Introdución
Durante décadas, utilizáronse varios materiais para o recheo de tecidos brandos de 1,2. A pesar da aparente natureza inerte destas sustancias, na literatura especializada, a formación de granulomas do tipo de corpo estranxeiro 3-7 foi comunicada en numerosas ocasións. A etiopatéxico deste trastorno non se coñece en profundidade, e os factores non foron descritos ata o tempo que permiten predecir a probabilidade da súa aparencia.
Comunicamos o caso dun paciente con brotes recorrentes de lesións inflamatorios en A rexión facial, que foi diagnosticada por un exame histopatolóxico de granuloma por silicona líquida. O uso de silicona líquida para fins estéticos está prohibido na maioría dos países.
Descrición do caso
Unha muller de 61 anos, con hipotiroidismo idiopático como a única historia de interese consultada por presentar Febre de 38 ° C e lesións dolorosas na rexión facial. No exame físico, indicando, mal delimitada, dolorosa, expresión dolorosa, con leve eritema e aumento na temperatura local no supra-akin. Eles afectaron a bilateralmente pero asimétrica da rexión Malair, Mandibular e PerioCular (Fig. 1). Nas análises, unha leucocitosis discreta con fórmula normal e unha elevación de reactivos de fase aguda destacada. As probas de imaxe (ortopantomografía e tomografía craneal (CT) con contraste só mostraron un aumento do volume das pezas suaves nas rexións do malar. Co xuízo clínico de celulite, iniciouse o tratamento antibiótico e antiinflamatorio, con mellora progresiva da pintura. Algunhas semanas, presentou un novo brote de lesións similares ás iniciais. O estudo histolóxico destes mostrou un infiltrado difuso situado na Dermis profunda, formada por macrófagos cargados por vacuolas intraclásmicas redondeadas, de tamaños variados, que deu o tecido unha característica aparencia espumante (figs 2 e 3), conclusións compatibles con diagnóstico de granuloma por Silicona. No posterior interrogatorio, o paciente negou o fondo da inxección de pel de silicona ou outros materiais de recheo. Só unha tatuaxe de perfil labial fora feita uns anos antes.
Fig. 1. – indurado, mal delimitado, lixeiramente eritemático, que producen unha deformidade importante na rexión facial.
Fig. 2 .– difuso granulomatoso infiltrado, formado por macrófagos cargados con vacuolas, que dan o tecido un aspecto conxelado. (Hematoxilín-eosina, x10.)
Fig. 3 .– Macrófagos cargados con vacuolas intracitoplasmales. (Hematoxilina-eosina, x40.)
O paciente continuou a presentar brotes recurrentes de lesións inflamatorias de intensidade variable na rexión facial, con resposta case completa pero transitoria á corticoterapia oral (prednisona 0.5-1 mg / kg) (Fig. 4).
/ div>
Fig. 4.- Resolución de lesións despois da corticoterapia oral.
Discusión
Granuloma corporal estraño pode ter etioloxía traumática (vidro, espiñas, picaduras), ocupacional (perrucarías, rancheros), post-quirúrgica (suturas, talco) ou cosméticos (implantes, tatuaxes, piercings) 3.
Os implantes materiais en tecido subcutáneo para o recheo de tecidos brandos realízanse durante décadas. 1. O obxectivo é obter unha substancia inerte que fai non causar unha resposta granulomatosa do corpo estranxeiro ao convidado. Non obstante, hai comunicacións na literatura médica deste efecto adverso despois da inoculación de ambas as substancias orgánicas (mica, marfil, parafina líquida, autóloga e graxa coral) e inorgánicos (silicona líquida, coláxeno bovino e ácido hialurónico) 2. Os materiais máis recentemente Os desenvolvidos son as sustancias bifásicas 4-6, formadas por microsheras disoltas nun vehículo biocompatible, a fin de minimizar o recoñecemento das partículas alienígenas polo servidor e conseguir unha reabsorción progresiva. Algúns dos máis utilizados son arcepoll®, bioplastique® (polidimetilsiloxane-vehículo), DERMALIVE® (Ethylmethacrylate-Hyaluronic ácido) e New-Fill® (ácido poliláctico). RADIESSE® tamén foi desenvolvida recentemente, formada por calcio hidroxiapatita formulada nun xel destinado a reabsorbers. A silicona foi utilizada na práctica médica en forma sólida (prótese, tubos, etc.), xel (implantes mamários) ou líquido (tecidos suaves).
En 1964, Winer descrito por primeira vez que un caso de granuloma secundario para a inxección de silicona líquido 7. En 1967, os resultados de estudos experimentais con animais mostraron a capacidade de silicona líquido para inducir a formación Granduloma 8. Desde entón, as comunicacións dos casos de granuloma por silicona líquida inxectada por fins cosméticos son numerosos na rexión facial 9.10, cun aumento moi marcado nas comunicacións na literatura médica nos últimos anos. En 1964, a administración de alimentos e drogas (FDA) limitou o uso clínico de silicona a algúns protocolos de tratamento e ensaios clínicos, con formulacións controladas. Na maioría dos países, as normas son similares, pero nalgunha lexislación non está moi clara e a inxección de silicona líquida aínda se realiza a pesar de coñecer os seus riscos.
