Obxectivo
Desenvolver un consenso de aproximación sobre o diagnóstico intravascular coronario mediante a técnica de ultrasóns en materias adultas con enfermidade cardíaca coronaria, a fin de unificar diagnóstico e xestión Criterios nos servizos de cardioloxía intervencionista de Colombia, co obxectivo de cumprir obxectivos de calidade e recollendo o que se recomenda a literatura actual.
Scope
Os servizos de hemodinámica e cardioloxía intervencionista son parte das institucións de saúde pública e privada cun alto nivel de complexidade. Nestes son procedementos de diagnóstico invasivos en temas sintomáticos de enfermidade coronaria, e a xestión intervencionista respectiva ofrécese como parte integrante do tratamento da enfermidade coronaria. En consecuencia, os procedementos están obrigados a ser estandarizados para aplicalos con parámetros de calidade en Colombia.
Definicións intravasculares
Imaging de parede arterial No que se utilizan os transdutores que converten ondas de ultrasóns en imaxes forma de cortes transversais ou lonxitudinais dun segmento de arteria.
Responsable (p> Profesionais de saúde médica con hemodinámica intervencionalmente certificada e cardioloxía para executar o seu exercicio no territorio colombiano. Obxecto de desenvolvemento
Pacientes con idade igual ou superior a 18 anos, con enfermidade arterial coronaria coñecida pola angiografía coronaria e que requiren imaxes intracoronarias.
Metodoloxía
realizouse unha revisión bibliográfica tendo en conta as pautas presentadas pola Sociedade do Corazón Europeo – APCI europea, American Heart Association, Colexio Americano de Cardioloxía, Sociedade SCA I, Sociedade Latinoamericana de Cardioloxía Interventional e Portals como TCTMD e PCR en liña, desde o que leva elementos para adaptalos á configuración colombiana.
Introdución
Por máis de 50 anos, a angiografía coronaria de contraste é a estándar dourado para o diagnóstico de enfermidade coronaria. Non obstante, aínda que sexa adecuado para o diagnóstico de estenosis da luz arterial, ten unha falta de limitación de definir as características da parede vascular, así como a importancia das lesións intermedias eo impacto funcional deles. Como unha solución á definición da caracterización da parede, desenvolvéronse ferramentas de imaxe como a ultrasóns intravascular (IVUS) e a tomografía de coherencia óptica (oct), que ofrecen imaxes con mellor resolución espacial e permiten facer unha avaliación máis obxectiva do Severidade das lesións ademais de proporcionar información sobre a composición da placa e do arranxo dentro da parede vascular, como mostrou utilidade no estudo do fenómeno de restenosis e a trombose do stent.
Xeneralidades
Compromisos de enfermidades ateroscleróticas, en diferentes graos de gravidade, a lonxitude do buque epicardial coronario. Desde o punto de vista angiográfico, a gravidade da enfermidade establécese comparando o segmento “enfermo ou calibre” co segmento de calibre “normal ou sen lesión” adxacente. Os segmentos puntuais nos que a enfermidade xera unha redución intraluminal superior ao 70% do diámetro, é recoñecida como lesións angiográficamente severas. Non obstante, a complexidade da enfermidade cardíaca coronaria ensinou a importancia de implementar outras ferramentas na avaliación anatómica e funcional das lesións1.
Os estudos histopatolóxicos demostraron que a angiografía de contraste subestimou a gravidade da enfermidade incluso nos máis afectados Sites2. É recoñecido, dentro do crecemento e desenvolvemento da placa atherórica, o fenómeno de remodelación positiva da parede vascular na que o buque, por un desprazamento externo da parede (aumento na área da membrana elástica externa – EEM) , está “adaptar” á placa crecente, xerando un aumento na área do prato, co obxectivo de preservar a área de lumen vascular. Cando este mecanismo alcanza o seu límite debido á progresión da placa atherseira, non só aumenta A área do EEM pero comeza a reducir a área luminal, sendo evidente en angiografía3.
