Introdución
O cancro cervical é o terceiro cancro máis frecuente nas mulleres do mundo, con 529.828 casos novos e 275.128 mortes, das cales 31.712 foron en América Latina e no Caribe. O 85% dos novos casos prodúcense nos países en desenvolvemento. A taxa de incidencia normalizada da idade en América do Sur é de 24,1 x 100.000 mulleres. En Paraguay, a taxa de incidencia e mortalidade é de 35,0 e 16,6 x 100.000 mulleres respectivamente. Esta taxa é moito maior que os rexistrados noutros países veciños como Arxentina, Brasil, Uruguai e Chile1.
O Papillomavirus humano (HPV) é un factor necesario para o desenvolvemento do cancro cervical, hai máis que 100 tipos de HPV, deles aproximadamente 40 infectan a mucosa anogenital, estes clasifícanse segundo o seu potencial oncogénico en virus de alto risco (HPV) e baixo risco (LR-HPV), con HR-HPV (16, 18, 31 , 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 41, 51, 52, 56, 58, 59, e 66) detectados en máis do 95% dos casos de CANCERCO CANCERO2-5.
Citoloxía é sinxela e baixa Método de custos utilizado para detectar o efecto citopático producido polo virus, pero non determina o tipo viral. Debido a que o HPV non crece en cultivos celulares convencionais, utilizáronse métodos moleculares nos últimos anos que poden detectar xenotipo viral como a captura híbrida II (R) (CHI II (R), que detecta 13 tipos de HR-HPV e proporciona unha estimación valor de carga viral 6.7.
Aínda non hai ningún tratamento para eliminar a infección relacionada con HPV, pero se por lesións producidas polo virus. As metodoloxías utilizadas para o tratamento son: o proceso escrito electrosurxégico electrosurgical, a crioterapia e a conición electrosurxicular (loop electrónico. A pesar da posibilidade de tratar lesións intraepiteliales producidas por HPV hai probabilidade de recorrencia ou desenvolvemento de cancro cervical. Se a lesión esténdese á marxe endocervical, o risco de fracaso do tratamento é maior, incluíndo as mulleres que teñen marxes sen lesións teñen un risco de fracaso do tratamento de 2-6%, independentemente do tratamento empregado. A razón acumulada de invasión en 8 anos despois do tratamento é de 5,8 por cada 1000 mulleres, que á súa vez é 5 veces maior que na poboación xeral8-14.
Ademais de considerar as marxes cirúrxicas cometidas como factor de recorrencia, Hai outros cofactores que favorecen a persistencia ou recurrencia de lesións escamosas intraepiteliales despois do tratamento como a idade, a paridade, o diagnóstico citolóxico e o grao de lesións antes do tratamento15.
Para o anterior é importante un continuo e meticuloso Seguimento despois do tratamento. Estudos recentes suxiren que o uso combinado de citoloxía xunto con Chi II (R), aumenta a eficacia de seleccionar mulleres tratadas en risco de desenvolver a lesión residual ou recorrente intraepitelial (SIL), a seis meses de tratamento16-19.
En Paraguay, os estudos previos observaron unha alta frecuencia de HR-HPV en mulleres con ausencia de lesións cervicales, así como factores de risco (alto número de parellas sexuais, multiparidade, entre outros) asociados ao desenvolvemento do cancro cervical, comparable ou maior que aqueles detectados noutros países en desenvolvemento, o que podería explicar parcialmente a alta incidencia deste cancro no noso país20-23.
No país non hai traballo sobre a frecuencia de HR-HPV en mulleres tratado por SIL, polo tanto, tendo en conta o comportamento sexual das mulleres paraguayas que poderían favorecer a adquisición de infección viral post-tratamento e aumentar o risco de recorrencia, O obxectivo do presente estudo preliminar foi determinar a frecuencia de HR-HPV por CH II (r) de acordo cos resultados citolóxicos nas mulleres tratadas por SIL de Cervix, período 2006-2010.
Materiais e métodos
Estudo descritivo do corte transversal dunha serie de casos, realizada con 122 mulleres tratadas lesións cervicales que chegaron consecutivamente ao Departamento de Saúde e Epidemioloxía Pública do Instituto de investigación en Ciencias da Saúde (IICS) da Universidade Nacional de Asunción (unha) no período 2006/2010 cunha indicación médica para a detección de HR-HPV por CHI II (R).
O tratado As mulleres deriváronse do IICS, un, desde diferentes centros de saúde públicos e privados do Departamento Central do Paraguay. Neste estudo, incluíronse as mulleres que tiñan un diagnóstico citolóxico da lesión antes do tratamento, que foron tratados cunha antecedencia de polo menos 6 meses e que despois do tratamento tiña un diagnóstico citolóxico actualizado no momento da detección de HR-HPV por Ch II (R). Aqueles que foron ao IICS, un, con máis de 2 anos de tratamento foron excluídos. O tratamento aplicado dependía dos criterios médicos e baseouse no Manual Nacional de Normas e Procedementos para a Prevención e Control do Cáncer Cervical do Ministerio de Saúde Pública e Benestar Social de Paraguay24.
