Encyclopédie Medical-Chirurgicale – E – 18-700-A-10
E – 18-700-A-10 r) Fisioloxía de erección e deposes
Resumo. – A construción do pene está desenvolvida en catro fases sucesivas: flaccidez, tumescencia, rixidez e destumescencia. Estas diferentes etapas representan variacións no volume sanguíneo no pene, regulado por un comando neurolóxico baixo influencia hormonal nun determinado contexto psicolóxico. © 2002, Edicións Scientifiques ET Medical Elsevier SAS, París. Todos os dereitos reservados.
Revisión anatómica Contribución arterial
O sangue arterial alcanza os corpos cavernosas da arteria interna do pudenda, a rama da arteria hipogástrica ou a Ilíaca interna. Presenta a este nivel relacións estreitas con outras dúas arterias: a arteria ischiática dentro e a arteria obtatrix fóra. Nace a arteria Pudenda, en xeral, dun tronco común coa arteria ischópica (tronco ischopiopudondd) ou unha terminación nun tronco anterior da arteria interna ilíaca. Antes de atravesar o diafragma urogenital, dá lugar á arteria perineal superficial que irriga os tecidos da perinea eo escroto. Debaixo dos ligamentos arqueados do pubis, está dividido en dúas ramas terminales, a arteria dorsal do pene ea arteria profunda ou cavernosa. Pouco antes da súa división nas arterias do pene, a arteria de pudín dá lugar a dúas colaterales: as arterias bulbar e uretra. A arteria do bulbar é curta e remata na lámpada da uretra. A arteria uretral, situada na parte anterior da uretra, corre a través do corpo esponxoso e chega, ás veces, ás gallinas. A arterial dorsal do pene corre sobre a albugina e remata nas glándulas. Non é raro que sexa anastomía a este nivel coa arteria dorsal contralateral. A arteria profunda do pene ou a arteria cavernosa penetra o espesor do corpo cavernoso para ocupar a súa parte central, rodeada de tecido conxuntivo. Ao entrar no corpo cavernoso, a arteria cavernosa xeralmente dá orixe a unha rama retrógrada para a parte crural, fixada ao pubis, do pene. As variacións anatómicas son frecuentes. Pode ocorrer que desde a arteria de Pudenda, dúas ou tres arterias cavernosas que irrigan o corpo cavernoso contra
Eric Wespes: Agregé de l’Enseignnement Supérieur, Service D’Urologie (PR Schulman), Hôpital Erasme, Cliniques Universitaires de Bruxelles, Ruta de Lennik 808, 1070 Bruxelles.
Side. A árbore arterial dos dous corpos cavernosos tamén pode provir da arteria pudenta dun lado. A hipoplasia ou a Aplasia dunha arteria pene dorsal non é significativa e non pode ser considerada unha das principais causas de impotencia no adulto novo, aínda que pode ter un papel secundario antes da presenza de lesións arteriocleróticas do resto da árbore arterial. Hipoplasia, Aplasia bilateral ou varias anomalías complexas de arterias cavernas pode causar a impotencia primaria. No extremo distal dos corpos cavernosos, as dúas arterias cavernas reúnense. Hai numerosos anastomose entre a arteria dorsal do pene extracovenoso ea arteria central intracatina. Algunhas arterias cavernas parten das arterias helicinas que se abren nos espazos cavernosos e as arterias capilares que alcanzan o plexo venoso subalbuilding. Os shunts arteriales foron descritos entre as arterias cavernas eo tecido esponjoso que atravesou a albugina e cuxa parede está tapizada por unha importante capa muscular. En exame histolóxico, as ramas arteriais intraclaveras teñen formacións musculares lisas na súa parede que deforman a súa luz. No animal, estas formacións parecen ser máis abundantes na parte proximal do pene que na parte distal. Estas almofadas musculares arteriales, descritas por Von Ebner e posteriormente mencionadas nas obras de Corti, terían – como este último autor – un papel importante na hemodinámica da erección. A súa presenza xa non está discutida senón a súa función. Anatomía dos corpos cavernosos
O pene está composto por dous sistemas diferentes: os dous corpos cavernosos eo corpo esponxoso. Os corpos cavernosos, elementos indispensables de erección, están rodeados por un sobre espeso, a Albugina. Esta túnica está constituída por fibras de coláxeno inexensible pero dobrada ou ondulada, mesturadas con fibras elásticas. O arranxo da ponte das fibras elásticas permite manter as ondas das fibras de coláxeno no estado de flaccidez.