Principios de ultrasóns intravascular
a través dun catéter de guía 5 ou 6 francés (fr) de diámetro e nunha guía de angloplastia 0,014 pulgadas avanza o catéter de ultrasóns, con 3 fr Caliber e que na súa punta alberga o transdutor de ultrasóns. Baixo o mesmo principio usado no ultrasonido, o transdutor emite e recibe ondas de ultrasóns que posteriormente son procesadas a escala de Gris, reconstruíndo unha imaxe circunferencial da sección do buque a analizar.O transdutor pode estar composto por un único vaso piezoeléctrico, que xira no seu propio eixe a unha frecuencia de 45 MHz (sistema mecánico) ou por múltiples cristais de pequeno tamaño e con arranxo circunferencial, que se activan secuencialmente nunha frecuencia de 20 MHz ( Sistema electrónico). O procedemento así como a angioplastia coronaria, realízase baixo efecto de heparina desgustado en doses de anticoagulación, mentres que a adquisición de imaxes é posterior á administración de nitroglicerina intracoronaria para minimizar o vasespasm coronario e así subestimar a área do buque.
Características da imaxe
A imaxe de ultrasóns permite avaliar as capas que compoñen a parede vascular. A intima reflíctese como unha fina capa ecodensa (brillante), difícil de visualizar en pacientes novos. A media é a capa adxacente e parece ecolucente (escura) debido á menor presenza de coláxeno. Adventitia é a capa máis externa, parece ecodenso e representa o límite externo do buque. O espesamento da parede coa separación do bordo da íntima coa media, é o principal descubrimento da enfermidade aterosclerótica e é coñecida como placa aerome (Figura 1).
A. Imaxe de imaxe do muro vascular por IVUS, B. Representación esquemática da parede vascular; Área luminal A cor amarela, íntima (puntos amarelos), media representada por liña branca, a área azul corresponde á área de Atheroma.
(0.26MB).
A ecodensidade da placa de atheroma está en relación co contido histopatolóxico do que é Tamén representado a escala gris. O parámetro de comparación é o aspecto da Adventitia. Unha placa de aterro pode parecer ecodensoma (semellante á aventitaria, brillante, preto do branco) ou ecolucente (escuro, preto da cor negra); Por exemplo, as placas lipídicas teñen unha aparencia ecolucente, mentres que as placas ricas en coláxeno e calcio parecen unha aparencia ecodensiva. Tendo en conta que a composición da placa de atheroma é heteroxénea e dada a limitación da escala gris na diferenciación desta composición, o software ten unha ferramenta coñecida como histoloxía virtual, que permite unha mellor caracterización do contido da placa.
Ao usar o software, cada capa pode ser delineada e calculada diámetros e áreas. A delimitación da íntima revela a área luminal, mentres que a delimitación da media e a aventura (folla elástica externa, EEM) revela a área do buque ea diferenza entre estas dúas áreas revela a área de ateroma contida no media. Cando as imaxes son adquiridas usando o dispositivo de tracción automático (pullback), ao coñecer a velocidade de captura de imaxes (0,5 ou 1 mm / s), pódese determinar a lonxitude da lesión do estudo; Con estas medidas, o volume de placa aterosclerótica (carga de placa), a avaliación que se utilizou na investigación clínica pode ser calculada para avaliar os fenómenos de modificación como a estabilización, a regresión ou a progresión da placa.
Aplicacións Diagnóstico de ultrasóns intravasculares
IVU axuda a caracterizar as lesións localizadas a nivel ostial, no tronco coronario esquerdo, en segmentos tortuosos, lesións excéntricas ou severamente calcificadas.
Lesións que reducen angiográficamente o diámetro do vidro entre 40 e 70% son Un desafío de diagnóstico para definir se requiren o intervencionismo. Ao comparar o IVU contra a angiografía coronaria cuantitativa e a estimación visual, haberá unha mellor precisión e reproducibilidade ao avaliar diámetros, áreas de buque e volumes de placas.