Antes do tratamento, Das 122 mulleres, 79 presentou o diagnóstico histolóxico confirmado de Sil de baixo grao (LSIL) e 43 Sil de alto grao (HSIL). Das mulleres totais, 97 foron tratadas con LEEP e 25 con conización.
Todas as mulleres incluídas realizáronse un cuestionario que consistía en datos demográficos, socioeconómicos, gineco-obstétricos e comportamentos sexuais. Toda a información foi procesada respectando a confidencialidade dos pacientes. O traballo foi aprobado polo IICS Ético Comité da Universidade Nacional de Asunción, sen M07 / 10.
O tamaño mínimo de mostra de 144 mulleres tratadas foi calculado usando a táboa de Apéndice 13e para un estudo descritivo con variable dicotómica , tendo en conta o 30% a frecuencia esperada de HR-HPV despois do tratamento, cunha amplitude (?) de 0,15 e un rango de confianza do 95%.
Detección de lesións de pescozo uterino en mulleres tratadas por citoloxía
O estudo citolóxico realizouse nos centros de saúde participantes. A toma de mostra consistía nun cepillado cervical que se colocou nunha folla xeado correctamente identificada. Brevemente, as follas foron mergulladas durante 15 minutos nun recipiente de boca ancha con alcohol rectificado (96%) o suficiente para cubrir toda a superficie. A continuación, a lámina do recipiente foi eliminada deixándolle secar durante 10 minutos e colocouse o spray fixo. Os resultados citolóxicos clasificáronse segundo o sistema Bethesda 200126.
HR-HPV Detección en mulleres tratadas por CH II
A mostra foi recollida no IIC, un, usando un pincel endocervical (Cytobrush), que foi introducido nun tubo de coleccionista, proporcionado polo fabricante, Qiagen (Alemaña).
As mostras foron procesadas polo método Chi II detectando 13 tipos de HR-HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 61. Despois do protocolo do fabricante, as mostras cervicales foron tratadas con hidróxido de sodio para desnaturalizar o ADN. O Simple Strand DNA foi hibridizado en solución cun ARN Cockey dos 13 tipos de HR-HPV. Cada mestura de reacción que contén algún híbrido de ARN-DNA, foi trasladada a un microplato ben sensibilizado ben sensibilizado, permitindo a súa inmobilización. O ARN-ADN híbrido vinculado ao anticorpo foi contactado cun segundo anticorpo conxugado a unha fosfatase alcalina. O material iluminado foi eliminado por sucesivos lavados, entón engadiuse un reactivo quimiuminiscente (LUMI-PHS 530), como substrato para a fosfatase alcalina. A luminiscencia producida pola reacción foi medida por un luminómetro. A unidade de medición de luz foi expresada como unidades relativas de luz (RUS). Os controis positivos e negativos proporcionados por Qiagen foron utilizados por triplicado.
O valor de carga relativa viral foi obtido comparando as URL da mostra coas do control positivo (URL / CP). A mostra con valores URL / CP foi considerada positiva positiva? 1.0 pg / ml. A carga viral relativa dividiuse en catro categorías segundo os seus valores PG / ML; De 1 a menos de 10 pg / ml (baixa carga viral relativa), de 10 a menos de 100 (carga viral relativa intermedia), de 100 a menos de 1000 (alta carga viral relativa), igual a ou superior a 1000 (viral cargar relativo moi alto) 27.
Debe notarse, que os profesionais que participaron no tratamento das mostras e informe dos resultados do CHI II (R) non sabían os resultados da citoloxía, polo tanto, Houbo independencia nos resultados de lectura de ambas as metodoloxías.
Análise estatística
A análise dos datos realizouse con procedementos de estatísticas descritivos e do programa (CDC, Atlanta) epiinfo versión 3.2. Identificar a asociación entre o tipo de tratamento, transcorrido o tempo do tratamento e frecuencia da infección por VPH, a análise de Chi-Square foi realizada polo programa EPIINFO 3,2. Para todas as análises de datos realizadas, os valores de P < 0,05 foron considerados estadísticamente significativos.
resultados
A idade media do 122 mulleres incluídas no estudo foron de 34 ± 10 anos (IC95% 17-67). Foi posible obter información sobre as características socioeconómicas, a historia obstétrica eo comportamento sexual do 86% da poboación en estudo (105/122 mulleres) (Táboa 1).
socioeconómicos, antecedentes obstétricos e comportamento sexual de mulleres tratadas por lesións ski-pescozo intra-epiteliais de pescozo uterino.
En total, foi observada a 28% (34/122) de mulleres tratadas por SIL positivo para HR-HPV, detectando a infección viral nun 20% das mulleres con ausencia de SIL (NSIL) (22/108), 83% das mulleres con LSIL (10/12) e 100% das mulleres con HSIL (2/2) (Táboa 2).
Resultado de HR-HPV por CHI II (R) en mulleres tratadas por lesións escamosas intraepiteliales segundo o citolóxico Diagnóstico.
Hai que ter en conta que non se observaron diferenzas significativas entre frecuencias HR-HPV segundo o tipo de tratamento, presentando a presenza de infeccións Viral 27/97 (28%) Mulleres tratadas con LEEP e 7/25 (28%) Mulleres tratadas con consión (P = 0,7).