Fisioloxía da erección
E – 18-700-A-10 durante a erección, estas fibras de colágeno esténdense permitindo a Elongación do pene. En caso de estiramento excesivo das fibras elásticas, unha ruptura que xera un defecto de cohesión das fibras de coláxeno e prodúcese unha perda da súa función.Os corpos cavernosos son comunicados entre si a través dunha partición sobre a parte colgante do pene. Na base do pene, cada corpo cavernoso é individualizado para garantir a súa fixación ao pubis. Morfoloxicamente, que son comparables a unha esponxa que consiste en arranxo trabeculars fibrosos irregulares cubertos por fibras musculares lisas e atravesadas por unha rede vascularvious rico. Todas as fibras musculares están intimamente ligadas entre si, o que permite a súa operación sinérxica. Unha medida obxectiva por computadora permitiu establecer que a porcentaxe de fibras musculares lisas constitúe o 40-50% das estruturas intrapeneo e en pacientes normais; Esta porcentaxe parece diminuír significativamente coa idade. As células musculares lisas xeradas polos espazos cavernosos están cubertos con endotelio. Nun estado de flaccidez, estas cavernas lagoas son virtuales; Durante a erección que se fan esféricas. Hai máis lagoas sobre a periferia que no centro do pene. As trabeculares conxuntivas converxen cara ao centro de corpos cavernosos para rodear a arteria cavernosa. Esta organización fibrosa permite que o pene alargue nun cilindro regular en lugar de inflar como globo cando ocorre a erección. A extensibilidade do pene tamén diminúe coa idade. Non se estableceu aínda que esta diminución débese a unha esclerose dos tecidos intrapeno ou albugina. Tras o microscopio de electróns, as células musculares lisas teñen unha fina membrana basal, un núcleo regular e mitocondria. Os filamentos contráctiles son claramente observados. Tamén se identificaron partículas de glucóxeno que sería unha función “combustible” no mecanismo de relaxación do contrato da célula muscular. As células son yuxtaposed. Estas listas de fibras musculares están cubertas por un endotelio cuxa función no mecanismo de erección parece clave para a liberación do neurotransmisor responsable da relaxación. A estrutura dos corpos de esponxa que rodean a uretra non difieren demasiado da de corpos cavernosos. Está constituído por vigas musculares compactas que forman piares grosos entre as lagoas sanguíneas. O tecido elástico do corpo esponxoso, a diferenza do corpo cavernoso, está moi desenvolvido nos intersticios que separan as lagoas sanguíneas; Non obstante, a ausencia de Túnica Albugineante é o elemento principal que permite diferenciar os dous sistemas. Hai unha membrana fibroelástica que rodea o corpo esponxoso, pero é moito máis fino que a túnica albugina e non ten función no mantemento da elevación da presión corporal durante a erección. Drenaxe venosa
As venas do pene están organizadas en dous sistemas: veas superficiais e veas profundas. O sistema venoso superficial garante o retorno do sangue dos envoltores do pene. Está formado principalmente por vasos que converxen cara á cara dorsal do pene. Estes buques flúen á vea dorsal superficial, que ao alcanzar a raíz do pene, remata na vea safenosa ou na vea femoral. 2
Uroloxía
O sistema venoso profundo que recolle o sangue dos órganos eréctiles cobre a vea dorsal profunda e as venas cavernosas. A vea dorsal profunda atravesa o surco intracveroso entre as dúas arterias dorsales. O sangue dos corpos cavernosa a través das venas emissarias que terminan na veta dorsal profunda do pene directamente ou a través da rede circumflex. O sistema Circumflex implementa principalmente na parte anterior do pene. A vea dorsal profunda principalmente drena o sangue das glándulas e a parte anterior dos corpos cavernosos. As venas cavernas situadas na base do pene drenan a parte proximal dos corpos eréctiles. As venas de bulborare drenan principalmente o corpo esponjoso. O sangue venoso do pene finalmente chega á vea interna de Pudenda e ao Plexo de Santorini. Existen numerosos anastomose entre os dous principais sistemas venosos, fundamentalmente detrás da coroa das glándulas por medio das veas do prepucio. O exame microscópico mostra as venas de emisario cun determinado dispositivo anatómico en forma de funil invertido que impide o sangue do refluxo cara aos corpos cavernosos. As válvulas foron descritas ao nivel das venas circunscritas e a vea dorsal profunda do pene. A parede da vea dorsal profunda está formada por dúas capas musculares, un centro lonxitudinal, o outro periférico circular. Na base do pene, a capa central ten espesas musculares. Innervación do pene
A erección normal é un fenómeno neurovascular regulado por un circuíto nervioso dobre: un cerebraxinal e outro vexetativo. Ambos sistemas están intimamente relacionados cos centros de alto cerebro.■
