cobertura.
A estratexia de vacinación de referencia foi definida como a vacinación sistemática dunha cohorte de nenas entre 11 e 14 anos de idade, utilizando os 11 anos de idade para o modelo (estratexia de referencia) 19. Como a priori non se coñece, a cobertura dun posible programa de vacinación contra o HPV neste grupo de poboación, unha cobertura do 80% foi asumida na cohorte de 11 anos. Esta cobertura baséase na experiencia doutros programas de vacinación en Adolescents20. Tamén se supoñía que a cobertura aumentaría de progresión lineal de 0 a 80% durante os primeiros 5 anos do programa e manterase posteriormente no 80%. Adicionalmente, o impacto dunha estratexia que inclúe, ademais da vacinación sistemática de nenas de 11 anos, a vacinación “non sistemática” de mozas e mulleres de 12 a 24 anos, foi avaliada. Para este grupo. Asume unha vacinación temporal Programa por un período de 5 anos (a diferenza da vacinación sistemática da cohorte de nenas de 11 anos, que sería permanente) e que a cobertura aumentaría linealmente de 0 a 50% durante ese período de 5 anos.
Parámetros en A vacuna de tetravalente contra o papilomavirus humano
unha eficacia do 95,2% contra as verrugas xenitais e 98,9% veries xenitais foron consideradas, en ambos casos asociados con tipos de VPV 6, 11, 16 e 187. A eficacia da vacina contra as infeccións incidentes por tipos de HPV 6, 11, 16 e 18 foi considerado o 90% 21. A vacina non ten efecto terapéutico. A partir dos datos de seguimento 5 anos e memoria inmunolóxica obtidas en S ensaios clínicos da vacina de Tetravalent, considerou unha duración de vida da protección por parte de vacuna22. Tamén se supoñía que o curso natural da enfermidade non se modifica despois dunha falla de vacina ou unha posible perda de inmunidade inducida por vacinas.
Parámetros sobre carga de enfermidades e fontes de información
Datos demográficos e epidemiolóxicos locais introducidos Na simulación obtivéronse a partir da revisión bibliográfica, de bases de datos publicadas (por exemplo, INEBASE) e estudos epidemiolóxicos sobre a carga da enfermidade de VPH en España23,24. En España, 2.103 novos casos de cancro cervical son diagnosticados cada ano, 95.196 casos cintas de diferentes graos (I a III) e 56.400 casos de xenitais 4,23,24 (figura 1).
Carga epidemiolóxica e económica de selección e enfermidades asociadas ao virus do papiloma (HPV) ) En España. Aglobocan. 2007. Bascastellsague X et al. Proxección e xestión do cancro cervical en España. ECC. 2007. CCASTELLSAGUE X et al. Carga de verrugas xenitais en España. Eurogin. 2007. Destino baseado en: gil a et al. A carga do cancro cervical que require un hospital de tratamento en España, o período de 2009 de 2009. Edodesk j et al. Analizar a economía DES COUTS DU CANCER en Francia. Inca marzo de 2007. Xestión e custos PF Tratando Patantes de cancro de pulmón nun hospital universitario. DEPT. De Oncoloxía, Zurich, Suiza.
(0.13MB).
Parámetros económicos
Custos médicos directos do tratamento das enfermidades asociadas ao HPV, desde a perspectiva do sistema de saúde, foron obtidos a partir de datos publicados e de estudos Sobre a carga da enfermidade por cancro cervical, CIN e verrugas xenitais en España14,15,23 25 (Fig. 1). A análise inclúe só os custos médicos directos, actualizados aos valores do ano 2006. O custo anual global do diagnóstico e tratamento das enfermidades asociadas ao HPV sería de 168 millóns de euros, sen incluír o custo estimado da selección (587 millóns de euros) (fig. 1) 23 27.
Os tipos de resultados proporcionados polos resultados epidemiolóxicos de
inclúen casos de cancro cervical invasor, CIN II / III, CIN I e verrugas xenitais evitadas polo programa de vacinación un horizonte temporal. Os resultados económicos inclúen os custos totais evitados.Os custos totais inclúen o custo total do diagnóstico e os casos de tratamento do cancro invasivo cervical, as verrugas cinematográficas.
Saúdos sobre a carga da enfermidade
A figura 2A mostra o impacto da vacinación na frecuencia do cancro cervical asociado aos tipos 16 e 18 de HPV ao longo do tempo. Observouse unha redución continua dos casos de cancro, que se estabiliza en preto de 200 casos anuais, aproximadamente 80 anos despois do inicio da vacinación. A vacinación sistemática da cohorte de nenas de 11 anos xunto coa vacinación “non sistemática” de mozas e mulleres de 12 a 24 anos de idade reduce o 86% do cancro cervical atribuíble aos tipos de HPV 16 e 18 a longo prazo e 42 % a 25 anos do inicio da vacinación. Nos primeiros 25 anos despois da introdución da vacina (liña de referencia vertical na figura 2A), a estratexia de vacinación de referencia (unha cohorte de nenas de 11 anos) evitaría 1.798 casos de cervical cancro atribuíble ás taxas 16 e 18. A vacinación non sistemática adicional (12 24 anos) evitaría 3.169 casos máis (64% dos casos totais evitados). O modelo mostra como a vacinación non sistemática de nenas e as mulleres con 12 anos 24 chegaría a 6 anos antes da redución de casos de cancro cervical obtido con vacinación só de nenas de 11 anos de idade.
