Estudo da intervención aleatorizada para avaliar a prevalencia de enfermidade abateromatosa e renal oculta eo seu impacto na morbilidad: Ilervas Project | A NEFROLOXÍA

Introdución

A enfermidade cardiovascular (CV) é a primeira causa de morbilidad e mortalidade en todo o mundo, cun gran impacto social, sanitario e económico. Na Unión Europea, en 2012, causaron o 40% da mortalidade global, con gastos de 196 millóns de euros, dos cales o 54% foron gastos en saúde, o 24% debido á diminución da produtividade e do 22% debido ao coidado da poboación con Enfermidade CV1. En España, o mesmo ano, a enfermidade CV causou un 30% de todas as mortes rexistradas e o 15% de todos os admisións hospitalarios2. Na provincia de Lérida, en 2012, a enfermidade CV foi a primeira causa de morte, cunha prevalencia do 26% da enfermidade isquémica cardíaca e un accidente vascular cerebral do 27% 3.

para detectar a poboación susceptible de presentar Utilízase un evento de cv. Non obstante, non teñen en conta outros factores que tamén inflúen, como o fondo de enfermidades CV prematuras nos membros da familia de primeiro grao (homes antes de 55, mulleres antes de 65), factores xenéticos e a susceptibilidade individual, a obesidade, o nivel socioeconómico, a apnéia do sono e Enfermidade renal crónica (ERC), entre outros. Se sinalou que máis do 60% dos eventos de CV ocorren en individuos con risco calculado entre baixo e moderado, e que 4 de cada 10 infartas ou morte repentina ocorren en persoas sen historia previa da enfermidade CV4.

Numerosos estudos de poboación, baseados en grandes cohortes e longos períodos de seguimento, demostraron que hai unha clara asociación entre a presenza dunha arteria carótida eo risco de presentar un evento coronario ou cerebrovascular (de 1,8 a 4, 1, respectivamente), e concluíu que o diagnóstico de ateromatosis subclínica aumenta o valor preditivo das ecuacións tradicionais de risco, que recorren os individuos en graos de risco maior que os calculados por devanditos algoritmos5-9.

A enfermidade ateromatosa caracterízase por ser crónica, Proceso inflamatorio proliferativo e multifactorial, que afecta a cama vascular ata a formación de placas de atheroma na parede das arterias medias e gran tamaño (carótida, femoral, cerebral, coronario e renal) 10. As súas manifestacións clínicas dependerán tanto da zona como do número de territorios vasculares afectados, eo volume e vulnerabilidade da placa atherse que, a través de diferentes mecanismos, pode sufrir unha pausa, a formación dun trombo e a posterior aparición dun evento CV (Trazo isquémico, infarto de miocardio agudo ou isquemia das extremidades inferiores) 11. A ultrasonido arterial é unha técnica validada, con alta sensibilidade e especificidade, non invasiva e reproducible, que permite un diagnóstico de ateromatosis subclínica confiable e rendible. De feito, obsérvase unha tendencia progresiva na súa inclusión nas directrices clínicas actuais para a xestión do risco CV12,13.

Unha das enfermidades con maior mortalidade CV e cunha alta prevalencia de Asteromatosis é ERC14, quince. O ERC aumenta progresivamente co envellecemento (22% máis de 64 anos e 40% en máis de 80 anos), tipo 2 diabetes e hipertensión arterial (35-40% de ERC en diabéticos ou hipertensos). O ERC non presenta síntomas para evolucionar os estadios e, na maioría dos casos, cando se diagnostica require a derivación a medicamentos especializados para o tratamento suplente, por diálisis ou transplante, cun alto custo sanitario asociado. En España, estímase que o 10% da poboación adulta (20% en máis de 65 anos) presenta unha enfermidade renal oculta (ERO) e que o 40% morrerá debido a enfermidades CV antes de entrar nun programa de diálise17.

