Introdución
A entrada en vigor da Lei 41/2002, a partir do 14 de novembro, a regulación básica da autonomía e os dereitos e obrigacións do paciente en materia de información e Documentación clínica1, foi unha actualización como referencia legal e ética para a información para o paciente. Neste sentido, a Sociedade Española de Reumatoloxía (SER), e a petición dos seus socios, encargou a elaboración dunha serie de protocolos, que posteriormente foron valorados e corrixidos por asesoramento xurídico e que están dispoñibles no sitio web do Ser2 .. Aínda que se indica a esixencia legal e ética do consentimento informado, tamén destaca que a información “ofrece profesionais de medicina a certeza xurídica esencial contra reclamacións”. Todos estes aspectos son verdadeiros, pero a experiencia demostra que a cuestión da información foi entendida só como un requisito legal, como unha posible defensa do desempeño do médico, pero non como o dereito do paciente e como parte integrante do Lex Artis. O recoñecemento do consentimento dereito ao consentimento informado é un imperativo ético.
Nas últimas décadas, a medicina caracterízase por un aumento das enfermidades crónicas e, ao mesmo tempo, un espectacular aumento das posibilidades de intervencións diagnósticas e terapéuticas. A reumatoloxía é un claro exemplo de especialidade que engloba un amplo grupo de condicións crónicas, condicionándonos a dirixir os nosos esforzos para lograr a “calidade” da vida contra a “curación” e na que o progreso na investigación de novos tratamentos, como o biolóxico As terapias, modificaron unha situación inimaxinable que non hai moitos anos. Pero cada procedemento médico ten riscos e beneficios que deben ser compartidos co paciente para que, de acordo co seu grao de competencia, asumir responsabilidades por conta propia, que dependerá en gran medida da información que recibiu.
Evolución histórica
O proceso de información e toma de decisións no ámbito sanitario ten os seus fundamentos sobre os dereitos humanos e, específicamente no dereito á liberdade dunha persoa para decidir sobre a súa propia saúde. A xente ten dereito a aceptar ou rexeitar as intervencións de saúde en función da súa escala de valores e no seu desexo de realizar os seus propios obxectivos.
O consentimento informado debe entenderse como un proceso de comunicación e información entre o profesional da saúde E o paciente. Cando se recolle por escrito, falamos de documento de consentimento informado, que non debe confundirse con fins relacionales, éticos ou xurídicos co proceso. Obtendo a sinatura do paciente nun traballo non significa cumprir a información do consentimento informado.
Non é de estrañar que no século XXI temos que falar sobre a autonomía das persoas? Por que temos que facelo Lembre que os nosos pacientes antes que son persoas autónomos e cidadáns para tomar decisións que afectan a súa propia vida, en relación cos seus valores e crenzas? ¿Que é o que fai as cousas “diferentes” ao falar sobre a relación médica-paciente?
O modelo de comportamento ético que sufriu primordialmente a relación médica-paciente foi paternalismo. O médico é o profesional cualificado, eo seu deber é “facer o bo” ao paciente, pero o bo que determina. A persoa enferma non é só un físico incompetente, senón tamén moral e, polo tanto, debe ser axudado polo seu médico en ambos aspectos. Este é o principio moral que gobernou a ética dos médicos hipocáticos (s. IV A.C.) e que persistiu ao longo dos séculos como unha concepción moral dos médicos. A obrigación do doutor foi restaurar a saúde, entendida como a orde natural perdida, segundo a ética grega e o paciente tivo que colaborar. Todo o que fai que este obxectivo sexa difícil, como a información excesiva, debía evitarse. “Good Sick” foi quen asumiu unha actitude pasiva e infantil que non preguntou ou protestou e obedecía3.
Con todo, en toda a modernidade, como comprender as relacións sociais e políticas entradas en crise e os habitantes Das sociedades occidentais gañou gradualmente o recoñecemento de “cidadáns”, baseado na formulación de dereitos civís e políticos típicos de cada ser humano. O principio ético que apoiou estas ideas era a autonomía; A lei moral non pode vir fóra do tema, pero é o propio home, actuando racionalmente, o que ten que entregalo a si mesmo. O individuo ten capacidade moral para decidir libremente como gobernar a súa propia vida en todos os aspectos sempre que non interfire no proxecto vital do seu similar 3,4.
