Fiabilidade de Interobserver e consistencia interna da escala de dor de comportamento en pacientes con ventilación mecánica | Enfermería intensiva

Introdución

A xestión da dor adecuada é un dereito fundamental de calquera paciente1. A pesar diso, a súa incidencia en servizos de medicina intensiva (SMI) aínda é moi alta2-4.

Entre as principais causas da dor, vale a destacar as enfermidades dos pacientes críticos e múltiples procedementos e técnicas para que son enviados. De aí a importancia de identificalo e tratalo adecuadamente5.6.

No paciente acordado e orientado, a súa detección é máis sinxela e está baseada na autoavaliación. Pero no paciente sedado a súa detección é máis difícil e recoméndase o uso de escalas de comportamento1,7. Actualmente a escala de dor de comportamento (BPS) 8.9 e a ferramenta de observación de dor crítica (CPOT) 10,11 son as ferramentas máis fiables e válidas para a avaliación da dor nos pacientes críticos, médicos, cirúrxicos e traumáticos (excepto pacientes con lesión cerebral) que non son capaces de auto-forma de dor e na que a función motor está intacta e os comportamentos son observables1,7.

Con todo, a súa implementación e consolidación non foron ampliadas; O uso destas ferramentas é raro6,12, e hai unha tendencia de profesionais para subestimar a dor de pacientes 3,14.

A selección de comportamentos dolorosos para o desenvolvemento de novas ferramentas realízase a través de enquisas realizadas a SMI enfermeiros e baseado na revisión da literatura sobre escalas de dor para nenos15-17. No caso da escala BPS, a expresión facial foi seleccionada por un estudo no que a maior información da dor foi dividida en 4 expresións faciais que reflectían un aumento gradual de IT18. Os movementos das extremidades superiores eo cumprimento da ventilación mecánica foron adaptadas da escala de avaliación do confort da angustia na UCI19 pediátrica e a escala de Harris20.

Con todo, hai poucos estudos que analizaron o nivel de fiabilidade de Interobserver eo nivel de adestramento ou experiencia necesario para determinar a concordancia das avaliacións das enfermeiras coas avaliacións de comportamentos dolorosos. Por iso, o obxectivo principal era avaliar a fiabilidade do Interobserver da escala BPS entre as enfermeiras dun SMI. Os obxectivos secundarios foron: a) Determinar as diferenzas entre a avaliación dun observador experto e outros observadores non expertos, e b) determinar o momento do maior interobreserver de concordancia na valoración da dor, durante a mobilización con rotación.

Método

O estudo observacional e prospectivo realizado nun SMI multiusos dun hospital terciario en Barcelona. Este estudo é parte dun estudo máis amplo que ten como obxectivo comparar a eficacia e a seguridade de Fentanyl fronte ao placebo como tratamento preventivo para reducir a dor de mobilización con pacientes críticos con ventilación mecánica invasiva (VMI) 21.

foi elixido por A mobilización con rotación, como procedemento de estudo, xa que é o procedemento que na práctica clínica realízase máis regulado.

Incluíronse os suxeitos

pacientes críticos con maior VMI de 18 anos e cun período mínimo previsible de 24h de VMI. Os pacientes tiveron que ser hemodinámicamente estables e ter un coidador ou representante legal que podería conceder o consentimento para participar no estudo.

Os pacientes que tiñan un ou máis dos seguintes criterios foron excluídos: coñecida hipersensibilidade ao fentanil e / ou relaxantes musculares, tratamento con bloqueadores neuromusculares, pacientes neurocríticos, suplementos extra de opiáceos a 4 horas antes da inclusión, pacientes con deterioración cognitiva ou alzheimer, demencia vascular ou mixta, tratamento con inhibidores mono-amino-amino oxidasa (IMAO) e mulleres embarazadas .

Un criterio de inclusión específica de profesionais desta enquisa foi unha experiencia mínima de 2 anos no SMI e que previamente axudou a formación que se realizaron no servizo para un bo uso de BPS. 2 anos de experiencia establecéronse no servizo como criterio de inclusión de profesionais, xa que era o tempo que era hora de facer e implementar o protocolo de Sedaalgesia coas novas ferramentas de avaliación da dor e sedación en SMI.

Tamaño de mostra

Para o estudo primario21 O cálculo do tamaño da mostra realizouse en función dos resultados dos estudos previos nos que a incidencia de dor en pacientes que non recibiu analgesia preventiva foi do 90% e a probabilidade de cometer un erro de tipo 5% (α = 0.05), un erro beta do 0,2% (80% de potencia) e un cálculo de perda do 15%.

Para este substudio a avaliación da dor simultánea foi determinada por 2 Os observadores aos primeiros 30-40 pacientes incluídos no estudo primario (dependendo das perdas).

