Ensaio clínico: infiltración intralional con neoadjuvant way metotrexato na cirurxía de Keratoacantoma permite obter mellores resultados estéticos e funcionais | Os actos dermo-sbyiliográficos

h: homes; M: muller.

Figura 6.

Masculino 71 ano que desenvolveu un QA no Cheek dereita (caso 6, táboa 2). A. A lesión inicial de visita mostrou 2,3 cm de diámetro maior. B. Despois dun mes de espera do acto quirúrgico, a lesión, que non era tratada neoadjuvantemente con MTX-IL, medía 2.8cm de diámetro. A súa exeresis dixo dunha tapa adiantada para o peche do defecto quirúrgico.

(0,11MB).

O estudo comparativo entre ambos grupos está detallado na táboa 3. É dúas poboacións homoxéneas en relación coa idade, o tempo de evolución da lesión e do tamaño inicial. A diferenza no tamaño final da lesión foi atopada no momento da Lei Surgical de 1.3 cm de menor promedio no grupo tratado con MTX-IL (95% de intervalo de confianza: 1.1-1,6). Esta redución do tamaño representou unha diminución do 69% máis elevada no grupo tratado con MTX-IL con respecto ao tratado só con cirurxía (95% CI: 62-77%). O defecto quirúrgico resultante da cirurxía foi de 1,45 cm (95% ci: 1,18-1,72) máis baixo no grupo tratado previamente con MTX-IL.

En un ANÁLISE e hoc é comparo la diferencia entre el defecto Resultante teórico previsto un desde del Tamaño tumoral inicial y Segun los margenes QUIRURGICOS establecidos (CEC Menor de 2 centímetros, marxe de seguridad de 4 mm; CEC alcalde de 2 centímetros, marxe de seguridad de 6 mm) 27 y el defecto Resultante certa, y é constato que en el grupo TRATADO con el MTX-il defecto fue finais de 1,53cm real dos medios (IC 95%, 1,26-1,8 ), Menor en el grupo TRATADO Solo con cirugia.

O Método de cierre del defecto en el grupo cirúrxico A fue la sutura directa por plans nos casos todos. Ninguno de los patients incluidos en Este Grupo precisaron de ingreso cousa sufrieron complicaciones Clínicas y / o Analíticas derivadas da Administración de MTX il. Por El contrarío, en el grupo B, mientras los casos de 10 Fueron resueltos directo POR cierre mediante plans, Los 5 restantes precisaron de la Realización de cutáneo colgajo un. Cinco de Os patients incluidos en este segundo grupo necesitaron ingreso hospitalario between uno y dos días.

O ANÁLISE de las Pezas histológico extirpadas en el acto Quirúrgico mostro hallazgos comunes q. En El caso de aquellos Tumores That recibieron neoadyuvancia can MTX-il, resulto rechamante la existencia de un denso infiltrado inflamatorio linfohistiocitario, con un variable número de células xigantes de extraño cuerpo (Fig. 7).

mente

Figura 7.

As conclusións histolóxicas da lesión residual eliminadas despois da administración de MTX-IL no caso 3 (Táboa 1). A-C. Presenza dunha epiderme displásicas asociados cun infiltrado lymphohistiocyte inflamatorio denso, con algúns célula xigante en corpo estraño que correspondía ao fenómeno de regresión QA desencadeada por MTX-IL (hematoxilina-eosina, A: X10, B: X40; C: X100) .

(0.52MB).

Discusión

O QA, tamén coñecido como Molluscum Sebaceum, é un tumor cutáneo en crecemento rápido, posiblemente desde a infinidade folicular, que se desenvolve en áreas fotoexpuxadas da pel1,2. É unha lesión que xerou controversia á hora de enmarcala dentro dun determinado tipo de lesións da pel e foi descrito na literatura como un tumor benigno, unha lesión pseudomaligna, como un tumor auto-revolutivo maligno e como subtipo dentro do Carcinomas de células escamosas1,2,28-35. Isto débese ao seu comportamento clínico, tan característico como diferente das distintas variantes descritas no carcinoma epidérmico, cun crecemento marcadamente acelerado, que nalgúns casos é seguido por unha regresión parcial.

ocasionalmente, pode ir De volta de forma espontánea nun período variable de uns meses, xeralmente en preto de 8 semanas36,37. Este tumor, aínda que nun pequeno número de casos, mostrou un comportamento maligno, co desenvolvemento da invasión perineural e ata a enfermidade distante de 28-35. Para Ackerman, este feito xustifica a considerar QA como un carcinoma epiderérmico de baixo potencial metástático29. Nunha liña similar, os autores como Weedon e Sánchez-Yus consideran que o QA do mesmo xeito que a enfermidade de Bowen, é dicir, como un tumor premalignal con risco de dexeneración de carcinoma epiderérmico en ata o 25% dos casos36.37. En contraste, Mandrell et al considerar que o QA é unha lesión auto-revolucionaria benigna. Este autor xustifica os metástardios que afirman que probablemente eran erros de diagnóstico e que realmente eses tumores eran carcinomas epidermóides38.

Na nosa opinión, o QA é un carcinoma epidérmico ben diferenciado con baixo potencial metastático. A ausencia de regresión na maioría dos casos do grupo tratada exclusivamente con cirurxía parece apoiar este concepto. De feito, 10 dos 15 casos (66%) mostraron un aumento do tamaño da lesión despois de 30-35 días de espera do acto cirúrxico, que varía entre 5 e 20% do tamaño total, 4 permaneceu estable e só Un mostrou unha redución do 10% respecto das súas dimensións iniciais medidas na primeira consulta.