Pero este recoñecemento como cidadáns non alcanzou a esfera da saúde. A capacidade de tomar decisións sobre si mesmo estaba fóra dos hospitais. Con 2 séculos de atraso, os pacientes comezaron a emancipar e esixir que sexan tratados a partir de idade tamén en relación coa saúde. É interesante ver a evolución histórica deste proceso para poder entendelo. Para iso, debe ser enviado a P. Simón, un dos autores que estudou a cuestión do consentimento informado4.5. A primeira metade do século XX está marcada polo dereito de autodeterminación dos pacientes, que xorde nos Estados Unidos, onde a tradición democrática liberal do pobo americano, o defensor ultraza dos dereitos individuais dos cidadáns foi o primeiro en reclamar Participación activa de pacientes en relacións sanitarias, sendo obrigado a usar a ruta xudicial. Doutra banda, o código de Núremberg de 1948, resultado da acusación dos médicos nazis polos seus experimentos con prisioneiros dos campos de concentración, foi o inicio dunha liña de reflexión sobre o consentimento informado, ao considerar o consentimento voluntario como un requisito esencial de o tema da experimentación para a participación na investigación.
Pero é na segunda metade do século XX cando leva o corpo definitivo o chamado “consentimento informado”, de novo das resolucións xudiciais, pero coincidindo Cos movementos de reivindicación dos dereitos civís, entre os que se atopan os dereitos dos pacientes, recollidos na primeira carta de dereitos dos pacientes promulgados pola Asociación Americana de Pacientes (1973), e que veñen a ser especificaciones de dereito xeral de información e consentimento3.
Outra contribución decisiva á reflexión sobre a ética da investigación e con O sentimento informado foi o chamado informe de Belmont (1978), preparado a petición do Congreso dos Estados Unidos para establecer os principios éticos fundamentais que deberían estar orientados á investigación en humanos. Dixo o principio converteuse, con algunhas modificacións, principios éticos xerais de toda a bioética: sen maleficencia, xustiza, autonomía e característica6. Esta nova disciplina, bioética, terá unha marcada influencia sobre o modo de acción dos médicos estadounidenses e estará moi ligado ao desenvolvemento da teoría do consentimento informado.
A situación no noso país
En canto ao noso país, como recolle P. Simón, a tradición médica paternalista foi moi poderosa, por factores de diversa natureza5,7. É lóxico que os primeiros intentos de sistematización da deontoloxía médica española estivesen impregnados con paternalismo e connotacións relixiosas. Por outra banda, nos anos sesenta e setenta, cando o concepto de autonomía dos pacientes estaba sendo introducido no campo sanitario, no contexto dunha reflexión ética pluralista e multidisciplinar sobre os problemas da medicina moderna, en España unha situación de paternalismo político .. É a mediados dos anos oitenta cando comeza unha transformación lenta da estrutura teórica das relacións sanitarias, ea aprobación da primeira carta de dereitos dos pacientes no artigo 10 da Lei Xeral de Saúde foi o punto de partida. Polo tanto, no noso país, non había unha reivindicación cidadá ou a presión social; Por iso, non se deu unha atención especial á teoría do consentimento informado recollido na mencionada lei. Unha vez máis, tiveron que ser as oracións xudiciais que “forzan” a súa implantación.
Pero a implementación de que? De formularios de consentimento informados, que deixarán o aspecto legal cuberto e permitirá, ao mesmo tempo, “cumprir os obxectivos acordados” coa xestión do centro. Este procedemento, que foi unha realidade e, por desgraza, permanece actual, non se pode manter desde unha perspectiva ética ou xurídica. Por iso, a Lei 41/2002 supón un notable avance lexislativo sobre a regulación do consentimento informado. A amplitude coa que considera o dereito á información (artigos 6, 12 e 13); A aclaración de que a información e o consentimento informado son os primeiros e principalmente actos verbais que deben realizarse nun marco de comunicación adecuado (artigos 4.1 e 8.2), subliñan ao paciente como primeiro propietario da información, o dereito a ser respectado no posible mesmo En caso de discapacidade (artigos 5.1, 5.2 e 9.5) e a consideración da obriga de informar aos pacientes como parte integrante do LEX Artis (artigo 2.6) son algunhas das súas contribucións.
pero ademais, O consentimento informado é un imperativo ético.Todas as persoas son, sempre que non se demostren doutro xeito, os axentes morais autónomos, adestrados para tomar decisións, segundo a súa propia avaliación sobre o que é bo e malo. Todo o mundo ten dereito a facer que o profesional entregue a información necesaria e suficiente para que poida obter unha idea correcta do seu estado de saúde e poder decidir sobre os procedementos que se deben seguir en cada caso de formigón8. O exercicio do principio de autonomía implica asumir que a maioría dos pacientes son competentes para comprender e aceptar ou rexeitar unha proba ou tratamento de diagnóstico.
