Editorial
Fibrilación auricular e anticoagulantes directos
Fibrilación auricular e os anticoagulantes directos
Fernando la Zanetti1, en
1 Universidade da Frontera, Temuco, Chile. A MD, PhD.
Correspondencia A:
A fibrilación auricular é unha elevada arritmia de prevalencia, afectando o 1,5 a 2% da poboación; Excelente máis frecuentemente nas persoas maiores e aumenta o risco de accidente vascular cerebral en 5 veces. En Chile, o accidente vascular cerebral converteuse na primeira causa da morte cardiovascular, superando a mortalidade de infarto de miocardio.
Os antagonistas de vitamina K son medicamentos anticoagulantes eficaces que se usan durante máis de 60 anos. A warfarina reduce o risco de ataque cerebrovascular nun 64% en pacientes con fibrilación auricular1, pero o seu manexo é complexo, con frecuentes interaccións con alimentos e drogas. Existe un estreito intervalo terapéutico entre 2 e 3, que se logra en menos do 50% do tempo en moitas series clínicas. Sendo a INR menos de 2 hai un maior risco de eventos trombóticos e sendo máis de 3, de grandes fenómenos hemorrágicos2. Este último constitúe o principal efecto adverso presentado cunha incidencia de 2.1 por cada 100 pacientes. As limitacións dos antagonistas de vitamina K levaron á procura de alternativas terapéuticas e, como o camiño intrínseco e extrínseco de coagulación converxen en factor X, converteuse nun branco favorito de intervención farmacolóxica. Os novos anticoagulantes orales directos (NOACS) Rivaroxaban, Apixaban e Edoxaban Lei que inhiben o factor activado X, mentres que o Dabigatr actuará máis distal na fervenza de coagulación, inhibindo directamente a trombina. Algúns autores prefiren referirse globalmente a estas drogas como anticoagulantes directos (doacs), referíndose ao seu mecanismo de acción común.
Comparado cos antagonistas de vitamina K, estas drogas reducen especialmente o risco de hemorragia intracerebral, sendo igual ou máis efectivo na redución de accidentes vasculares isquémicos e embolismos sistémicos, con incidencia de sangrado similar ou menor4.
Neste número Neira et al. 5 Informar dun estudo en 20 pacientes seleccionados, con fibrilación auricular e chasd2vasc2 ≥ 2 , a existencia de asociación entre os niveis de plasma de rivaroxaban e actividade anti-factor, xeración de trombina e tempo de protrombina, en mostras de sangue tomadas a 3 e 24 horas da primeira dose e ata o día despois.
Na indicación actual, os novos anticoagulantes non requiren un seguimento de coagulación. Non obstante, nalgunhas situacións pode ser útil ter información sobre a exposición ao grao de drogas ou anticoagulación: por exemplo: sangramento grave; eventos trombóticos (como un accidente vascular cerebral isquémico antes do tromboaisis); Necesidade de cirurxía de emerxencia, pacientes con insuficiencia renal ou hepática grave, potencial interacción de medicamentos, sospeita de sobredose ou para a decisión nalgúns casos de usar un antídoto destes doacs, que estará dispoñible en Chile a curto prazo. Nestes casos, a Sociedade da Cardioloxía Europea recomenda o uso do tempo de protrombina para avaliar cualitativamente a presenza de inhibidores de factores X e tempo de tromboplastina parcial activado (APTT) para unha estimación do nivel e actividade de Dabigatran4. Para interpretar o resultado dun exame de coagulación nun paciente tratado con doacs, é importante ter en conta o tempo transcorrido desde a toma da medicación. O efecto máximo ocorre no momento da máxima concentración de sangue, ao redor de 3 horas da administración e estes valores serán moito maiores que os atopados despois das 12 h. Os resultados informados por Neira ilustran esta recomendación, con concentracións de rivaroxaban 10 veces maior a 3 horas que ás 24 h. Debe ter en conta que a recomendación actual non é usar medidas de laboratorio para axustar as doses destas novas drogas anticoagulantes. Este último, por suposto, debe ser presentado ao escrutinio da medicina baseada en evidencias.
Referencias
1.Hart RG, Pearce La, Aguilar Mi. Meta-análise: terapia antitrombótica para evitar o accidente vascular cerebral en patantes que teñen fibrilación auricular non invalvular. Ann Internar 2007; 146: 857-67.
2. Foto m, McEwan P, Morgan Cl, Peters Jr, Goodfellow J, Currie CJ. Valoración do nivel de tratamento, Nivel de control da anticoagulação e resultado do tratamento con varfarina en pacientes con non-valvar fibrilación auricular: A Record estudo de conexión nunha gran poboación británica. Corazón 2005; 91 (4): 472-7.
3.Roskell NS, Samuel M, Noack H, Monz Bu.Principais hemorragia en pacientes con Atrialfibrilación que reciben antagonistas de vitamina K: unha revisión sistemática dos estudos de observación aleatoria. Europace 2013; 15 (6): 787-97.
4.heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hackgren W, Oldgren J, et al. Guía práctica EHRA sobre o uso de novos anticoagulantes orais en pacientes con fibrilación auricular non valvular: resumo executivo. EURHEART J 2013; 34 (27): 2094-106.
5.Neira V, Corbalán R, Pereira J, Paneis O, Garayar B, Aizman A, et al. Evaluación da Anticoagulación con Rivaroxaban, en Pacientes con fibrilación Auricular Non Valvular de Recientes Diagnostico.