Polo tanto, a necesidade de elevar un estudo epidemiolóxico que permita a prevalencia de enfermidade ateromatosa subomatosa (EAS) e ero en poboación asintomática con polo menos un factor de risco de CV está xustificado tanto pola alta morbidade como á mortalidade de ambas enfermidades, como para o Falta de estudos que abordan o impacto do diagnóstico precoz de Morbimortality CV, a progresión do ERC e a xestión clínica en atención primaria (AP).

No estudo non claro propoñemos realizar unha avaliación de risco global de CV e renal con ferramentas de diagnóstico non invasivas.Polo tanto, propoñémolo como un estudo colaborativo no que diferentes grupos de investigación do Instituto de Investigación de Biomédica Lérida (Irbleida) que proporcionarán métodos de diagnóstico específicos da súa especialidade e que se realizarán secuencialmente durante a ruta que faga individuos dentro da unidade móbil (UM) (figs 1 e 2).

Os obxectivos xerais do proxecto ILVAS son:

• 1)

  Coñecer a prevalencia de EAS e ERO en poboación xeral asintomática con polo menos un factor de risco CV.

• 2)

  Analizar o impacto das intervencións realizadas na UM na morbilidade CV ea progresión do ERC por un período de seguimento de 10 anos .

• 3)

  Tendo unha plataforma de datos que engloba datos de base (clínica, bioquímica e biobancar) e seguimento para analizar a asociación entre os diferentes factores de risco coñecido e emerxente con EAS, ERO, CV Morbidity e progresión de ERC. Estes factores inclúen: ..

• a

  biomarcadores (proteinomic, metabolômicos, lipidômicas e polimorfismos xenéticos)

• b.

  capacidade pulmonar e alteracións de sono.

• c.

  Produtos avanzados de glicación ou idade (avanzado produto final de glicazón).

• d.

  A dieta e actividade física.

• e.

  Factores de risco tradicional

Methodsign e poboación de estudo

Estudo de intervención e aleatorizado con 2 ramas de comparación que incluirá 19.800 individuos con polo menos un factor de risco de CV, rexistrado en AP na provincia de Lérida, entre xaneiro de 2015 e decembro de 2017 e que, posteriormente, será seguido ata xaneiro de 2025 . O protocolo de estudo ilvas, información sobre a poboación, a localización de UM, videos e material de divulgación en enfermidades CV, información de contacto e publicacións estará dispoñible no sitio web: www.elbusdasalut .cat /

Fonte de I Instrumento de recollida de datos e datos

variables sociodemográficas (idade, sexo, raza), historia clínica de comorbididades e tratamentos médicos serán recollidos a partir da historia clínica computarizada (E-CAP).

O resto do As variables serán recollidas na UM que viaxarán por toda a provincia de Lérida, e que está especialmente condicionado para realizar probas de diagnóstico vascular, espirometría, colección de datos antropométricos e bioquímicos. Ademais, recolléronse variables relacionadas co exercicio físico do cuestionario da actividade física internacional (IPAQ) 18, con alimentos, baseado no estudo de dieta adaptado dedicado e coa avaliación da somnolencia diurna do cuestionario de Berlin20 e a escala de Somnolence EPWORTH21 .

Seremos extraídos de todos os datos de estudo de Ilervas introducidos no E-CAP para controlar a súa calidade e exportar a unha base de datos xeral deseñada para ese propósito.

Selección dos participantes

O proceso de selección de participantes móstrase na Figura 3. Dende un total de 410.246 persoas que teñen unha historia aberta no E-CAP (o 24 de outubro de 2014) identificaranse a poboación de estudo que se atopa cos criterios de inclusión, isto é , mulleres entre 50 e 70 anos e homes entre 45 e 65 anos con polo menos un factor de risco (hipertensión arterial, dislipidemia, obesidade, tabaqui SMO, historia familiar de primeiro grao de enfermidade CV prematura), sen historia clínica previa de enfermidade CV, diabetes, ERC, neoplasia activa, nin esperanza de vida inferior a 18 meses (n = 46.069). Destas persoas seleccionaranse un total de 19.800 persoas (9.900 no grupo de intervención e 9.900 No Grupo de Control) por aleatorización sinxela sen reposición, dentro dos conglomerados definidos por área de saúde básica, AP Center ou Oficina Médica, de acordo co número total de persoas que poden ser visitadas na UM por un ano (20 pacientes por día) .. Na selección de cada día, engadiranse 10 persoas para cubrir unha posible resposta de, como máximo, o 50%. Finalmente, as 3.300 persoas ao ano serán estudadas na UM, logo dunha selección dun total de 4.950 candidatos cada ano. Desde o segundo ano de estudo, a selección da mostra celebrarase semanual, excluíndo a xente que participou en anos anteriores. Para a identificación da poboación que non ten historia médica electrónica en E-CAP (Aran Valley, Solsonés e Cerdanya) contactarase directamente cos xestores de cada zona sanitaria.

