Coñecemento de enfermaría sobre a hipotermia inducida despois da parada cardiorrespiratoria: Revisión bibliográfica | Enfermería intensiva

Introdución

Desde en 1960 un grupo de pioneiros combinan a boca a boca a boca con compresións torácicas para crear a resucitación cardiopulmonar (RCP), realizáronse numerosos Revisións e melloras, creando unha serie de manobras estandarizadas – de forma internacional-efectiva para acadar a recuperación da circulación espontánea (REC) (ROSC) e aumentar o número de supervivientes fóra do hospital. Non obstante, a mortalidade intrahopital permanece moi alta; Unha alta porcentaxe destes pacientes, que cobran vida ao hospital (aproximadamente o 70%), morre detrás dos primeiros días de permanencia nas unidades de coidados intensivos (ICU) 1-4. Estes datos están asociados ao dano cerebral producido despois dun paro cardíaco. Ata agora, o coidado posterior a proba non é suficiente, queren constituír o quinto enlace da cadea de supervivencia desde 2005 e maniféstanse como a ligazón máis débil. Diversos Artigos5,6 falaron sobre a síndrome castigada (SPP), tratando de dar a importancia que merece o seu tratamento, describíndose como os retos máis destacados nos próximos anos cando se trata de mellorar a supervivencia do arresto cardíaco (PC) .

neumar et al.7, describa a fisiopatoloxía de SPP como unha entidade clínica de forma consistente a aplicación de manobras de RCP, que engloba: o episodio precipitante que causa a PC e unha isquemia do corpo global; E a reperfusión alcanzada polo exitoso RCP, que causa unha reperfusión xeral que produce danos adicionais sobre o organismo. É o resultado, polo tanto:

• •

  da persistencia de enfermidades precipitativas (que terá que ser corrixido o antes posible)

• •

  do dano neurolóxico consistente coa isquemia (que desencadea unha serie de reaccións en cascada mellorando ese dano, como: acidose láctica, interrupción de homeostase de calcio, liberación de aminoácidos excitatorios, xeración de óxido nítrico, produtos metabólicos de ácido araquidónico, Formación de radicais libres, patoloxía en proteasas de fervenzas, perioxidación lipídica da membrana neuronal, liberación de citoquinas, bradicininas e infiltración de macrófagos, activación da morte celular e perda de auto-regulación cerebral de acordo coa presión arterial sistémica, entre outros)

• •

  de disfunción miocárdica, disfunción sistólica e diastólica (producida polo esgotamento de depósitos de alta enerxía, ATP e medo de calcio no citoplasma dos miocitos)

• •

  ye L Síndrome de resposta inflamatoria sistémica, que produce unha táboa similar á sepsis.

O coidado castigado debe centrarse en revertir as manifestacións fisiopatolóxicas deste SPP, incluídas as medidas xa recomendadas, con probas suficientes sobre a súa eficacia cando se trata Para mellorar a supervivencia, como a hipotermia inducida, en pacientes que quedan nun coma despois da CPR; ea reperfusão inmediata, en pacientes con oclusión coronaria sospeita aguda

A pesar das indicacións e recomendacións -. alí á directrices de resucitación europeas do Consello Europeo de Ressuscitação (ERC) 8, as directrices americanas da American Heart Association (AHA), eo comité de enlace internacional sobre a resucitación (ILCOR) de 2005-, sobre a aplicación de inducción hipotérmica despois do arresto cardíaco no achegamento de SPP aconsellando unha actuación guiada por obxectivos, a realidade é que, en canto é a hipotermia, só Unha minoría de profesionais aplica as medidas suxeridas polas directrices internacionais, están baseadas na maior parte do “xuízo clínico” e hai poucos protocolos de acción a este respecto.

