Caso clínico
Hematoma muscular iliopsoasasas na validez do tratamento con Warfarin
Gabriel Zagoi; Campos de Marcelo Appel-Da-Silvai; Luiz Claudio Danzmannii
Iospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS – Brasil
IiHospital São Lucas Da Pucrs, Porto Alegre, RS – Brasil
Correspondencia
O resumo
Warfarin é unha droga amplamente utilizada na prevención de fenómenos tromboembólicos e é necesario o coñecemento dos seus efectos adversos para o seguimento dos pacientes. Aínda que o desenvolvemento do sangue discasses é a complicación potencial nestes pacientes, a aparición de hemorragia retroperitoneal é rara. Este artigo discute o caso dun paciente que evolucionou con hematoma do músculo ioplanoa durante o tratamento coa droga anteriormente mencionada na postimplantación da prótese mitral metálica, con imaxe clínica por implicantes diagnósticos diferenciais importantes.
Palabras clave: coagulación sanguínea , Warfarina, hematoma, espazo retroperitoneal, músculos PSOAS.
Introdución
A anticoagulación oral continua está indicada en diversas situacións clínicas e warfarin é a droga máis utilizada para a prevención e tratamento de tromboembolic Fenómenos e na redución do risco de morte como resultado do infarto de miocardio agudo (IAM) e as súas complicacións1. En pacientes hospitalizados, a administración de medicamentos ea adecuación da dose, mediante exames de laboratorio, permiten o control e seguridade do obxectivo terapéutico a alcanzar. Baixo o punto de vista do seguimento ambulatorio, o seguimento destes pacientes non é regular. Coa perda de seguimento e ignorancia dos niveis de tempo de protrombina (TP) e proporción internacional estandarizada (INR), o risco de efectos adversos, entre os cales, a hemorragia intracraniana ou retroperitoneal é a máis importante e potencialmente fatales2.
A aparición do hematoma muscular ilopsoaus na validez do tratamento anticoagulante é raro. A súa presentación é xeralmente unilateral, con síntomas relacionados coa compresión do plexo nervioso do membro inferior e cun diagnóstico diferencial que abrangue varias áreas clínicas3.
Este artigo pretende relacionar o caso dun paciente que desenvolveu un Complicación inusual e diagnóstico difícil asociado ao uso do anticoagulante oral para a prevención de accidentes tromboembólicos en transportista de próteses valvulares mecánicas en posición aórtica.
Caso clínico
Un paciente masculino, 68 anos , Branco, Agricultor, de Canoas, Río Grande do Sul, requiría a atención na emerxencia do Hospital Universitario de LA BELVA (Canoas-RS) queixándose de dor, parestesia pretibial e paresia no membro inferior esquerdo, iniciado 3 días. Na admisión, o paciente estaba en boa condición xeral, con lucidez, mucosa mollada e coloreada, presión arterial de 130/80 mmHg, frecuencia cardíaca de 110 lpm e sen febre. Durante a inspección, as hematomas foron verificadas nas coxas e no abdome. Foi verificado auscultación cardíaca cun ritmo regular e sopro telesistólico audible ao longo da precordia. O exame abdominal non presentaba ningunha particularidade. No exame neurológico, observáronse 100 monopares de 100 graos, reflexo simétrico e sinal cutáneo plantar negativo nos dous membros inferiores.
Cando se lle pregunte sobre a súa anterior historia médica e o paciente referiu un diagnóstico de hipertensión por 15 anos, o tratamento con captopril 25 mg, 8/8 hora, e reivindicou realizar a cirurxía para o cambio da válvula aórtica por St. Jude Bileafleat válvula. 2 anos. Desde Hospital Alta, o paciente usou 5 mg warfarin / día de sodio. Fai 14 días, o seu cardiólogo indicara un aumento da dose por 7,5 mg / día. Na última semana, sufriu unha caída que resultou na luz trauma lumbar, sen repercusión nas súas actividades e sen queixa de dor.
Despois da avaliación inicial na emerxencia do Hospital Universitario de La Belva, a tomografía foi requirido calculado (TC) de cranio sen contraste, repouso electrocardiograma, hemograma, probas de coagulación, función renal, electrolitos, LDH e bilirubinas para a investigación da táboa clínica.
