No paciente con ventilación mecánica O ciclo mecánico do respirador pode inducir os esforzos respiratorios, este modo de interacción foi chamado Trigger reverso ou desencadenado (TR). Esta é unha asynchrony moi coñecida e potencialmente máis frecuente, posiblemente por mor da dificultade de controlar o esforzo muscular respiratorio para “camiñar”.
Presentamos 2 casos de pacientes críticos admitidos á icu que presentaban Esta asíncronía ao comezo da retirada do respirador. A fonte de ingresos foi grave pneumonía aguda e pancreatite. Con ventilación mecánica controlada por volume (ACV) por imaxe de insuficiencia cardíaca e síndrome de angustia respiratoria adulta aguda, que despois de eliminar a sedación, presentou unha interacción complexa, con esforzos respiratorios que non precederon ao ciclo mecánico (Figura 1). Monitemos as presións (aire, esofágico) e fluxo, obxectivamente que o ciclo mecánico induce o esforzo respiratorio, a asíncronía coñecida como desencadea inversa. O modo de ventilación cambiou baixo presión, mellorando a interacción co respirador nun deles (Fig. 2), no segundo caso requiriu de novo ACV. Este modo de interacción é difícil de identificar na pantalla do respirador, é útil usar ACV con fluxo constante e unha pausa inspiratoria. É característica que o inicio da inspiración é pasivo, sen deflexión inicial, pero moitas veces é difícil afirmar que na curva de presión e fluxo, non hai esforzo que disparou o respirador1. El induce a pensar que o esforzo continúa co ciclo mecánico cando, ademais da súa mente, o inicio da inspiración, a presión de meseta cambia de ciclos a outros, xunto con oscilacións no pico de fluxo de pulverización. Segundo a taxa respiratoria programada, esta secuencia alterna con ciclos sincronizados, nos que o paciente dispara o respirador e outros con dobre gatillo. En modos controlados pola presión, o esforzo que segue o ciclo mecánico produce un aumento no fluxo inspiratorio, despois do pico inicial e se é o suficientemente intenso, provoca unha diminución da curva de presión, segundo a capacidade de resposta do respirador (Fig . 2).
Rexistro de presión no vía aérea, presión esofágica, fluxo e volume, en volume controlada ventilación asistida en 2 pacientes (esquerda e dereita).
Presión en A vía aérea O inicio da inspiración é pasivo, non hai caída de presión que indique o esforzo respiratorio (←). Durante a fase de pausa inspiratoria, a morfoloxía e a amplitude cambia de ciclos a outros (←).
O fluxo inspiratorio é constante, o fluxo expiratorio ten oscilacións ao comezo da caducidade mecánica, que normalmente reflicten esforzos inspirativos (← ).
A presión esofágica reflicte un aumento da presión intratórica ao comezo da inspiración mecánica seguida dunha diminución posterior, que reflicte o esforzo do paciente (liña discontinua). A relación entre o ciclo mecánico eo esforzo é de 1/1 nun caso e variable no outro (1/1 no 90% do rexistro total, coexisting con 1/3 e 1/2). A lagoa era de 60 e 47ms ou 21 e 14 ° (θ = Tin-Tim / Ttotm · 360). O tempo inspiratorio do esforzo muscular é de 0,8-0,9 e cando produce un tiro dobre aumenta a 1.4. A presión de oclusión nos primeiros 100 msmos (P01) foi de 3,9 e 8,2 cmh2O nos ciclos de disparo dobre dun só caso e de 4,5 e 8.5cm2O respectivamente no segundo caso.