Algúns estudos como realizou a nivel nacional En Alemaña, publicado a finais de 20069, demostrou que o uso de inducido a HT leve despois de que a PC estea subutilizada. Outro estudo realizado no Reino Unido – Setembro de 200610-, no que participou 246 UCI (98,4%), revelou que só o 28,4% (77 UCI) pacientes arrefriáronse despois dunha PC e os máis tratados con menos de 10 pacientes con tal terapia. Algunhas das razóns argumentadas foron: necesidade de máis información, non explícitamente nas directrices, dificultade na súa realización, malas experiencias, ou mesmo, non proporcionou razóns. É dicir, HT é unha terapia de eficacia comprobada para o control e a prevención do dano cerebral dentro do coidado posterior, aprobado polo traballo de investigación, que non se realiza rigorosamente nos centros de traballo.

é, polo tanto, que o Comité Directivo do Plan Nacional de RCP (PNRCP) da sociedade española de medicina intensiva, crítica e unidades coronarias (semicyuc), asume a tarefa de difundir a necesidade de desenvolver protocolos de acción , que promoven medidas que melloran a supervivencia dos pacientes que ingresan a UCI logo de ser reanimada a partir dun PC6. Estes plans están dirixidos a médicos, enfermeiros e outros persoal de saúde, para optimizar o coidado posteriormente e evitar a súa retirada prematura antes de establecer un pronóstico a longo prazo; e recomenda que calquera plan ou protocolo de acción inclúa medidas como a hipotermia inducida a intentar mellorar a supervivencia intrahospitalaria.

Este coidado co PNRCP de Semicyuc (novembro de 2009), xunto coa falta de práctica profesional Que aínda estamos hoxe na UCI, inspira este artigo e constitúe a base da revisión bibliográfica realizada. O lixeiro HT despois de que a PC está definida como un elemento neuroprotector, que diminúe a mortalidade e reduce os danos consecuentes da PC; Motivo máis que suficiente ao xustificar o seu estudo e investigación, actualizar e consolidar os coñecementos existentes e estandarizar as accións de enfermaría adecuadas.

Numerosas obras apoian evidencias científicas desta técnica, polo que todos os traballadores en enfermería no campo da atención crítica Debe ser consciente da importancia que recibe dentro da xestión de SPP e coidadosos coidados do quinto enlace da Survival CHEAD11. A enfermeira de UCI debe comprender o requisito feito polo PNCR, formado a este respecto e lograr unha acción adecuada e protocolada, como se realiza nos primeiros enlaces da cadea de supervivencia. Debemos coñecer a fisioloxía de HT, a razón pola súa importancia, polo que é o seu uso, cando e como se aplica, así como os posibles efectos adversos da súa implementación; e dar a atención de enfermeira de calidade a aqueles pacientes nos que se tomou a decisión para establecela.

Este artigo constitúe unha ampla revisión bibliográfica, que examina os últimos estudos publicados, co obxectivo de coñecer as nocións existentes, a Rede enfermeira Coñecemento da materia, ea procura do papel de enfermería na inducción hipotérmica despois da PC. Fortalecer este coñecemento, gardar as lagoas en relación, eliminar dúbidas, estandarizar conceptos, evitar a variabilidade na práctica, mellorar a calidade, servir aos profesionais de enfermaría ao proporcionar unha atención máis segura e adecuada e cambiar en consecuencia, a práctica actual por unha mellor práctica, en base a Nurser de coñecemento.

Metodoloxía de busca

Co fin de avaliar a investigación publicada sobre HT-inducido HT, foi necesario realizar unha extensa revisión da literatura publicada ata o presente. A busca realizouse usando as palabras clave en inglés: hipotermia, inducida, arresto cardíaco, enfermería; E a estratexia de busca limitouse a incluír só artigos publicados desde o ano 2005. Nunha primeira procura realizada na base de datos MEDLINE, atopamos 7 artigos relacionados coa enfermería con texto completo vinculado e outros 17 elementos sen el, que serviron como un enlace para atopar bases de datos de traballo completos e actuais. Nunha segunda procura, realizáronse para aumentar o coñecemento sobre o tema, incluíronse a hipotermia, inducida / enfermería / métodos / efectos adversos; Coñecemento; Enfermeira? Papel; Terapia de arresto cardíaco; Métodos avanzados de apoio á vida cardíaca; Métodos de coidado crítico.

bases de datos que se accede son: Medline, PubMed, OCenet Health, Cochrane Library Plus, Cuiden, Scielo e Plataformas Electrónicas Elsevier, Ovidio e Proquido.