Centros superiores cerebrais
Experimentos de animais permitidos determinar o papel dos centros corticales e subcorticales. Estes centros nerviosos superiores estarían situados nos lóbulos temporais, no sistema límbico e no hipotálamo. A súa operación parece ser sometida ao control hormonal. A testosterona regula centros superiores. A serotonina inhibe a actividade sexual mentres a dopamina o estimula. ■
Sistema Cerebroespinal
Excepto polo nervio dorsal, este sistema ten pouca participación no desencadenante da erección. Está constituído por fibras sensibles e motores. Fibras sensibles A sensibilidade do escrotrón depende das ramas xenitales dos nervios abdominóxenos máis grandes e menores e do nervio xenitocral. O nervio dorsal do pene garante a inervación dos tegumentos do pene e do prepucio. Este nervio, estrictamente sensible, parece necesario manter a erección. Uniuse ao nervio interno de Pudean que alcanza os cornos posteriores da medula ao nivel do segundo, terceiro e cuarto Sacro Myelomer. Segundo o seu tipo de sensibilidade (táctil, dor, calor), as fibras deste nervio están unidas ás das vigas sponothalámicas ou as de Golll e Burdach e terminan no nivel cerebral. Fibras motoras A súa función é garantir a inervación dos músculos estriados anexados aos corpos cavernosos e esponxosos. Nacen en Urology
Fisioloxía da erección
The Anterior Horn of the Second, terceiro e cuarto Sacro Myelomer e forman parte do nervio Penond Interno. Na trincheira de Ischeretal, este nervio dá orixe ao nervio perineal para os músculos ischopaperos e bulbocaveros. ■
O sistema vexetativo
é o principal sistema de control da erección. É conveniente distinguir fibras e parasímpticas que xorden de dous centros diferentes. O Centro Ortospático de Torking Fibras Efferentes deste Centro Lumbar incorpórase á cadea de Barglion Athletic simpática onde se establecen conexións sinápticas. A partir de aí, diríxense cara ao plexo hipogástrico superior a través do nervio de Presacrus. Isto divídese nos nervios hipogástricos dereita e esquerda (por diante das vértebras S1 e S2), que alcanzan o plexo hipogástrico inferior. Existen numerosas interconexións complexas de gran variación interindividual entre o sistema orthosimpático eo centro parasimpático no plexo hipogástrico inferior.
E – 18-700-A-10
simultaneamente, a inhibición inhibición das fibras adrenérxicas do tipo alfa Solte as fibras musculares lisas do seu tono adrenérgico vasoconstrictor, presente nun estado de flaccidez. Ademais desta innervación parasimpática e ortoplática, atopáronse varios péptidos no pene. Mediante técnicas inmunohistoquímicas, a substancia P, o polipéptido vasolistestinal (VIP), o neuropéptido e o endotelín foron identificados. O VIP situado ao lado da acetilcolina podería actuar sobre a erección de relaxación das fibras musculares lisas, mentres que o neuropéptido e xunto á adrenalina induciría a contracción. O endotelín atopado no endotelio tería un efecto vasoconstrictor máis pronunciado. Estes péptidos poderían considerarse como neuromoduladores. Outras sustancias como prostaglandinas atopáronse no tecido do pene. Algúns terían unha función vasoconstrictor e outros serían vasodilatorador. A histamina tamén podería participar na activación da erección. Evidentemente, non hai ningún neurotransmisor ou neuromodulador único responsable das modificacións do volume do pene senón unha intervención conxunta na estimulación e inhibición dos diferentes sistemas neurolóxicos.
Centro parasimpático sagrado. Os núcleos celulares deste centro están situados no Parte interiodineral da sustancia gris do cono medular entre S2-S4 e responde a estímulos sensibles do nervio dorsal do penetor por medio dos nervios pupizantes e cióticos. Trátase da erección reflexogénica. As fibras eferentes dan lugar á esquerda e á dereita que erguer nervios. Estes alcanzan o plexo hipogástrico inferior onde se atopan a maior parte das súas conexións sinápticas. Plexo hipogástrico máis baixo O plexo hipogástrico inferior recibe as fibras ortimitas e parasimpéticas embaraglionares. Ten unha forma cuadrangular e está situada na base da conjuntiva sacropubia no espazo pelvirectal. Do plexo hipogástrico inferior, comezan os nervios cavernosos e esponxosos. Estes nervios adhírense ao lado traseiro da cápsula da próstata á que acompañan primeiro cara ao exterior e despois rematan finalmente na cara dianteira e lateral da uretra membranosa.Dentro dos corpos cavernosos, estes nervios pasan ao adherirse á arteria central, rodeada por tecido conxuntivo cuxa función sería preservar a súa integridade durante a construción evitando que sexan esmagados pola dilatación dos sinusoides cavernosos.