Os resultados dos exames mostraron o cranio TC evidencia de hemorrágica aguda ou lesións isquémicas. O electrocardiograma presentou alteracións compatibles coa hipertrofia ventricular esquerda. Nos exames de laboratorio, a función normal renal e electrolítica, o leucograma sen signos suxestivos de infección, foron verificados 231.000 plaquetas, tempo de protrombina con actividade por baixo do 10%, INR superior a 5, o tempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) = 82,4 segundos, deshidroxenase láctica (LDH) = 500 mg / dl, bilirubina directa = 0,68 mg / dl, bilirubina indirecta = 0,97 mg / dl, hematocrito (ht) = 21,4% e hemoglobina (HB) = 7,3 g / dl.
O paciente presentou a ecocardiografía realizada desde un ano, na que se atopou o atrio esquerdo con 4,3 cm, 5,3 CM e diámetro diamético de ventricular esquerdo sistólico, 69% de fracción de eyección e unha válvula aórtica metálica de funcionamento con gradiente sistólico medio transvalvular igual a 14 mmHg e fluxo turbulento.
Antes destes descubrimentos, a warfarina foi interrompida e a vitamina K tinvos foi administrado 10 mg, 1 vez por día e unha unidade de plasma fresca (240 ml) de 8/8 horas de corrección de anticoagulación.
O segundo día da hospitalización, o paciente mantivo o grao 3 monopares cruciais , con todo Eu estaba nunha mellor condición xeral. Os exames do día mostraron a HB de 5.4G / DL, HT de 16% e TTPA e INR igual a 82,4 e 3,45 segundos, respectivamente. Fronte aos achados, mantívanse a vitamina K e o plasma fresco, e administráronse 2 unidades de concentrado de HEMATICA, que levantou a HB por 8,4 g / dl e HT para o 25%.
para a investigación de Unha posible complicación hemorrágica intra-abdominal, a CT de abdome foi requirida con contraste que evidencia o aumento difuso no volume dos músculos ilíacos e do PSOAS á esquerda, con extensión ata a súa inserción no trocador femior inferior esquerdo (Figura 1). Dentro do músculo ilíaco esquerdo, había unha colección de material de hiperathenuante compatible con sangue coagulado, suxerindo a presenza de hematoma.
tendo en conta a imaxe clínica, con alteración sensible e motora de membro máis baixo e presenza de retención de retroperitoneal No lugar dos músculos Ilíacos e Psoas Ipsilateral, postulouse o diagnóstico de compresión do plexo femoral.
O paciente evolucionou con alivio completo da parestesia nunha rexión pretibial, a mellora da dor parcial e, ao exame, presentado. Grao Forza 4 no membro inferior esquerdo. Antes da INR de 1,83, o uso de vitamina K e plasma foi interrompido.
O quinto día da hospitalización, o paciente presentou a HB de 10,3 g / dl, HT de 30, 5%, INR de 1.95 e 19ª forza de grao no membro inferior esquerdo. Tendo en conta a táboa, o uso da warfarina foi reiniciado a unha dose de 2,5 mg / día.
Despois de 8 días de internación, o paciente era asintomático, con INR de 2,57 e en alta condicións. Recibiu a orientación de continuidade do uso de 2.5 mg de warfarina, mantemento do captilo na dose de 25 mg de 8/8 horas eo retorno do ambulatorio da clínica médica para a reavaluacións de tempo protrombina foi incluída na axenda e, se é necesario, O reaxuste da dose de warfarina.
No regreso tras 7 días, o paciente negou queixas e presentou INR de 2,55. Foi guiado por coidar con anticoagulación e por esixir a aparición do Hospital Universitario de LA BELVA en caso de intercurrencias.
Discusión
O sangrado e o sangrado son complicacións potenciais e graves nos pacientes En tratamento anticoagulante, con taxas de ata o 10%, o que xustifica a necesidade dun control rigoroso e regular de dous niveis de TP e INR. Son considerados como “hemorragia principais” aquelas que se desenvolven, principalmente, nun sitio intracraniano ou retroperitoneal e / ou que precisan de transfusións, hospitalización hospitalaria e procedementos cirúrxicos de compensación ou que levan a morte3. Xa está establecido que os pacientes que usan warfarina e presentan elevación de TP e niveis INR, anciáns e transportistas de enfermidades cerebrovasculares e / ou con válvulas cardíacas metálicas están en maior risco de desenvolvemento de sangrado. Neste último grupo de pacientes, a prevalencia da hemorragia extracraniana é de aproximadamente o 2,1% / ano, cunha maior tendencia no primeiro mes de terapia gradual e diminución dos seguintes meses2.