Os participantes seleccionados serán informados dos obxectivos do estudo e as probas de diagnóstico por carta personalizada con cita e hora; Deben asinar o consentimento informado. O protocolo do estudo foi aprobado polo Comité de Ética do Hospital Universitario de Arnau de Vilanova (Lérida).

Un mes antes da chegada da UM a cada poboación, 2 investigadores responsables do proxecto moveranse Para realizar reunións informativas e actualizando sobre a enfermidade de aneurisma aórtica subclínica, ero e abdominal; Para explicar o proxecto aos sanitarios e administrativos das diferentes áreas básicas, para facilitar a interpretación dos resultados das exploracións e as recomendacións que se incluirán no Informe Final Ilervas na historia clínica informatizada de cada paciente e que están baseadas en as guías de práctica clínica10,22-25 (material complementario).

período de seguimento

Cando se trata de poboación asintomática con risco de CV baixa / moderada, establécese un período mínimo de seguimento para observar o aspecto dos eventos de CV de 10 Aniversos26,27. Inicialmente, a cohorte será seguida a partir de xaneiro de 2015 a xaneiro de 2025. O período de seguimento pode ser aumentado, dado que todos os datos estarán rexistrados en E-CAP. A poboación seleccionada monitorase cunha frecuencia semestral para recoller cambios na súa historia clínica relacionada cos obxectivos do estudo.

Eventos cardiovasculares e progresión do ERC

A aparición do evento CV será gravado dependendo do décima versión da Clasificación Internacional de enfermidades (IACH-10) que inclúe: a angina de peito, infarto de miocardio, accidente isquêmico, accidente vascular cerebral, insuficiencia cardíaca, arritmias, enfermidade arterial periférica, aneurisma da aorta, revascularização e angioplastia de calquera territorio arterial. Do mesmo xeito, rexistrarase a causa da morte do paciente, tanto de orixe CV (infarto de miocardio, arritmia, insuficiencia cardíaca, accidente vascular cerebral, aorta aneurisma, infarto mesentérico e morte repentina) como non-CV (infeccións, tumores, accidentes e Enfermidade renal).

As fontes de información utilizadas para identificar os eventos do CV serán: Revisión dos rexistros médicos (a través do E-CAP) e a consulta do rexistro de mortalidade de Cataluña.

A progresión do ERC defínese como a duplicación de creatinina ou entrada en terapia renal de substitución, e tamén se recollerá a través do E-CHAP.

Ultrasound vascular

Exploración e lectura realizaranse 2 enfermeiras Especializado en diagnóstico vascular por imaxe, seguindo un protocolo estandarizado e co paciente en Supino28 Decubitus. Utilizarase unha versión ecolóxica de IR. Sonda sectorial 3S-RS / 1,5-2,5MHz (ultrasonido transcronial), cun módulo para medir o espesor íntimo-medio e ecodovpler pulsado para avaliar a implicación hemodinámica no caso de presenza de placas de atheroma e analizar a circulación intracraneal. O sistema de conectividade da rede DICOM empregarase para rexistrar os resultados e as imaxes de ultrasóns en liña no E-CAP.