Foi Só se aceptan artigos de relevancia, baixo os seguintes criterios: aqueles que examinaron o fondo de indución hipotérmica despois da parada cardiorrespiratoria; o coñecemento da enfermeira existente; E o papel ou o desempeño de enfermería nel. Independentemente da linguaxe de lanzamento do traballo publicado e dando maior importancia a aqueles con participación exclusiva de enfermeira. Na súa maior parte, o material escrito publícase en inglés. Tamén se atoparon artigos en español, alemán e francés. Realizouse unha gran obra de tradución.

Despois da busca, todos os documentos foron lidos e avaliados, recollendo contribucións e conclusións actuais sobre a materia que nos afectan. Do mesmo xeito, é referenciado neste traballo a outros estudos máis antigos, debido á súa gran transcendencia sobre o tema. A análise e revisión dos protocolos de enfermaría e procedementos de diferentes centros de saúde en que se aplica esta técnica, tamén foi necesaria para a súa mellor comprensión.

Resultados e discusión

Despois da revisión da literatura, todos aqueles conceptos e coñecementos publicados na actualidade, necesarios para comprender a indución hipotérmica e chegar a unha nova enfoque de enfermeira de patentes na nosa ICU:

• A.

  Concepción da hipotermia terapéutica. Revisión das probas.

• B.

  Fisioloxía da termoregulación.

• C.

  Definición de hipotermia terapéutica.

• D.

  Clasificación de niveis de hipotermia.

• E.

  Fisioloxía da hipotermia.

• F.

  Construción dun protocolo de hipotermia inducido despois da PC.

Concepción da hipotermia terapéutica. Revisión da evidencia

Desde a década de 1950, a indución hipotérmica como protección cerebral foi utilizada, contra a isquemia producida nalgunhas cirurxías de corazón aberto. Tamén describiu entón o seu uso despois do arresto cardíaco, o uso que foi abandonado pola pouca fiabilidade dos seus beneficios e dificultades na súa aplicación. Na literatura atopamos dúas reseñas bibliográficas realizadas por Enfermaría 12,13 que examinan a evidencia científica do HT terapéutico e os estudos que o acreditan; Son as seguintes:

A análise de obxectivos publicados por un estudante de enfermaría da Universidade de Pensilvania (Estados Unidos) en 200512, examina toda a literatura existente de 1966 a 2004, analizando completamente seis artigos- ensaios en humanos – Expoñer beneficios e limitacións atopadas. The Second Revision13, publicado no ano 2008 e en cuxa autoría tamén participa persoal de enfermaría do Hospital Maidstone (Reino Unido), enfatiza catro estudos-dous potenciais e dous ensaios aleatorios controlados (ECA): examinándoos e sacando conclusións sobre a terapéutica HT inducido despois da PC.

Ambas as revisións literarias lévanos ao coñecemento e estudo dos elementos expostos a continuación, demostrando a evidencia desta terapia, eliminando a incerteza que pode existir en relación ao seu uso e beneficio con seguridade e certeza:

• •

  Bernard et al. (1997) 14 realizaron un estudo prospectivo con 22 adultos inconscientes logo de ser reanimados a partir dunha PC cuxa taxa inicial era FV. Este grupo experimental, sometido a HT a 33 ° C durante 12 horas usando paquetes de xeo, foi comparado cun grupo de control histórico que non recibiu tal terapia. Os resultados neurolóxicos – medidos coa escala de Glasgow (GOS) -Estemosa que 11 dos 22 pacientes sometidos a HT, tiñan boa recuperación neurológica en comparación con 3 de 22 22 Normotérmicos; e mostrou estatisticamente diminucións significativas nas taxas de mortalidade no grupo experimental. As limitacións que se atopan a este estudo son varias, as principais: unha pequena mostra e un control histórico (o que implica non gardar datos para o propósito da investigación).