Con respecto ao tempo transcorrido do tratamento, non hai diferenza significativa entre As frecuencias de HR-HPV foron observadas en mulleres que atenderon a tomar a detección de infección viral ata 1 ano despois do tratamento (32% de mulleres) e aqueles que asistiron ao ano (20%, 9/45 mulleres), P = 0.1.
En relación á carga viral relativa, das mulleres positivas totais para HR-HPV foi do 29% (10/34) con altos ou máis valores. Segundo o diagnóstico citolóxico, presentaron valores de carga viral relativa alta ou máis o 28% das mulleres con NSIL, un 30% con LSIL e 50% con HSIL. Nótese que nas mulleres con HSIL non se observaron valores de carga viral de baixa relativa (Táboa 3).
Frecuencia das mulleres tratadas por escamosos intraepiteliales positivos Lesións para HR -HPV por CHI II (R) de acordo cos valores de carga viral relativa.
Discusión
O paraguay, é un país con alta incidencia de pre-feridas -Neoplassics e cancro cervical, considerando este problema de saúde pública. O estudo realizado presenta resultados preliminares da detección de HR-HPV por CHI II (R) de acordo co diagnóstico citolóxico nas mulleres tratadas por SIL.
No traballo actual, a frecuencia das mulleres tratadas por SIL positivo para a RH – HPV (28%) era comparable ou maior que os detectados en Brasil do 33% (22/67 mulleres) e 22% (16/74 mulleres); Corea do 18% (44/243 mulleres) e Bélxica do 29% (21/72 mulleres), presentando nestes estudos as mulleres positivas para HR-HPV unha alta frecuencia de 18 a 44% da recorrencia de SIL16,28-30 .. Que suxire que que realice a detección de HR-HPV de post-tratamento, podería ser unha ferramenta útil no seguimento e orientación das mulleres tratadas.
En relación coa citoloxía, o 20% das mulleres con NSIL foron positivos para HR-HPV. Esta falta de acordo entre CH II (R) e Citoloxía podería deberse debido ao feito de que a técnica de Chi II (R) permite a detección da presenza viral mesmo en ausencia de lesións6,22. Os estudos previos suxiren que as mulleres con NSIL e HR-HPV positivo teñen un maior risco de desenvolver lesións cervicales, observando Koutsky et al, que o 30% das mulleres con diagnóstico citolóxico normal e positivo para HR-HPV desenvolveron lesións intraepithel durante o curso de 2 anos .. Nótese que, que o 80% (86/122) das mulleres con NSIL presentou resultados negativos para HR-HPV, que, tendo en conta o alto valor preditivo negativo do CH II (R), presentan un risco reducido de desenvolver lesións de alta calidade, 16-18.31-35.
Os resultados observados no presente traballo suxiren que a frecuencia de HR-HPV en mulleres tratadas non varía en relación co tipo de tratamento e o tempo transcorrido para realizar o tratamento de publicación Control (ata 2 anos), que podería ser debido ao feito de que hai outros factores que poden influír na persistencia da infección por HR-HPV despois do tratamento.Os estudos previos observaron que as mulleres con HSIL infectadas con HPV 16, 18, 33 e 45, así como con varios tipos de HPV pre-cepo ou a conización, teñen unha frecuencia significativamente maior de recorrencia ou recorrencias de infección viral despois do tratamento15,36, 37 .
Respecto á carga viral relativa, o traballo anterior suxire que os pacientes con alta e persistente carga viral relativa teñen un maior risco para desenvolver a HSIL nun curto período de tempo mesmo en ausencia de alteracións citolóxicas detectables38, 39. De acordo cos resultados observados neste estudo, en relación co diagnóstico citolóxico, o aumento da gravidade do Sil observouse unha maior frecuencia de mulleres cunha carga viral alta ou moi alta. Nótese que, que en mulleres con HSIL non observaban baixos valores de carga viral relativos, o que indica, así como outros traballos que as mulleres positivas para o HPH con baixa carga viral relativa teñen unha menor probabilidade de desenvolver lesións de HSIL. Polo tanto, os resultados suxiren que os valores relativos de carga viral poderían contribuír a orientar o control post-tratamento das mulleres, identificando ás mulleres a risco de volver a desenvolver lesións de pescozo uterino38.39.
a aínda que o O estudo actual ten algunhas limitacións, porque non foi posible completar o tamaño da mostra de 144 mulleres e non se contaron cos datos de carga viral relativa antes do tratamento, os resultados observados suxiren que o uso do CHI II (R) para a detección de A HR-HPV e a determinación da carga viral relativa dun xeito complementario á citoloxía poderían contribuír á identificación das mulleres tratadas por lesións pre-neoplásicas a un maior risco de desenvolver recorrencias. Os datos obtidos poderían contribuír a fortalecer o programa nacional para a prevención, detección e tratamento do cancro cervical, o Ministerio de Saúde Pública e Benestar Social (MSP e BS), que ten como obxectivo mellorar o servizo nas unidades de atención primaria de saúde ( APS).