Home do complexo hospitalario do Complexo Universitario de Albacete

Vives Manuel (Clínica Recoletas).

Definición

Antes dun enfermo Con efusión pleural (DP), o primeiro paso debe ser discernir se é unha transferencia ou exudación, polo que os criterios de luz seguen sendo a “regra de ouro”. Un fluído pleural (LP) será un exudado se se atopa, polo menos, un dos seguintes criterios:

1. O cociente entre o valor das proteínas en LP eo seu valor sérico é maior que 0 , 5

O cociente entre a deshidroxenase de lactato (LDH) pleural e sérico LDH é superior a 0.6

2. O valor absoluto do LDH pleural é superior a 2/3 do límite superior de normalidade no soro ..

Se non cumpre ningún dos tres criterios, clasificarase como unha transferencia. Se o paciente ten un exudado, outras características do fluído pleural deben considerarse como a súa aparencia, contar e fórmula de leucocitos, niveis de glicosa e amilase, citoloxía e cultura.

na figura 1 un algoritmo diagnóstico do Pleural Spill.

Diagnóstico (Táboa I)

A descrición do fluído pleural debe incluír o seu olor. Un olor putrido indica unha infección anaeróbica e un cheiro de amoníaco suxire urinotórax. Se o líquido é intensamente hemáticamente, é necesario medir o seu hematócrito, xa que os valores superiores ao 50% do sangue periférico son diagnósticos de hemotorax e requiren inmediatamente un tubo de drenaxe pleural. Se está nublado, debe ser centrifugado: a persistencia da turbidez cara á presenza de niveis elevados de lípidos por un chilotrax ou un pseudyarthototo, mentres que un sobrenadante claro indica que a turbidez é causada por un gran número de células ou células como ocorre nos Empays.

* Se predomina a conta diferencial polimorfonuclear, o paciente ten unha patoloxía pleural aguda:

Se hai un infiltrado pulmonar, pensa en:

• DP paraneumonic
• Pulmonary Thromboembolia (TEP)
• Carcinoma bronquial.

A ausencia de infiltrados pulmonares expande as posibilidades de diagnóstico e require un estudo de imaxe abdominal (ultrasóns ou TC):

• tep
• infección viral
• enfermidade gastrointestinal
• asbestose
• neoplasia
• Tuberculose pleural aguda

* a O predominio das células mononucletas indica un proceso crónico:

• cancro
• tuberculose
• infección bacteriana crónica.

Se os cultivos, a proba de tuberculina, as citoloxías LP e a Scintigrafía V / Q non levan ao diagnóstico, terán que recorrer a probas invasoras como a biopsia pleural, a torocoscopia da bronconchoscopia.

* A maioría dos pacientes con máis do 10% de eosinófilos en LP tiveron aire ou sangue na cavidade pleural (por exemplo, despois da cirurxía torácica); Se non, hai que ter en conta:

• Reacción medicamentaria (nitrofurantoína, Dorntroleno, Metisergida, Bromocriptina, Procarbazine, Amiodarone)
• Síndrome de paragonimiasis
• de churg-strauss,

con todo, na maioría dos DPS eosinófilos, non se alcanzará o diagnóstico.

* Un nivel de glicosa pleural < 60 mg / dl reduce posibilidades de diagnóstico a sete:

• dp paraneumonic
• neoplasia
• tuberculose
• artrite reumatoide (Ar)
• hemotorax
• paragonimiasis
• Síndrome de churg-Strauss.

* Unha amilase pleural alta indica tres diagnósticos:

• enfermidade pancreática aguda ou crónica
• quebra esofágica
• Enfermidade maligna.

amilase é de orixe pancreático no primeiro caso e saliva nos dous restantes.

En casos específicos, outras probas no LP son útiles para o diagnóstico diferencial. :

A determinación da adenosina reaminase (ADA) é rendible para establecer o diagnóstico da tuberculose pleural.

Se se sospeita un chileotorax ou pseudyarthotox, debe medirse o nivel de colesterol e triglicéridos en líquido pleural e buscar cristais de colesterol no sedimento líquido.

Tanto un grao pleural de anticorpos antinucleares (ANA) igual a 1/160 como un cociente de Anne en pleura en comparación co título de soro existente superior a 1 son moi suxestivos da pleurite lupus, especialmente se o patrón de inmunofluorescencia é homoxéneo.

As probas inmunohistoquímicas con anticorpos monoclonales e citometría de fluxo son moi útiles para establecer o diagnóstico de DP maligna.

Despois de todas estas probas, algúns pacientes continúan sen un diagnóstico e, entón, cando hai que ter en conta as causas inusuales de DP como a asbestose, o mesotelioma, a síndrome de dressler, a uremia, a síndrome de uñas amarelas e a síndrome. De atrapado pulmón. Aínda así, ata o 20% dos pacientes con exudado pleural quedan sen un diagnóstico etiolóxico. A maioría deles resolverase espontaneamente e probablemente corresponderá a procesos virales autolimitados; No resto, o diagnóstico pode ser obvio a curto prazo en xeral en relación a un neoplasma maligno.