Neurotransmisores de erección A presenza de adrenérxicos E os receptores colingérxicos no pene de varios mamíferos foron demostrados mediante técnicas farmacolóxicas inmunohistolóxicas, farmacolóxicas e anatómicas. Dous tipos de receptores adrenérxicos foron illados: os receptores vasoconstrictor alfa-adrenérxicos e receptores de vasodilatadores beta-adrenérxicos. A cantidade de receptores alfa-adrenérxicos é claramente superior. Os receptores colinérxicos tamén se atoparon en corpos cavernosos; Non obstante, a acetilcolina – que é o seu neurotransmisor, non parece actuar directamente sobre fibras musculares lisas. Pola contra, a través do endotelio que abarca as células musculares lisas, liberaríase unha substancia: o monóxido de nitróxeno, o que provocaría a relaxación das fibras musculares lisas.
Desenvolvemento da erección Os datos actuais en función das investigacións inicialmente realizadas en animais e logo aplicados á especie humana, representan a sucesión de tres fases necesarias para causar a erección: – Relaxación da musculatura lisa; – Dilación arterial e recheo de sinusoides cavernosos dilatados; – constricción venosa. Nun estado de flaccidez, os músculos lisos intracativos e as arterias perteriais contratan por acción do ton alfa-aphradrenégico. ■
Tumoscencia
nun estado de tumescencia, baixo o control neurológico aínda non definido, prodúcese unha minorrelaminación. Esta situación traduce pola diminución da presión intracatinosa que, asociada á vasodilatación arterial, fai que o pene cumpra o papel dunha bomba de baleiro que chama sangue. Ao aumentar o fluxo de sangue, nos corpos cavernosos, a extensión das fibras de coláxeno eo tramo das fibras elásticas da Albugínea permiten o alongamento do pene durante o recheo de sangue. O mantemento da xustiza do pene durante este fenómeno está garantido polas particións fibrosas intracraveranas que comezan a partir da Albugina e cumpren o papel dunha auténtica estrutura de esqueleto. Ao comezo desta fase, a produción venosa aumenta, secundariamente ao crecente fluxo de sangue arterial. Pouco antes do estado de tumescencia, é dicir, a máxima alongación do pene sen verdadeira rixidez, a saída venosa diminúe debido á compresión do plexo subalbudge venoso polos sinusoides dilatados contra a Albugina. Neste estadio, o pene alcanza o seu volume definitivo e a bomba cavernosa xa desenvolveu a súa máxima capacidade. A rixidez do pene está instalada por estrangulación das venas emissarias que atravesan a Albugina. A compresión da vea dorsal do Penis e do sistema Circumflex completa este importante mecanismo. 3
E – 18-700-A-10 ■
Fisioloxía da erección
Rigidez
Rigidez, o sangue encerrado en corpos eréctiles causa un rápido aumento da presión intraclaverosa con importante elevación da porción colgante do pene. A presión intraclaverna é de aproximadamente 110 mmHg aínda que pode alcanzar valores claramente superiores por encollemento dos músculos ischiocávenos e bulbocavernoso que rodean a base do pene. ■
Destumescence
Este é un fenómeno pasivo ou activo que probablemente resulta da tensión recuperada por fibras musculares lisas que reducen o cumprimento dos corpos cavernosos. A cotización arterial diminúe e o sangue encerrado no pene é eliminado polas venas cavernas que están parcialmente abertas para permitir a renovación do sangue e, polo tanto, a oxigenación dos tecidos durante a erección. O pene baixo a tensión perde a súa rixidez e devolve progresivamente ao seu estado de flaccidez por unha rápida eliminación de uroloxía
sangue a través das venas emissarias e a vea dorsal que se abriu unha vez máis.
Conclusión A función eréctil está baixo control da Sistema nervioso central e periférico e implica o bo funcionamento da contribución arterial e do retorno venoso. As hormonas actúan máis actividade sexual modulada, que regulan o funcionamento do órgano eréctil. A hemodinámica do pene está suxeita a unha regulación moi precisa mediante neurotransmisores e neuroguladores cuxa natureza aínda non foi establecida. Non parecen ser colinérxicos ou adrenérgicos, polo que poderían ser puryiergic e peptidérxicos. O papel da musculatura lisa é preponderante; A súa relaxación implica unha contribución de sangue ao pene coma se fose unha bomba de baleiro.A esmagamento das veas emissary polos sinusoides cavernosos dilatados eo seu estrangulamento por albuginee encarcelar o sangue sanguíneo nos corpos cavernosos e conferir ao seu ríxido estado ao pene.
Calquera referencia a este artigo debería incluír a mención do artigo orixinal: Wespes E. Physiologie de l’rection. Encycl Hide Chir (Edicións Scientifiques et Medical Elsevier SAS, París, Tous Droits Réservés), Néphrogie – Urologie, 18-700-A-10, 1992, 4 p.
Bibliografía
4