Variables e instrumentos de medida

Para a valoración da dor, seguindo as recomendacións da recente Guía de Práctica Clínica Americana por Barr et Al.1 utilizouse a escala de dor de comportamento (BPS) (Táboa 1). Esta escala foi validada en diferentes poboacións de pacientes médicos e cirúrxicos críticos8,9,22. É unha escala de valoración de comportamentos dolorosos compostos por 3 subescales: expresión facial, movemento de membros superiores e loita co respirador; Cun rango de 4 puntos cada un (de 1 a 4 puntos) e unha puntuación total de 3 e 12 puntos. Unha puntuación total BPS = 3 foi considerada a ausencia de dor e BPS >, presenza de dor, sen establecer niveis de intensidade.

Os datos demográficos (idade e O sexo) e os datos clínicos, como o diagnóstico principal, as comorbididades asociadas, a SAPSIII ata os ingresos e os días de entrada no SMI, obtivéronse a partir da historia clínica computarizada do paciente.

Signos fisiolóxicos de base-arterial sistólica Presión (PAS), frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (fr) e nivel de sedación (RASS) 23- obtivéronse a partir de rexistros de enfermería. Para o rexistro de signos vitais, utilizouse un seguimento continuo hemodinámico a pé (General Electric MD 15T®, Finlandia).

Instrumentos de Medición

O nivel de sedación foi avaliado coa escala de sedación de axitación de Richmond (RASS) 22, 23. Esta escala ten un rango que varía de -5 (sen resposta; sen resposta á voz ou á estimulación física) ata +4 (perigo combativo, abertamente combativo, violento e inmediato para o persoal).

A sedación de luz foi definida Por unha rosa entre 0 (esperto e tranquilo) e -1 (somnolento), sedación moderada unha erupción entre -2 (sedación lixeira) e -3 (sedación moderada) e sedación profunda unha rúa entre -4 e -5. Os valores RAS de +1 A + 4 indican diferentes niveis de ansiedade e axitación (inquedo, axitado, moi axitado e combativo, respectivamente).

Procedemento

As valoracións da dor con BPS foron realizadas 2 Enfermeiros, que non participaron na mobilización do paciente, simultaneamente e de forma independente (Observer 1 e Observer 2). As avaliacións de dor foron realizadas en repouso (T1) e durante unha mobilización (T2).

O1 foi unha enfermeira adestrada e experta co uso de BPS. O O2 foi unha enfermeira SMI que cumpría cos criterios de inclusión. A experiencia O1 co uso de BPS foi determinada por un período de formación e formación co instrumento en máis de 100 pacientes, antes da implementación en SMI.

Para descansar a dor en repouso, os 2 avaliadores observaron ao paciente durante un minuto e posteriormente realizou o primeiro rexistro da avaliación da dor (T1). En T1, O1 tamén rexistraron signos fisiolóxicos e nivel de sedación coa escala RAS.

Posteriormente, os 2 avaliadores observaron que o paciente durante a mobilización, que sempre debería incluír o turno do paciente.

Para a avaliación da dor durante a mobilización, o O1 rexistrou a dor da movilización ao comezo da quenda (T2I), ao final da quenda (T2F) ea media de dor entre o inicio e O final da rotación (T2I + T2F / 2). O O2 realizou un único rexistro de dor durante a mobilización (T2). Os 3 rexistros de dor do O1 serían aqueles que se usarían para determinar o momento da maior concordancia de InterobServer coa avaliación durante o procedemento O2.

En todas as medidas, os observadores tiveron que gravar a puntuación máis alta observada en cada un dos subescales.

Consideracións éticas

Este estudo foi aprobado polo Comité de Ética Clínica Clínica do Hospital e o consentimento informado dun titor ou representante legal dos pacientes foi necesario.

Análise estatística

para Estatísticas descritivas As variables categóricas foron expresadas en porcentaxes e número de casos e as variables cuantitativas co valor medio ea súa desviación estándar.

Unha análise de fiabilidade das medidas realizouse para medir a consistencia interna do BPS Coa Cronbach Alpha e a concordancia de Interobserver co coeficiente de correlación intraclass (CCI), a través do estudante de datos emparejados. Estableceuse un intervalo de confianza do 95% (IC95%).

En todos os casos o nivel de importancia foi do 5% (Alpha = 0.05), o enfoque bilateral e o paquete estatístico que usa foi o IBM- SPSS (v 21.0).

128 As avaliacións de dor realizáronse en 34 pacientes con VMI ingresados no SMI. As características dos pacientes móstranse na táboa 2. A prevalencia de dor en repouso varía entre 65 e 71% e con mobilización, entre o 68 eo 85%. Os pacientes tiveron un nivel medio de sedación lixeira (rass-1).

En datos globais de avaliacións de dor, os resultados do BPS Escala Chronbach Alpha varía entre 0,83 e 0,87 (táboa 3).

análise detallada de A fiabilidade do Interobserver dos subescales e os valores totais en repouso e coa mobilización resúmense en táboas 4 e 5.