Introdución
O embarazo ectópico intersticial é un evento pouco común, que se presenta nun 2-4% de todos os embarazos tubales. IPSilateral Salpingctomy, embarazo ectópico previo e a fertilización in vitro son factores predispoñentes para o embarazo intersticial1.
Miometrio da zona e gran irrigación sanguínea, procedentes das ramas da arteria uterina e ovárica, permiten que o embarazo progrese ata que ata Semana 16, segundo a serie publicada, con consecuencias catastróficas se se diagnostica a finais de Late2. Con todo, nunha recente revisión de casos1, foi visto que a rotura do embarazo intersticial ocorre relativamente pronto no embarazo (tempo medio, 7 semanas).
Debido ao seu baixo incidente, a maioría dos autores publicou só casos Dun pequeno número de pacientes e non hai acordo sobre o tratamento da primeira elección (médica contra a cirúrxica) para embarazos ectópicos intersticiales diagnosticados cedo e non rotos. Serán necesarias máis publicacións de casos e estudos controlados para concluír as pautas de actuación.
Presentamos un caso clínico diagnosticado no noso servizo e unha revisión actualizada da literatura.
Caso clínico
Paciente de 33 anos de idade, ningunha familia ou historia persoal de interese, tertigese cun embarazo normal anterior e un nacemento eutocícico e un aborto precoz con crucera posterior. FM: 4 / irregular. A data da última revisión é o 11 de xullo de 2004. No control de ultrasóns do elemento de amenorrea, é obxectivo: a cavidade uterina baleira e no corno de útero esquerda, a formación de vesículas gestacionales de diámetro máximo de 39 mm (correspondente a preto de 8 semanas de amenorrea) ) (Fig. 1) e botón embrionario de 13,8 mm, con actividade cardíaca negativa (AC) e sinal de Doppler positivo na área peritrofástica. Os dous ovarios son visualizados normais, coa ausencia de líquido libre en Douglas e Myometire lateral a 6 mm de bolsa gestacional. O paciente é asintomático e non presenta dor ou metrorranagia. O exame físico foi desbloqueado eo estudo analítico normal. O valor sérico da fracción beta específica da gonadotrofina coriónica humana (β-HCG) antes do tratamento foi de 24.284 mu / ml. Decidiuse probar o tratamento médico con metotrexato sistémico combinado con metotrexato local (a inxección local previa de contido intrasacular e baixo control laparoscópico). Durante a laparoscopia este embarazo intersticial é obxectivo, de aproximadamente 5 cm de diámetro e mostrando unha parede myometrial moi delgada (Fig. 2); Durante a intervención e fricción dunha das trocrases, rotura e abundante hemorragia do tumor que obriga a reconversión en laparotomía para a resección cornatoria e prodúcese o control da hemostasis. O postoperatorio do paciente foi favorable e os valores do soro ß-HCG foron descendentes ata que se negativizaron na semana post-hora 8.
Fig. 1. Ultrasonido transvaxinal que evidencia a cavidade uterina baleira e no corno de útero esquerda, a formación compatible coa vesícula gestacional. Cu: cavidade uterina; E: embarazo ectópico.
Fig. 2. Imaxe laparoscópica onde se confirma o embarazo ectópico intersticial esquerdo mostrando unha parede myometrial moi delgada.
Discusión
O diagnóstico precoz do embarazo intersticial ofrece máis posibilidades de tratamento conservador, tanto médicos e cirúrxica, reduce a morbilidade e a mortalidade materna e mellora os futuros resultados reprodutivos.
Hai tres criterios sonográficos para o diagnóstico do embarazo intersticial: a cavidade uterina baleira, a bolsa gestacional situada excéntrica a máis de 1 cm do bordo da cavidade uterina e a capa myometrial de adelgazamento ao redor do BAG2.3 gestacional.
Non hai dúbida sobre o tratamento da muller que se presenta con embarazo intersticial e inestabilidade hemodinámica e consiste en realizar unha laparotomía de urxencia e, dependendo dos casos, a resección cornal ou a histerectomia.
Para un embarazo intersticial que aínda non foi complicado, o manexo inicial xa non é tan claro cando s E comprobar a bibliografía e, para algúns autores, o metotrexato é unha boa opción, mentres que para outros a cirurxía é a máis fiable.