O IVUS, ao estimar a área luminal mínima (medición do mínimo área luminal), permite establecer o grao de gravidade dunha lesión; Os valores por baixo do punto de corte para o tronco coronario ou o buque coronario, correlacionáronse con probas fisiolóxicas como a medición do fluxo de reserva fraccionaria (FFR).
Nun estudo de comparación de IVUS e FFR, no que utilizaron puntos de corte de 0,75, descubriuse que a medición da área luminal mínima menos de 3mm2 tiña unha sensibilidade do 83% e unha especificidade do 92,3%, mentres que no IVU as áreas de estenosis maior que o 60% tiña un sensibilidade do 92% e especificidade do 88,5%; Ao usar ambos criterios, conséguense sensibilidade e especificidade do 100% 4.
Noutro estudo, ao usar o FFR con valor de corte 0.8, foi documentado que unha área mínima de medida luminal≥4mm2 confire un valor preditivo negativo superior ao 94%, mentres que unha medida do mínimo luminal Área de conxuntos de 3,09 mm2 para unha FFR de 0,8, o punto de equilibrio entre a sensibilidade (69,2%) e a especificidade (79,5%) 5.
Finalmente, os valores de medición do corte mínimo luminal área que se correlaciona con FFR menor que 0,8 (fisioloxicamente significativa) varía en función do calibre do buque: medición da área luminal mínima2.4mm2 para pequenos buques de calibre (diámetro 2.5- 3,0 mm), medición da área luminal mínima2.7 MM2 para buques de calibre mediano (diámetro 3.0-3,5 mm) e medición da área luminal mínima ≤3mm2 para buques de gran tamaño (diámetro superior a 3, 5 mm) 5. Para a avaliación das lesións no tronco coronario esquerdo, a medida da área luminal mínima úsase como corte, en función da sensibilidade do 93% e a especificidade do 95% 6.
vasculópatía do injerto cardíaco
Esta entidade De etioloxía descoñecida, catalogada como predictor de mortalidade e infarto de miocardio en pacientes transplantados, afecta ás arterias coronarias epicardiales do injerto que, desde o punto de vista histopatolóxico, ten espesamento do íntimo superior a 0,5mm7. Sendo un compromiso difuso, pódese ignorar coa angiografía, nese caso IVU ofrece unha mellor sensibilidade e especificidade no seu diagnóstico cando se evalúa en post-transplante a catro a seis semanas e o primeiro ano 8. O IVU, ademais, é útil para avaliar a resposta ao tratamento desta patoloxía con Pravastatina9 e Everolimus10.
Estimación do tamaño real do buque
En escenarios como a angioplastia coronaria primaria, as oclusións crónicas onde as situacións Como alta carga trombótica, vasespassm e recheo incompleto do buque durante a angiografía dificulta a visualización e dimensión dunha arteria, a medición precisa e reproducible das dimensións do buque de referencia, permite seleccionar adecuadamente o tamaño do stent, o globo de angloplastia ou Olive of Athectomía, que diminúe a probabilidade de complicacións derivadas dunha subestimación (retroceso elástico, restenosis ou trombose por ganancia luminal incompleta) ou sobreestimación do tamaño do buque (disección, ruptura).
Axuda durante a angioplastia con Stent
Dende o seu IVUS axudou a refinamento da técnica para implantar Stent. A pesar dunha angiografía de aspecto óptimo, os primeiros informes de ultrasonido revelaron unha expansión insuficiente e unha opción incompleta do puntal. O IVUS permite a documentación da aplicación adecuada e completa dos Struts Stent, así como a identificación e comprensión do mecanismo de restenosis e trombosis. Ademais, permite detectar a presenza de calcio de superficie densa circunferencial que conduce á necesidade de usar dispositivos de athectomía antes da colocación de stent; A realización de IVU leva a un cambio na estratexia de angioplastia por 20 a 40% dos casos.