Xestión dun efusión pleural pareamónico (Táboa II)

Un derrame pleural pareanumónico ( DPP) É un que está asociado a pneumonía bacteriana, un absceso pulmonar ou bronquiectases. Se na radiografía en Decubitus lateral ten máis de 10 mm de espesor, é fundamental realizar un toracocenta urxente para decidir a inserción dun tubo de drenaxe. En definitiva, propúxose que esta thoracocencia inicial sexa terapéutica (extrae todo o LP posible, sen superar de 1 a 1,5 litros para evitar un edema pulmonar de baleiro); Se o LP non é reactivo, xa non se preocupa por DP; Ademais, a radiógrafo post-visegación axudará a identificar a presenza de locais. O LP será enviado ao laboratorio (transportado con xeo e en xeringas heparinizadas) para a tinción de gramos e cultivo, contando e a fórmula de leucocitos (para excluír outros diagnósticos) e determinación de glucosa, LDH e pH. Se as bacterias non están illadas e o LP ten pH > 7’2, glucosa > 40 mg / dl e ldh < 1000 u / l, é un DPP non complicado e non é necesario repetir a torococentesis, a menos que o DPP apareza rapidamente ou o paciente permaneza séptica a pesar do tratamento de antibióticos correctos. Se as bacterias son identificadas por tinción ou cultura ou LP ten pH < 7’0 (en ausencia de acidosis sérica) e / ou glicosa < 40 mg / dl (ou 50% dos soros), estamos ante un DPP complicado e o paciente require a inserción dun tubo de drenaxe pleural, sendo probablemente o suficiente para un pequeno catéter de calibre (8-16 F) introducido baixo control radiolóxico ( ultrasóns ou TC); A irrigación frecuente do tubo con solución salina e o uso do fibrinolítico reduce as posibilidades de obstrución. Se o LP é Pus Frank, estamos ante un empyema e debe ser drenado cun catéter de calibre espeso (28-36 f). The Borderline DPPS ten PH entre 7’0 e 7’2 e / ou LDH > 1000 U / L con glucosa > 40 mg / DL e requiren observación con torotocentes de diagnóstico repetidos. En xeral, o tubo de drenaxe non se elimina ata que o débito sexa inferior a 50 ml / 24 horas eo fluído pleural ten unha cor amarela clara. En pacientes con DPP loculado, os axentes fibrinolíticos deben ser probados a través do tubo toracostomio (estreptokinasa 250.000 u ou Uroquinase 100.000 ou diluídos en 20-100 ml de soro fisiolóxico), 1-2 veces ao día por 3-5 días; Se a pleuro-fibrinólise falla o procedemento de elección é a torracoscopia nun intento de romper as adherencias pleurales e coa opción de transformalo nun thoracotomía aberto se o DPP está nunha fase organizativa. A toracotomía con decoración nas primeiras semanas está reservada para controlar unha sepsis pleural na que fallaron as medidas anteriores; Só se empregará para resolver un espesamento pleural se despois de 6 meses a pleura continúa suficientemente espesada para limitar significativamente a capacidade funcional pulmonar do paciente.

Figura 1. Algoritmo diagnóstico do efusión pleural.

• DP Truntings
  • Insuficiencia do corazón consegue *
  • Cirrosis hepática *
  • Síndrome nefrotic *
  • Embolización pulmonar *
  • Obstrución da vea superior cava
  • mixedema
  • UrinoTorax
• exudative dp
  • paranumonio *
    • pneumonía bacteriana
    • absceso pulmonar
    • bronquiectasias infectadas
  • maligno *
    • pulmón
    • mamá
    • linfoma
    • mesotelioma
  • tuberculose *
  • tromboembolia pulmonar *
  • Outras infeccións
    • infeccións virales
    • Infeccións micóticas
    • Infeccións parasitics
  • enfe Enfermidade gastrointestinal
    • enfermidade pancreática
    • absceso intraabdominal
    • abdominal post-cirurxía
    • perforación esofágica
  • enc.do tecido conxuntivo
    • artritis reumatoide
    • lupus sistémico eritematosus
    • Familia mediterránea familiar
    • Síndrome de churg-strauss
    • Granulomatosis de Wegener

medicamentos inducidos

• nitrofurantoin
• Dantrolen
• Metisergida
• bromocriptina
• amiodarone
• Prokcarbacin
• metotrexato

Miscelánea

• Exposición de amianto
• Síndrome de Vestir
• Síndrome de Meigs
• Síndrome de Nail amarela
• Sarcoidosis
• enfermidade pericárdica
• post-cirurxía bypass coronario
• transplante post-pulmón
• efusión fetal pleural
• uremia
• Terapia de radiación
• hiperestimulación ovárica sd
• Derramamento pleural posparto
• amiloidosis
• Queimaduras eléctricas
• lesión yatrogénica

hemotorax

• trauma
• yatrogen
• coagulopatía

quilothorax

• linfoma
• traumático
• conxénita

Modificado: luz RW, RODRIGUEZ RM. Xestión de Effusions parapneumónicos. Clara MED 1998; 19: 373-82.

* = diagnóstico frecuente.

Bibliografía:

• luz rw. Deseños pleurales. 3ª edición. Baltimore: Williams e Wilkins 1995.
• Porcel JM Diagnóstico e enfoque terapéutico a un paciente con efusión pleural. MTA-INTERNO INTERNA 1999; 17: 85-119.
• Heffner je, lk marrón, barbieri ca. Valor de diagnóstico de probas que discriminan entre efusións pleurales exudativas e transudentes. Peito de 1997; 111: 970-980.
• por Miguel J, Alonso e, esquerda JL, Serrano Ha. Utilidade dos marcadores biolóxicos no efusión pleural. Rev Clin EP 1996; 2: 107-112.
• LIGHT RW, RODRÍGUEZ RM. Xestión de Effusions parapneumónicos. Clara MED 1998; 19: 373-382.
• Modificado por: luz RW, Rodríguez RM. Xestión de Effusions parapneumónicos. Clara MED 1998; 19: 373-382.
• Modificado: luz rw. Trastornos da pleura, mediaturatinum e diafragma. En: Isselbacher K, Martin J, Fauci A, Wilson J, Kasper D, Hauser S e Longo D, EDS. Principios de Harrison de Medicina Interna. 14ª ed. Nova York: McGraw-Hill, Inc.: 1997.