O tratamento médico con metotrexato converteuse nunha práctica aceptada para o tratamento do embarazo ectópico tubaric. Non obstante, os médicos foron máis relutantes ao aplicalo no embarazo intersticial, debido ao risco de hemorragia que implica a súa rotura.Recentemente, as novas publicacións reflicten que esta modalidade pode ser efectiva e segura en pacientes ben controlados. Jermy et al4 publica unha serie de 20 pacientes tratados cunha soa dose de metroxato intramuscular (I.M), dos cales o 94% resolveuse con éxito, 6 pacientes requirían unha segunda dose de metroxato e 2 pacientes con laparotomía. O valor medio de β-HCG Ini Cial foi de 6.452 U. como Fish et al5, sen casos están excluídos con AC positiva e consideran que os pacientes con valores de alta calidade de HCG-ß tamén se poden manexar con tratamento médico. Tulandi e Al-Jaroudi1 Na súa recente serie publicada, o máis longo da literatura médica sobre o embarazo intersticial, refírense a estes embarazos ectópicos. Os valores ß-HCG non podían ser predictivos do éxito do tratamento médico con metotrexato. Hai máis casos publicados na literatura médica que describen o éxito dunha única dose sistémica de metotrexate6.7.
Outros autores5.8 Propón o patrón de multi-dose de metotrexato e alternan con ácido poliínico. Eles consideran máis eficaz e seguro.
Comentouse que o metotrexato sistémico podería ser menos accesible no caso dun embarazo ectópico intersticial debido á súa localización, ao seu gran abastecemento de sangue e unha implementación máis profunda. Por iso, xorde a opción da inxección intrasacular de metotrexato. Realízase baixo o control de ultrasóns ou laparoscópica e 50 mg de metotrexato diluído en 2 ml de soro salino é inxectado, ao aspiración do fluído do SAC5 gestacional. O método local de metotrexato pode considerarse como a primeira opción de tratamento ou en combinación co tratamento sistémico, o patrón que inicialmente escolle para tratar o noso caso.
O tratamento con metotrexato require un seguimento estrito do paciente por control de Valores ß-HCG e control de ultrasóns. Unha banda de myometrial ao redor da bolsa gestacional cun espesor intenso pode guialos cara á posibilidade de que o caso que lidamos responderá mellor á inxección local de metotrexato que ao sistema. Ademais, como medida de seguimento, se se comproba que peritrofobrastas Ocorre o fluxo, isto indicaría que o embarazo intersticial está sendo resolto despois do tratamento5.
En canto ao tratamento cirúrxico, a laparoscopia foi imposta como unha primeira opción en lugares con situacións laparoscópicas altamente adestradas en suturas laparoscópicas e nós endoscópicos, desde entón Son esenciais nestes casos pola dificultade do control da hemostasis e para o peche cornual2,3.
Outras modalidades de tratamento publicadas consideran a práctica de Crugger por aspiración baixo o control laparoscópico, en casos en que o embarazo é accesible vaginalmente, como un procedemento rápido e seguro con mínima perda hemática9.
O diagnóstico do embarazo intersticial foi descrito pola histeroscopia ea súa eliminación con control laparoscópico, cando está situado na parte proximal da parte intersticial do tubal. A administración de metotrexato tamén foi publicada por esta ruta, aínda que, polo momento, ningunha vantaxe adicional parece ofrecer 7.10.
Conclusións
O réxime aínda non foi establecido para o Tratamento médico do embarazo intersticial, así como os criterios de inclusión e exclusión máis adecuados.
Cremos que a partir de metotrexato sistémico é unha boa opción en pacientes asintomáticos; Se despois de 7 días con múltiples doses (1 mg / kg / 48 h im alternando con ácido folinico de 0,1 mg / kg) ou entre o cuarto e sétimo día despois dunha única dose (50 mg / m2 de superficie do corpo im) proba Existe un aumento de tamaño do saco gestacional, non houbo ningunha diminución dos valores do β-HCG ou a AC positiva persiste, a inxección intrasacular de metotrexato debería considerarse (mellor guiada pola laparoscopia debido ao risco de hemorraxia despois de perforar). A estrita seguimento do paciente é moi importante.
En casos con inminencia de embarazo intersticial, a cirurxía é preferible. En hospitais con laparoscopistas adestrados (nós endoscópicos), a laparoscopia é a mellor opción (primeira elección), se non, sería necesario optar por cirurxía aberta.