O tratamento de elección de QA é o esforzo completo da lesión por dúas razóns: primeiro, porque para establecer o O diagnóstico definitivo QA debe ser analizado toda a lesión para descartar os cowlights da invasión tumoral dermica36; En segundo lugar, supoñendo que o QA é un tumor maligno dentro do grupo de carcinomas epidermoides cutáneos, a opción terapéutica máis adecuada, xa que recentemente establecida na guía terapéutica da rede nacional de cancro global (NCCN), é exerese con marxes de seguridade, que van desde 4 mm cando a lesión é inferior a 2cm de diámetro a 6 mm en caso de tumores de maior dimensións37.

A cirurxía pode levar a unha morbilidade importante, especialmente cando os tumores teñen grandes dimensións (lesións superiores a 1,5 cm de diámetro) e están situados na rexión facial debido ao compromiso estético e / ou funcional, ou na parte traseira das mans e / ou pés, onde o defecto funcional pode ser importante (Fig. 5). Ademais, a realización de tapa e / ou injertos pode ser necesaria, o que supón un aumento do tempo cirúrxico e as posibles complicacións.

Neste estudo demostrouse que a administración de MTX-IL como un tratamento de NeoadJuvant a A exerese cirúrxica de QA en pacientes sen contraindicación permítelle, sen modificar a rutina habitual dunha consulta dermatolóxica, reducir significativamente o tamaño do tumor. Na nosa análise unha única infiltración con MTX-IL realizada 30 días antes da intervención quirúrgica reducida entre 50 e 80% o tamaño do tumor inicial (figs 1, 3-5). Pola contra, no grupo que non recibiu MTX-Il Neoadjuvant só un dos casos mostrou unha lixeira redución de tamaño, mentres que o resto dos casos mostraron o mantemento ou un aumento nas súas dimensións (Fig. 6). En consecuencia, era posible reducir significativamente 1.45 cm de media o defecto quirúrgico resultante da extirpación. Desde un punto de vista teórico, foi calculado nunha análise post-hoc que para o grupo tratado con MTX-IL conseguiuse reducindo a 1.7 cm de media.Finalmente, atopouse unha simplificación do acto quirúrgico. Así, todos os defectos cirúrxicos en pacientes tratados con MTX-IL foron resoltos por peche directo. En contraste, 5 dos pacientes (30%) requiridos para o peche cirúrxico, a conclusión dunha solapa cutánea.

Ademais do MTX-IL, o uso de 5-fluorouracil podería considerarse para o mesmo propósito. Non obstante, tamén cremos que é conveniente usar o primeiro por varias razóns: 5 FluorOurcil require que a anestesia local sexa infiltrada, dada a intensa dor xerada pola súa inoculación; As doses semanales da droga están obrigadas a alcanzar o efecto desexado, o que forzaría a un maior número de visitas ao paciente ao seu dermatólogo, ea súa eficacia está acompañada da necrose do tumor, o que dificultaría a posterior exeresión cirúrxica11-14.24. Pola contra, baixo as observacións obtidas no noso estudo, a administración de MTX-IL non require anestesia local, e unha única infiltración da lesión alcanzaría o noso obxectivo de redución do tamaño do tumor, sen xerar a necrose da lesión e sen modificar O número de visitas ao paciente ao dermatólogo nin ao tempo de demora habitual entre o diagnóstico inicial do tumor eo acto cirúrxico, que varía entre 26 e 60 días39. O único inconveniente con respecto a 5-fluorouracil é que a administración de MTX-IL debe ser precedida por un estudo analítico para descartar alteracións hematolóxicas, fígado e renal Función15-24.

Este estudo, con conclusións interesantes Preséntase con todo varias limitacións. En primeiro lugar, a ausencia de ocultación do tratamento podería xerar unha tendencia subjetiva a obter resultados máis prometedores dos reais. Para tratar de controlar este prexuízo, observáronse cambios a través de fotografías dixitais, que foron examinadas por observadores estranxeiros á elaboración do estudo. En segundo lugar, a exclusión de moitos pacientes con Keratoacantoma é sorprendente. Isto ocorre porque o grupo de pacientes que pretendían incluír no presente estudo foron os que realmente poderían beneficiarse dunha terapia de Neoadjuvant. O feito de que o keratoacantome non sexa un tumor habitual na clínica diaria, xunto co presente estudo intenta reunir un subgrupo minoritario que sería o beneficiario realmente dun tratamento antes da cirurxía, fai que o noso grupo de pacientes analizados e as conclusións obtidas delas, permiten resultados relevantes. Non obstante, non se pode esquecer que o baixo número de pacientes deriva nun escaso poder estatístico para detectar algúns dos obxectivos secundarios, sobre todo o da seguridade do uso de MTX IL. Non obstante, o perfil de seguridade desta droga pode ser aprobado de acordo coa DATA24 coñecida. Desde o punto de vista do posible risco de absorción sistémica da droga, as doses máximas usadas no noso traballo corresponden ás doses que normalmente se administran sistemáticamente a través de patoloxías múltiples, principalmente na psoriase. Doutra banda, o uso do MTX intratalmente foi usado en ocasións anteriores, sen ningún tipo de complicación asociada.

Para concluír, dada a simplicidade e seguridade da técnica, o uso de MTX-IL Como a terapia de NeoadJuvant a cirurxía debe considerarse no tratamento de QA de máis de 1,5 cm, especialmente para aqueles situados na rexión facial ou acral.

Conflito de interese

Os autores declaran non ter ningún conflito de interese .