Analizaranse as arterias carótidas

8 territorios vasculares (carótidos comúns, bifurcación ou lámpada, carótidos internos e carótidos externos), co paciente en Decubitus supino e a cabeza lateralizada 45 ° ao lado oposto á exploración. A exploración transversal comezará cun corte lonxitudinal con 2D da carótida común á bifurcación. Neste nivel, o Doppler de cor usarase para diferenciar a carótida externa desde o interior e proceder á exploración de ambos carótidos simultaneamente.

A presenza de placa ateromatosa será identificada como unha media íntima de espesor cunha altura Maior que 1,5mm28. No caso de probas, o grao de estenosis será cuantificado (

arterias femorales

co paciente no decubitus supino, a presenza dunha arteria femoral común (1cm proximal á bifurcación) e a femoral da superficie será explorado en ambos os dous lados. Seguiranse os mesmos criterios para a definición de Ateroma Plate.

Aorta abdominal

O obxectivo é medir o diámetro da aorta abdominal para o diagnóstico precoz de aneurisma aórtico en homes despois dos 60 anos. Con O paciente no decubitus supino, a aorta abdominal será explorada na liña media do abdome desde a base do esternón para visualizar a bifurcación ao nivel das arterias ilíacas. 2 imaxes de aorta en visión axial serán capturadas no puntos onde se farán un diámetro superior e 2 medidas (posteriores e posteriores e laterales). Aneurisma aórtica será considerada cando o diámetro é superior a 3 cm.

Ultrasografía Transconneal

As arterias que forman o polígono de Willis será insone. A súa RAM Como a través da xanela e transformador acústico do transformador. En cada arteria intracraneal, o seu espectro Doppler será determinado polo sinal de cor codificado. Establecerase a dirección do fluxo, a velocidade do pico sistólico, o fluxo medio e a diastólica. A través da xanela acústica transtemporal, a arteria carótida intracraneal, a arteria cerebral media será estudada en segmentos M1 e M2, a arteria cerebral anterior (segmento A1) e a arteria cerebral posterior en segmentos P1 e P2.

O segmento V4 das arterias vertebrales ea arteria basilar serán estudadas na xanela acústica transformaminal. Para cada paciente, rexistrarase o número, a localización e a gravidade da estenose. Os criterios de Baumgartner usaranse para establecer a gravidade da estenosis dependendo da velocidade da onda de pico sistólico (estenosis moderada a grave, se é ≥155 / ≥220cm / s para a arteria cerebral media; ≤120 / ≥155cm / S para a arteria cerebral anterior; ≥100 / ≥145cm / s para a arteria cerebral posterior e a arteria basilar e ≥90 / ≥120cm / s para a arteria vertebral) 29.

Índice do brazo do nocello

a Doppler continuo (Hadecco mini-doppler EN-100X), Sphygmomanómetro e mangas de presión arterial (Riesaster Minimus 3) será usado. A presión arterial sistólica na arteria braquial, a arteria tibial posterior e a arteria ordenada por ambos membros mediranse. Os cocientes entre a presión arterial sistólica tibial e pediativa de cada perna e calcúlase a presión sistólica máis alta. O valor final para cada extremidade será o menor valor dos obtidos entre o Tibial e a Pedia30. Un valor de índice do brazo do nocello

0,9 será considerado suxestivo de estenosis; espirometría

A espirometría permitirá a avaliación da capacidade pulmonar. Será realizado por unha soa enfermeira que recollerá a capacidade vital forzada (FCV); o volume expiratorio forzado no primeiro segundo (FEV1); O cociente entre FEV1 e FVC eo límite inferior da normalidade, como porcentaxe.

Determinación de produtos avanzados de glicación

medirase por autofluorescencia da pel (autofluorescencia ou saf da pel) no antebrazo coa idade do sistema Reader® (DIAGNOPTICS, HOLLAND). A SAF é medida por espectrofotometría que se calcula como a relación de intensidade da luz reflectida con respecto á luz refractada. O resultado obtido clasificarase en 4 grupos de risco de 4 CV, tendo en conta a idade e sexo.

Datos clínicos e bioquímicos

Recolléronse as seguintes variables:

• –

  Peso, escultura, perímetro abdominal e perímetro do pescozo. Índice de masa corporal autocalculable en kg / m2.