Os parámetros relacionados co esforzo inspirado: Delta esofágica Presión (δPE) 11 cmh2o, o tempo de presión integral (IPT) de 1,6 ± 0,3 e 2,5cmH2O · S, o primeiro paciente non drenou o efusión pleural, polo que medimos o cumprimento da caixa torácica durante a ventilación mecánica controlada (160ml / cmh2o) e calculou o tempo de presión do produto9 (área sombreada), tendo en conta a presión de respaldo elástica da parede torácica, neste caso a estimación do esforzo respiratorio é de 5, 6 cmh2o · s (96.2cmh2o · s / m) e nas tensións con dobre Trigger de 12.5ch2o · s. No segundo caso: δPes 16cmH2O, Ipt 2.5cmh2o · s (54cmh2o · s / m) e en ciclos con dobre tiro de 17cmh2o · s (370cmh2o · s / m).
Rexistro dos sinais (PVA, PES, Flow, Vol) baixo o apoio a presión dos 2 pacientes.
No primeiro de 18 con 5 cmh2o PEEP, mellorando a interacción co respirador, o esforzo precede ao ciclo mecánico (liña continua), cunha taxa respiratoria de 22 rpm, realiza un volume actual de 0,450L, sen signos de esforzo respiratorio excesivo e cunha detención de presión esofágica inferior a 5 cmh2o. No segundo caso coa presión de apoio de 25 e Peep 6, mantén unha taxa respiratoria de 12rpm e un volume actual de 0.783L. Neste o esforzo do paciente é despois do inicio do ciclo mecánico, o disparador de respirador é posiblemente o cambio de presión (ou fluxo) causado polo corazón. O esforzo do paciente (liña discontinua) produce unha diminución da fase de meseta da presión das vías respiratorias, o que provoca un reassissse do fluxo inspiratorio.
Aínda que a posible participación da ventilación mecánica TR foi recoñecida anos Ago2, hai pouca información de disparo publicada inversa en pacientes con ventilación mecánica, a maioría dos datos proveñen de estudos con animais experimentais anestésicos e en temas saudables con ventilación non invasiva4 e anestesiados invasivos. Recentemente, foi descrita despois da análise retrospectiva dos rexistros feitos a pacientes con SDRA, non considerando este tipo de interacción durante o tratamento dos pacientes5. Tamén se mostrou en situacións de morte cerebrais despois da frecha cardíaca e en asuntos de trasplante4.
O mecanismo responsable non está claro ocorre en ausencia de impulso ventilatorio central4. O reflexo de Hering-Breuer é importante, xa que a súa frecuencia diminúe coa vagotomía, pero non é fundamental.
Cando hai unha sincronización ou periodicidade entre o ciclo mecánico eo neural chámase “Entrainment ou fase específico) “. Nos casos que presentamos a relación entre a frecuencia respiratoria inducida polo respirador e o programado era igual nun caso e variable no outro. Este foi descrito anteriormente, con diferentes frecuencias de estimulación (1: 1, 1: 2, 1: 3), incluso variable e irregular3,2.
Publicacións, fluxo e volume similar ao noso foron publicados anteriormente Nun paciente con SDRA7.
A implicación clínica de TR, depende do grao de diferenza entre o ciclo mecánico eo esforzo muscular. Se isto é prolongado, pode producir un gatillo dobre con aumento do volume actual e a presión de distensión alveolar. Foi descrito como unha das causas do dobre trigger1, posiblemente a segunda causa de Asynchrony co respirador1. Nos modos controlados por presión, o esforzo muscular será compensado cun aumento do volume en cada ciclo de respirador. O traballo respiratorio aumenta, no noso caso está dentro do límite considerado axeitado en ventilación mecánica7.8, pero é un esforzo perdido, sen rendemento e ocasionalmente excesivo, como ocorre durante o dobre disparo. No manexo desta Asynchrony, suxeriu o uso de control de presión e modos controlados a presión con baixa frecuencia programada1.
A incidencia e significado do TR no paciente crítico con ventilación mecánica debe ser estudado. Se se debe a un manexo de pacientes inadecuados, parámetros de sedación ou respirador, ou se é unha resposta fisiolóxica da adaptación á ventilación mecánica.