Etiopatóxica deste trastorno non se atopa con precisión. Os mecanismos defensivos do servidor antes do material estranxeiro poderían ser mediados por linfocitos específicos de antíxeno, que son diferentes para cada tipo de material introducido 11,12. Atribuíu clásicamente un papel importante ás impurezas presentes na formulación de silicona líquida, pero esta hipótese foi rexeitada antes da comunicación de casos con formulacións controladas 13. A probabilidade de formación granulomás depende do lugar onde se realice a inxección e é Maior cando ocorre en Dermis papilar que en Dermis Crosslink ou no tecido celular subcutáneo. Non obstante, non inflúe na cantidade de material inoculado, e os casos foron comunicados despois da inxección de cantidades mínimas, como as presentes no revestimento de silicona líquido dalgunhas agullas de acupuntura ou venipunción 14. O único factor predispoñible que o ten está correlacionado coa probabilidade de que o desenvolvemento das reaccións adversas é o antecedente das infeccións.
A clínica adoita manifestarse meses ou anos despois da inxección de silicona (entre 5 meses e 15 anos), xeralmente en forma de reaccións Locais no punto de inxección, pero tamén poden ser sistémicos, dada a capacidade de migración da silicona de diferentes xeitos. A presentación é variada, a partir de eritema, ecitícose, hiperpigmentación ou dor aos nódulos subcutáneos inflamativos migratorios ou placas ulceras, con posibles overinfección secundaria.
focos inflamatorios en tecido subcutáneo, incluso a unha gran distancia do implante 9 ou Adenopatías en cadeas de ganglion rexionais e remotas por migración linfática. A afectación visceral (fígado, riles, pulmóns, cerebro, páncreas, medula ósea) tamén é posible por migración hematogénea 15, mesmo con evolución fatal.
implantes de silicona (fundamentalmente mamarristas) e parafina relacionadas co desenvolvemento de enfermidades autoinmunes e outras enfermidades inflamatorias (síndrome de adultos) 16.
O diagnóstico diferencial de granuloma por implante da pel pode ser moi difícil. En primeiro lugar, debido á frecuente omisión por pacientes sobre o antecedente da inxección dun produto cosmético, e á ignorancia da natureza do devandito produto. En segundo lugar, a presentación clínica é similar a numerosas enfermidades (táboa 1), fundamentalmente de etioloxía infecciosa e inflamatoria. O diagnóstico definitivo obtense a través do exame histopatolóxico, con achados morfolóxicos característicos que permiten diferentes tipos de microimplantes, coas correspondentes implicacións medicolegais en caso de identificación de materiais non permitidos ou distintos dos comunicados ao paciente. A clave de diagnóstico reside na configuración das vacuolas presentes en granuloma e en forma de corpos estranxeiros cando se amosan 4,5. As vacúolas presentes no granuloma causadas por bioplastique®, Dermalive® e Artecoll® son unha ubicación extracelular, mentres que no caso de granuloma de silicona, identifícanse vacuoces intracelulares e extracelulares. O tamaño e forma das vacuolas é constante en granuloma por Artecoll®, mentres que co resto de materiais, obsérvanse diferentes formas e tamaños. Os corpos estranxeiros presentes ás veces no granuloma por silicona, que corresponden a impurezas, son translúcidas e bi-refrixerantes, de localización intracelular e presente de forma xeométrica e ángulo. Cando Granuloma é debido a BioPlastique® son translúcidas, non hotfringentas, irregularmente (en palomitas de maíz) e extracelulares. No caso de granuloma por Artecoll®, están circunscritos, non-quentes e extracelulares e cando o granuloma débese a DERMALIVE® son translúcidas, non bi-refíngentes e situadas dentro das vacuolas.A silicona pode ser identificada por microscopía electrónica, pero a maioría dos autores consideran que a microscopía óptica convencional permite un diagnóstico fiable da táboa 4.5. No caso descrito, o estudo histopatolóxico proporcionou o diagnóstico, xa que o paciente en todo momento negou a inxección de material de recheo, mesmo despois de informarlle do resultado do exame microscópico.
O tratamento de granuloma por implantes cutáneos é complicado e, en xeral, os resultados son incompletos e transitorios. En moitos casos, as lesións envían de forma espontánea ao longo do tempo. O tratamento máis eficaz consiste na extracción de material estranxeiro, xa sexa por escisión cirúrxica ou lipoaspiração 17 e é de elección en lesións nodulares moi circunscritas. No caso de feridas máis extensas, a erradicación de todo o material estranxeiro é difícil, ea intervención é agresiva, con risco de fístulas ou cicatrices importantes. Os corticosteroides, tanto oral como intralesional foron amplamente utilizados, pero non hai directrices establecidas. Os seus efectos adoitan ser limitados e transitorios. Tamén se utilizaron outros inmunosupresores, como ciclosporina ou azatioprine. En casos illados, obtivéronse bos resultados con isotretinoína en baixas doses (20 mg / día), baseado na súa acción antiinflamatoria 18, minociclina (100 mg / 12 h), debido ao seu antiinflamatorio, inmunomodulador e anti- Prulatoso 19, ou imiquimod a 5% 20.