• –

  presión arterial sistólica, diastólica e presión de pulso (MMHG). Será medido 3 veces (Omron 6) con 2 minutos de intervalo e recóllense a media de 2 duras.

• –

  Horas de xaxún.

• –

  Analytics sanguíneos capilares secos (punción nunha xema de dedo): creatinina (mg / dl), ácido úrico (mg / dl) e colesterol total (mg / dl), usando o sistema de reflolon plus ( Roche). Determinación do perfil de lipídico completo nos casos en que o colesterol total é superior a 200 mg / dl: HDL colesterol (mg / dl), ldl colesterol (mg / dl), triglicéridos (mg / dl) (Cobas B 101® System, Roche).Cálculo de niveis de colesterol non HDL (total de colesterol-colesterol HDL, mg / dl). A hemoglobina glucosilada (%) analizarase cos Cobas B 101 (ROCHE).

• –

  Dende o valor da creatinina e tendo en conta a raza e o sexo, o filtrado glomerular CKD-EPI31 determinarase.

• –

  Analytics da mostra de urina: por unha tira clinitek MicroAlbumin 2 Tiras reactivos e un analizador de SIEMENS Clinitek Status® a partir dunha mostra espontánea de urina recollida no mesmo autobús (ten un baño): Albuminuria (MG / L) e Albumin / Creatinine (mg / g).

biobank

• –

  Extracción de As mostras de sangue dunha vea periférica da man ou do antebrazo para obter o soro de soro, plasma, ADN e ARN. Ditas mostras estarán preparadas en aliquotas seguindo un protocolo estandarizado e enviaranse conxelados (xeo seco) a un biobank centralizado (redinmen da Universidade de Alcalá) para o procesamento e almacenamento para estudos posteriores de biomarkers CV, inflamatorios, metabolismo mineral e polimorfismos Xenética.

• –

  Mostras de orina conxelada e almacenada almacenadas en biobanco para estudo posterior de biomarcador.

Análise estatística

A análise Descriptiva incluirá frecuencias absolutas e relativas de variables cualitativas, medios e desviacións típicas de variables continuas que seguen unha distribución normal e media e interquartile en casos que non seguen unha distribución normal. A súa distribución analizarase coa proba de Chi-Square, no caso de variables cualitativas e probas de estudante ou ANOVA para as variables cuantitativas que normalmente se distribúen ou fallan, o UNPARAMETRIC U de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis que normalmente non se distribúen. A correlación entre variables cuantitativas será analizada pola proba Pearson ou Spearman, segundo a súa distribución. As variables que presentan os outliers transformaranse para a normalización e análise posterior. A existencia de colinearidade entre 2 variables analizarase para introducir o resultado variable no modelo multivariante.

A análise multivariante realizarase mediante a regresión logística se a variable dependente é cualitativa ou regresión lineal no caso de ser cuantitativo. Os coeficientes de regresión beta, a ratio de probabilidade (ou) e os seus respectivos intervalos de confianza do 95% como medidas de asociación serán estimados. No estudo lonxitudinal, a incidencia de morbilidade e mortalidade e mortalidade por cv debido a calquera causa, dependendo das probas de diagnóstico utilizadas na UM e os biomarcadores estudados por Regresión COX, serán analizados. A importancia estatística fixarase a un valor de P

0,05. SPSS SPSS versión 21 (SPSS Inc. Chicago USA) será usado para a análise de datos.

Os resultados serán ponderados polo reverso da probabilidade de selección requirida pola estratexia de selección aplicada na fase de mostraxe. Os resultados serán proporcionados tanto para a provincia como para cada unha das rexións, aplicando os pesos postratificacións correspondentes en cada caso.

Unha primeira análise xeral de datos está prevista nos primeiros 3 meses de cada ano (xaneiro – Marzo de 2016, 2017 e 2018).

A primeira publicación referirase aos resultados globais do estudo (prevalencia de enfermidade e época). Posteriormente, analizaranse as posibles diferenzas na prevalencia entre os territorios, o efecto da dieta e do exercicio e as modificacións de hábitos e medicamentos, entre outros.