A: Impacto das estratexias de vacinación na frecuencia do útero do cancro do pescozo asociado ao Papillomavirus humano (HPV) 16 e 18. B: Impacto das estratexias de vacinación na frecuencia da neoplasia intraepitelial cervical (CIN) II-III asociada a tipos de HPV 6, 11, 16 e 18. C: Impacto das estratexias de vacinación na frecuencia de CIN I asociado con tipos de HPV 6, 11, 16 e 18. D: Impacto das estratexias de vacinación na frecuencia das verrugas xenitais asociadas a HPV 6 e 11.
Unha dinámica similar obsérvase para a redución en casos de lesións precanceas CIN II / III, CIN I e verrugas xenitais (Fig. 2B-D). O modelo prevé unha redución da incidencia de lesións precanceeras CIN II / III do 85% e desde o CIN I do 79% a longo prazo, e de 46 e 64%, respectivamente, aos 15 anos despois do inicio da vacinación. Nos primeiros 15 anos despois da introdución da vacina (liña de referencia vertical na figura 2b), a estratexia de vacinación de referencia (unha cohorte de nenas de 11 anos) evitaría 23.532 casos de lesións precanceas CIN / III atribuíbles en tipos de HPV 6 , 11, 16 e 18. Vacinación non sistemática (12 24 anos) evitaría 71.427 casos adicionais (75% dos casos totais evitados) (Fig. 2b). Igual que no caso do cancro cervical, engade vacinación non sistemática a 12 anos á estratexia de referencia (nenas de 11 anos) anticiparía a redución da incidencia de CIN II / III e CIN I en 6 anos (Fig. 2b e c).
A redución da incidencia de verrugas xenitais asociadas aos tipos de VPH 6 e 11 sería do 53% ao sexto ano de implementación de vacinación e do 81% a longo prazo (Fig. 2D). A curto prazo (nos primeiros 10 anos despois da introdución da vacina), a estratexia de vacinación de referencia (unha cohorte de nenas de 11 anos) evitaría 58.495 casos de verrugas xenitais atribuíbles aos tipos de VHP 6 e 11. O adicional A vacinación non sistemática (12 24 anos) evitaría 154.459 casos adicionais, o 75% dos casos totais evitados. Esta redución sería alcanzada 6 anos antes se as mozas e as mulleres tamén foron vacinadas de 12 a 24 anos de idade.Na figura 2D vemos que a incidencia de verrugas xenitais aumentaría moi lixeiramente desde o inicio da vacinación e, a continuación, reescribiuse desde o ano 36 e despois alcance un equilibrio de aproximadamente 10.000 casos ao ano. O lixeiro aumento do número de casos ao comezo da vacinación débese ao feito de que a redución do grupo susceptible da poboación non foi o suficientemente grande como para erradicar completamente a infección e enfermidade. A piscina susceptible finalmente alcanza un limiar crítico que resulta nun aumento de incidencia lixeira e temporal e, a continuación, reducir de novo. Este fenómeno de valores de baixa enfermidade seguido por aumentos na incidencia foi descrito anteriormente en poboacións vacinadas con graos de cobertura próxima ao nivel crítico necesario para a eradicción28,29.
O modelo indica que ata os 90 anos % Dos casos de enfermidade evitados nos primeiros 5 anos estaría asociado coa infección por taxas 6 e 11. A vacinación non sistemática adicional dá lugar a unha redución maior e máis curta do número de casos en comparación coa estratexia de vacinación sistemática de só unha cohorte de nenas de 11 anos de idade (Fig. 2).
Impacto sobre os custos
A estratexia de vacinación sistemática das nenas de 11 anos, unha vez que se alcanzou por cobertura do 80% asumida para o modelo, Sexa un custo anual de 44 millóns de euros. O custo da estratexia que inclúe a vacinación non sistemática de mozas e mulleres de 12 a 24 anos, ademais da vacinación sistemática de nenas de 11 anos, sería de 113 millóns por ano durante o período de 5 anos desta estratexia ( Considerando o financiamento do 60% do custo da vacina polo sistema sanitario). Unha vez que se alcanzou o estado estacionario, a vacinación evitaría un gasto de 90 millóns de euros ao ano.
Globalmente, a vacinación reduciría os custos totais asociados a enfermidades de HPV 6, 11, 16 e 18. Figura 3a Mostra os custos totais evitados nos primeiros 20 anos de implementación de vacinación. A vacinación non sistemática nas mulleres 12 de 24 anos de idade sería responsable do 77% dos custos evitados nos primeiros 10 anos desde o inicio da vacinación e 47% a 20 anos.