Elementos de consentimento informado
A práctica de execución dun novo sanitario O modelo de relación a través do consentimento informado require ter en conta unha serie de elementos:
O consentimento informado non é un evento illado; É un proceso continuo e verbal (artigo 8.2), que comeza no momento en que o paciente entra en contacto co profesional e realízase a través dun intercambio de información, de preferencias. Ás veces require apoio escrito, pero como rexistro dun proceso que se está a realizar. O obxectivo non é obter un documento asinado, senón a propia información que é un paciente correcto.
O voluntariado é obrigatorio; É dicir, é un proceso gratuíto, non coaccionado ou manipulado. Só é aceptable desde o punto de vista ético e legal, o consentimento que é emitido por unha persoa que actúa de forma gratuíta e voluntaria, evitando a coacción ou manipulación, que se pode exercer de moitas maneiras. É unha persuasión aceptable, pero rastreando o límite razoable disto permanece nas mans da honestidade do profesional.
A información ten que ser suficiente, adecuada e comprensible, de xeito que o paciente competente poida tomar decisións sobre o seu proceso .. Ata onde informar? Canto quere saber a cada paciente? Aínda que o artigo 10 recolle a información básica para comunicarse, a verdade é que será necesario informar ao paciente de todo o que poida ser relevante para o seu proceso de toma de decisións. Incluso hai mínimos legais, será necesario determinar con cada paciente o que é relevante para el e para a súa elección. Doutra banda, o consentimento só será verdadeiramente informado se a materia recibiu esa información nunha linguaxe accesible para el, adaptada á súa situación sociocultural, de tal xeito que garantir a comprensión.
capacidade ou competencia , entendido como a capacidade do paciente para comprender a situación cara a enfrontar, posibles opcións e as consecuencias previsibles de cada un deles, a fin de tomar unha decisión que é consistente coa súa propia escala de valores. Nos casos en que isto non é posible, a xente vinculada a el será aqueles que terán que tomar a decisión (artigo 5.3) e pode entrar nas avaliacións éticas das decisións por substitución ou representación.
Finalmente, o paciente fará unha decisión, aceptación ou rexeitamento á medida de diagnóstico ou terapéutica proposta polo profesional. Pero o consentimento informado non require que o profesional sexa colocado nunha posición neutral, como un mero espectador mentres o paciente usa a súa liberdade para decidir. Pola contra, esixe que o médico non abandone o paciente só e implique con el na toma de decisións; Que integra a información e os valores relevantes para facer unha recomendación e a través do diálogo, intente persuadir ao paciente a que acepte as intervencións que mellor garanten o seu benestar global. Deliberado co paciente o camiño máis desexable de acción, non o suxeito ao seu Will9. Ninguén presupón que é fácil, nin sequera que a relación médica sempre se pode alcanzar, como unha relación interpersoal que é, non é que poida ser accidentalmente conflictiva, pero é esencialmente conflitiva3.
a Conclúe, merece a pena reproducir un fragmento de Diego Gracia, o maior condutor da docencia de bioética no noso país: “Dixemos que a profesión médica sempre tivo un gran poder, que non só é físico, senón tamén e quizais principalmente moral. Obviamente . O médico trata sobre seres humanos, e neles é imposible separar completamente os feitos biolóxicos dos seus valores persoais e os seus proxectos de vida. O home, o home que saudable e enfermo, é unha unidade indisoluble. Cada médico é moralista , que é o mesmo que un educador. Este é un poder que non pode desistir. O vexuptable non é usar ese poder, senón facelo técnicamente incorrectamente ou moralmente inaceptable. Hoxe en día, o ideal do médico non pode ser ot RO que o Vir Bonus Medendi Peritus, o home moralmente bo, e ao mesmo tempo técnicamente cualificado na arte de curar e coidar dos seus pacientes “10.