Nunha segunda fase, analizarase a relación entre eventos CV ( Maior e menores) e a progresión do ERC do grupo que se incluíu no UM con respecto ao grupo cos mesmos criterios de inclusión, pero que non foi estudado no UM.

Discusión

O proxecto Illevas é o primeiro estudo que realizará un diagnóstico de prevalencia de EAS e ERO en poboación asintomática con polo menos un factor de risco de CV, relacionando ambas enfermidades con morbilidade CV e mortalidade ao longo do tempo (10 anos). Ademais, permitirache saber se o diagnóstico precoz de ambas as enfermidades implica un beneficio para a saúde. Tamén proporcionará coñecementos sobre o impacto das enfermidades respiratorias e os biomarcadores no risco de CV e mostrará a prevalencia de diabetes, dislipidemas e hiperuricemias descoñecidas. Un aspecto notable é que permitirá a detección de desigualdades sanitarias relacionadas co territorio, a dieta eo nivel socioeconómico.

O uso de ferramentas de imaxe de diagnóstico permitirá a identificación anticipada de enfermidade ateromatosa e, polo tanto, desde pacientes con A alto risco de presentar un evento CV no futuro.Ademais, este proxecto ten un valor engadido en termos de prevención primaria. Neste sentido, a educación sanitaria realizarase en centros de UM e AP, destacando os factores de risco modificables e comúns para as enfermidades estudadas, como a obesidade, o fumar, a hipertensión sedentaria e arterial.

Traballando cun clínico compartido Historia Enriquecerá o proxecto, permitirá a supervisión de pacientes a longo prazo e permitirá coñecer o impacto do diagnóstico precoz de Asteromatose (ultrasóns arterial) en Predición, Xestión e Prevención CV, así como a detección Emo sobre a incidencia de diálisis , con respecto a aqueles pacientes con os mesmos factores de risco que non pasaron a través da UM e que se manexan de acordo coas táboas de poboación do cálculo de risco CV de forma convencional. Ademais, a avaliación dos novos biomarcadores e os polimorfismos xenéticos pode engadir valor preditivo aos factores de risco coñecidos das dúas enfermidades. O seu coñecemento pode crear a base para unha atención personalizada e máis precisos que axuda a reducir a incidencia destas enfermidades.

Un valor engadido é que este banco de datos será alimentado continuamente, cando compartido coa historia informático utilizado diariamente en AP , que lle permitirá ter parámetros de eventos clínicos, bioquímicos e CV ao longo do tempo. Todo isto, xunto cos parámetros de proteómica, metabolómicos, polimorfismos xenéticos e outros biomarcadores, contribuirán a alcanzar grandes dimensións. Para a súa análise (Computación e Modelización) temos a colaboración de expertos do Servizo Científico Técnico Ilobleida na xestión de grandes datos.

Por outra banda, non sabemos o que desafía o futuro poses en termos de biomarcadores potenciais permiten deseñar unha medicina personalizada sobre factores e tratamentos de risco. Para iso, recolleranse as mostras de plasma, soro, ARN e ADN e as mostras de orina, que poden ser utilizadas por investigadores externos, despois da presentación de proxectos que serán avaliados por un comité científico, que terá en conta tanto a calidade do proxecto ea garantía de ter os recursos necesarios para transportalo.

En conclusión, o proxecto ILVAS ten como obxectivo alcanzar un cambio de paradigma no diagnóstico de ERC e enfermidade vascular, a través da mellora do acceso á poboación con factores de risco para intervencións custo-efectivas que impiden prematuramente previr a aparición e evolución de tales enfermidades, e reducir a súa (redución de hospitalizacións e gastos socios) socioeconómico e impacto na saúde, que son en gran parte asociados ao diagnóstico tardío.

Financiamento

Proxecto financiado pola Diputación de Lleida en colaboración coa Fundación Renal Jaume Arnó.

Conflito de interese

Os autores de Clarran que non hai conflito de intereses.