A hemorragia retroperitoneal é unha complicación rara , cunha incidencia do 1,3% a 6,6% ao ano, e pode atoparse en casos de hemofilia, trauma ou anticoagulación5-7. Para a comprensión do cadro clínico que seguen estes pacientes, a comprensión da anatomía desta rexión é esencial. A unión das raíces do L2-L4EL é responsable da formación do nervio femoral, son que recorren xunto co tendón muscular PSOAS e Ilíaco e a través da canle femoral e subministración de motores e innervación sensible ao extremo inferior.Por acción compresiva do hematoma, os pacientes poden ter unha imaxe clínica variable, desde a dor lumbar ou inguinal súbita, na súa fase inicial (con diagnóstico diferencial, incluído o abdome agudo e as enfermidades osteomusculares), a perseia ou a paresia da coxa e a perna ou a sangría masiva sangramento masivo ou sangramento masivo e shock3, 6.8. O diagnóstico está baseado en manifestacións clínicas e imaxes (tomografía computarizada), evidencia de aumento no volume da musculatura comprometida9.
Os estudos revelan que o risco de sangrar crece directamente proporcional á elevación da INR, sendo significativamente proporcional máis alto cando é superior a 3.010. Neste caso clínico, o paciente presentou INR maior que 5.0, que representa un risco moi alto de complicacións hemorrágicas.
Tratamento en casos de neuropatía femoral por retroperitoneal o hematoma secundario ao réxime de anticoagulación é controvertido. O manexo conservador, con descontinuación de medicamentos e reversión de coagulopatía mediante a administración de vitamina K e plasma fresco, pode levar á recuperación completa. Cando o hematoma é extenso ou hai sirtomatoloxía exuberante, a Fastiotomía de Drenaxe de Hematoma está indicada7.
Conflito de intereses potenciais
Non declaro ningún conflito de intereses relevantes.
Fontes de financiamento
O presente estudo non tiña fontes externas de financiamento.
Enlace académico
Non hai ningunha ligazón deste estudo aos programas de posgrao.
Referencias
1. Wysowski DK, Nourjah P, Swartz L. Complicacións de sangrado con uso de Warfarin: un efecto adverso prevalente resultante na acción reguladora. Arch Inter. 2007; 167 (13): 1414-9.
2. Levine Mn, Raskob G, Landafeld CS, Kearon C. Compromisos hemorrágicos de tratamento anticoagulante. Peito. 2001; 119 (suppl. 1): 108s-121s.
3. Wada e, Yanagihara C, Nishimura Y. bilateral iliopsoa hematomas complicando a terapia anticoagulante. Medicina interna (Tokio). 2005; 44: 641-3.
4. Casais P, Luceros AS, Meschengieser S, Fondevila C, Santarelli MT, Lazzari MA. Factores de risco de sangrado na anticoagulación oral crónica con Acenocumarol. Am j hematol. 2000; 63: 192-6.
5. Unncini A, Tonali Pl, Falappa P, FM Dance. Neuropatía femoral do hematoma muscular ilíaco inducido pola terapia oral anticoagulación. J Neurol. 1981; 226: 137-41.
6. Holscher RS, Leyten FSS, Oudenhoven Lfij, Puylaert JBCM. Descompresión percutánea dun hematoma de iliopsoa. Imaxe de abdom. 1997; 22: 114-6.
7. Parmer SS, Carpenter JP, Fairman RM, Velazquez OC, Mitchell Me. Neuropatía femoral tras retroperitoneal hemorragia: serie de casos e revisión da literatura. Ann Vasc Surg. 2006; 20: 536-40.
8. Seijo-Martinez M, Castro del Rio M, Fontoira e, Fontoira M. Neuropatía femoral aguda secundaria a un hematoma muscular iliacus. J Neurol SCI 2003; 209: 119-22.
9. LENCHIKI L, DOVGAN DJ, Kier R. CT do compartimento de Iliopsoas: valor no tumor diferenciante, absceso e hematoma. Estou a roentgenol. 1994; 162: 83-6.
10. Oake N, Jennings A, Forster AJ, Fergusson D, Doucette S, Walraven CV. Intensidade anticoagulação e Resultados Entre Patants prescrita por vía oral anticoagulante Terapia: Unha revisión sistemática e meta-análise. Claj. 2008; 179 (3): 235-44.