A: Custos totais evitados por impedir as enfermidades asociadas ao Papillomavirus humano (HPV) nos primeiros 20 anos. B: Os custos evitados debido á prevención de enfermidades asociadas a tipos de VPV 16 e 18 e os custos evitados pola prevención de enfermidades asociadas a HPV 6 e 11.
Nos primeiros 5 anos desde o principio Desde a vacinación, o 88% do custo evitado están asociados coa prevención da infección por HPV 6 e 11 (Fig. 3b). Nos primeiros 20 anos, a maioría dos custos evitados (63%) aínda son atribuíbles á prevención de casos de lesións asociadas coa infección por 6 e 11 de HPV, fundamentalmente verrugas xenitais, debido ao seu menor período de latencia30. Non obstante, a longo prazo, a maioría dos custos evitados pola vacinación están asociados á prevención de lesións precanceas CIN II / III e cancro cervical (Figura 3B).
Discusión
Os resultados do modelo mostran que, A longo prazo, a vacinación sistemática dunha cohorte de nenas de 11 anos reduciría significativamente a incidencia de enfermidades asociadas á infección por HPV. A adición de vacinación non sistemática de adolescentes e mulleres entre 12 e 24 anos de idade con cobertura relativamente baixa (50% acumulada en 5 anos), está asociada a unha redución anterior e efectiva na incidencia destas enfermidades. Tamén se observa que a prevención de enfermidades asociadas aos tipos de VPH 6 e 11 é un factor importante en relación co impacto epidemiolóxico e económico da vacinación, especialmente a curto prazo, cando o maior impacto na redución de custos é fundamentalmente sobre o Prevención de verrugas xenitais e lesións cinem i.
Estes resultados completan a análise realizada previamente a través do uso de modelos de cohorte.Os modelos de transmisión dinámicos baséanse nunha metodoloxía diferente e teñen en conta tanto os beneficios directos da vacinación como de certos beneficios indirectos, como os que se deben á inmunidade do grupo, que non se teñen en conta en Cohort Models28, 31,32. Tamén teñen a vantaxe de ser máis apropiado para a avaliación dos programas de vacinación dirixidos a poboacións heteroxéneas (por exemplo, vacinación sistemática de nenas de 11 anos, combinadas con vacinación de poboación non sistemática de 12 24 anos).
Entre as limitacións desta análise hai que ter en conta que se realizou unha adaptación completa do modelo dinámico ao contexto español. A adaptación completa requiriría unha serie de datos que non están dispoñibles actualmente para España, como os datos sobre o comportamento sexual e que forzaría a un gran número de suposicións. A aplicación do modelo adaptada para o Reino Unido a datos españois é conservadora xa que o programa de selección de poboación en vigor no Reino Unido garante a alta cobertura celebrada ao longo do tempo. Non obstante, este tipo de programa de poboación non existe actualmente en España.
Outra das limitacións do modelo é que non se analizou unha posible interacción entre a demanda de vacinación e a demanda de selección de cancro de pescozo do útero .. É dicir, suponse que as mulleres de España teñen o mesmo acceso á asistencia sanitaria, xa sexa por vacinación, selección ou tratamento. Esta suposición podería sobreestimar os beneficios da vacinación, no caso de que as mulleres que actualmente teñan acceso limitado á selección tamén teñen menos probabilidades de ser vacinadas.
A modelización foi limitada á evaluación do impacto da vacinación en enfermidades cervicales e verrugas xenitais. Non obstante, a vacina de Tetravalent tamén demostrou unha eficacia protectora contra as lesións preconceras vulvais e vaginales. Ademais, non se considerou o impacto da protección cruzada (protección contra as enfermidades asociadas á infección por tipo HPV non incluída na vacina) evidenciada por ensaios clínicos da vacina e que representa un valor adicional de vacinación33,34. A infección por HPV tamén foi asociada a papilomatosis respiratorias recorrentes e cancros de ano, pene, vaxina, vulva e cabeza e pescozo. Como a evidencia está dispoñible, a cobertura do modelo pode ser estendida para incorporar os posibles efectos da vacinación contra estes outros afectos asociados ao HPV.
En conclusión, os resultados deste modelo mostran que a vacinación dunha cohorte de nenas pre Con vacina con tetravalent contra o HPV (tipos 6, 11, 16 e 18) reduciría significativamente os casos de cancro cervical, as lesións prectereras e as verrugas xenitais, así como os custos asociados a estas enfermidades. A adición de vacunación non sistemática en adolescentes e mulleres ata 24 anos de antigüidade non incluída no programa de vacinación sistemática permitiría unha maior redución e máis prazo, enfermidades e custos asociados a HPV 6, 11, 16 e 18. A Clínica Beneficios observados nos primeiros anos despois da implementación dos programas máis de vacinación estaría asociado fundamentalmente coa prevención de verrugas xenitais asociadas coas taxas de HPV 6 e 11.