A medición da área luminal mínima eo diámetro mínimo da intrella luz (MLD) despois do implante dun Stent e indexado ás dimensións do buque de referencia, axudou a definir o concepto de expansión adecuada dela, sendo necesario nalgúns casos postacks con globos maiores ou non complacientes. Hoxe en día está claro que o valor de medición da área luminal mínima é un predictor de restenosis11.
É importante ter en conta que aínda que IVU axuda a mellorar os resultados da postangioplastia con maior medida da área luminal resultante e mellor aposición do puntal, o seu uso de rutina non mostrou unha diminución significativa en resultados duros como a mortalidade ou o infarto (maza); Aínda que os datos obtidos en Registers12 e algúns pequenos ensaios clínicos15-15 suxiren que se presentan taxas máis baixas de restenosis, trombosis e reoperación das lesións tratadas (TLR). Estudos como a estimación de ADAPT-DES13 que o seu uso pode reducir a trombosis de stent e maza.
A situación de igual xeito está entre a asociación de trombosis stent medicada e malposición dos punta; Un estudo descubriu que os pacientes con trombosis tardía presentáronse evidenciando no 77% dos casos, fronte ao 12% no control Grupo14. Non obstante, outros estudos non atoparon esta asociación15.
Estudo do mecanismo de restenosis intrastente
A restenosis intrastente é presentada como unha resposta cícolis ao dano focal no muro vascular xerado pola angioplastia. Caracterízase polo crecemento esaxerado do Neointim, xerando focal, difuso ou en calquera dos bordos do stent.Estímase que ata o 20% de restenosis é unha consecuencia da subestima stent (medida da área mínima da área luminal post stent de menos do 70% da área luminal de referencia) 16.
Localización do RIS É importante definir o comportamento a tomar; Cando é focal e entre os bordos do stent, é tratado con angioplastia mediada de alta presión; Cando se difusa ou se estende máis aló dos bordos de Stent, trátase da implantación dun novo medicado Stent17,18. Recoméndase revisar o documento de xestión de restenosis intrastente que forma parte desta guía.
Identificación de complicacións: a disección coronaria
A disección coronaria é a causa máis frecuente de cepillo o peche do buque durante a intervención coronaria. O rápido recoñecemento e xestión desta complicación ten un impacto sobre a morbilidad. O IVUS demostrou, en comparación coa angiografía, para ser unha ferramenta con maior sensibilidade para documentar e caracterizar esta complicación. Hai unha clasificación que organiza os tipos de disección segundo a profundidade (íntimamente, media, adventitia), así como a presenza de hematoma de parede19.
Seguridade do procedemento
A complicación máis frecuente durante a A realización do IVUS é o espasmo coronario (ata o 3% dos casos), que se resolve coa administración de nitroglicerina. As complicacións superiores, como a disección, a trombose, o espasmo e o infarto refractario ocorren en menos do 0,15% dos casos22.
A histoloxía virtual derivada do IVUS
A análise do sinal de dispersión de radiofrecuencia é coñecido como histoloxía virtual; Esta técnica permite mellorar a caracterización dos compoñentes da placa e pode orientarse na estratexia de xestión durante o intervencionismo cardiovascular (fig. 2).
Histoloxía virtual. Á esquerda, corte de arteria con avaliación de composición de placas. Á dereita: porcentaxe de cada compoñente.
(0.34MB).
Conclusións
- •
IVUS é unha ferramenta útil no diagnóstico de enfermidade coronaria porque avalía lesións angiográficamente intermedias e vasculópatas post-trasplante .
- •
IVUS é unha ferramenta útil antes da intervención por lesións percutáneas, xa que determina o tamaño do buque, as características da placa, o mecanismo de restenosis e a trombose dun stent.
- •
O IVUS é unha ferramenta útil despois da intervención percutánea, xa que optimiza o stent, avalía a cobertura adecuada das complicacións de lesión e documentos.
- •
O IVUS é unha ferramenta útil na investigación: resposta terapéutica a estatinas, hipolipemia, antiproliperativa, conservación / perda de medida da área luminal mínima.
Conflito de interese
Ning un.