• •

  yanagawa e ao. (1998) 15 presentou 28 pacientes a HT despois de PC a 34 ° C durante 48 horas, en comparación con un grupo de control histórico normotérmico; Atopar unha supervivencia de 54 contra o 33% do grupo de control. Unha complicación secundaria importante foi manifesta: o 85% dos pacientes (en comparación co 40% do grupo de control) desenvolveu pneumonía. As limitacións deste estudo son similares ás de Bernard en al. (1997), engadindo os prexuízos na mostraxe, xa que o grupo experimental foi na súa maioría homes, cunha media de 6 anos máis que o grupo de referencia.

• •

  Zeiner et al. (2000) 16 Revela mellores resultados neurolóxicos no grupo presentado a HT. O seu estudo ten moitas limitacións tendo un pequeno tamaño de mostra e ser altamente selectivo (ritmo inicial FV / TV, testemuña de PC, inicio da reanimación precoz de 15 minutos), non máis de 60 minutos en ROSC, sen circunstancias de parada especial, idade entre 18 e 75, entre outros).

• •

  Felgberg et al. (2001) 17 Comparar 9 participantes do grupo presentados a HT con 6 control histórico; Informar que o 33% dos participantes obtiveron bos resultados neurolóxicos, mostrando unha menor taxa de mortalidade en comparación con outros estudos. Outra complicación importante de HT é referida aquí; En todos os participantes, a hipertermia aparece rebote despois da fase de calefacción ou rewarming.

• •

  En 2002, publicáronse dous estudos aleatorios que se atoparon melloras na recuperación neurológica dos pacientes presentados a HT HT inducido despois da PC; Estes estudos contribuíron significativamente sobre a importancia de utilizar o HT dentro do manexo de SPP:

O primeiro deles realizouse en cinco países europeos18 e analizou 275 pacientes reanimados de O PC extra-Hospital despois dun ritmo FV / TV inicial.Estes pacientes foron aleatorios para recibir tratamento estándar (138 pacientes), ou tratamento con 24 horas de HT inducidas a 33 ° C con bolsas de xeo e mantas térmicas (137 pacientes). O obxectivo era acadar esa temperatura nas primeiras 4 horas despois da resucitación; Obxectivo que non se cumpriu, na maioría dos casos foi de 8 horas. Para o control de temperatura utilizaron sondas vesicas. O retroceso realizouse pasivamente durante 8 horas. Os resultados foron recollidos pola escala de rendemento cerebral de Glasgow-Pittsburgh. Neste Multicenter RCT, o grupo tratado con HT tiña unha mellor recuperación neurológica (55 contra o 39%) e a menor mortalidade á alta hospitalaria e aos 6 meses (41 en comparación co 55% da mortalidade).

En O segundo estudo, realizado por Bernard et al. (2002) 19, 77 pacientes recuperados despois de que se analizaron a PC extrahospitalidade a FV. 43 pacientes foron sometidos a HT a 33 ° C por 12 horas, en comparación con 34 pacientes que non o fan; Atopar mellores resultados neurolóxicos no primeiro grupo.

Diferentes artigos publicados posteriormente en 2005 e 2006, analizan estes estudos de investigación, concluíndo que: hai prexuízos desde a fase de planificación de análise; e manifestan a imposibilidade de extrapolar os resultados noutros ritmos como a actividade eléctrica de axuda (ASP) sen asistencia ou pulso (ASP) 20; ou indican que, aínda que pareza razoable, a extrapolación dos datos a estes ritmos non desfibrables, non hai moitos testemuños a este respecto; Así como suxiren o uso dunha infusión de soro frío intravenoso, xa que as temperaturas desexadas non se alcanzan tan rápido211. Polo tanto, expoñer limitacións de estudos realizados ata a data e comunicar a necesidade de seguir investigando sobre a materia; Pero eles aceptan as evidencias científicas do tralo PC cando se trata de reducir os danos e obter resultados

En resumo, a lectura completa dos estudos premoving recolle as seguintes declaracións revisada inducida polo HT :.

• •

  Parece claro a detención de mellores resultados neurolóxicos e unha mellor supervivencia, inducindo a HT despois de que a PC recuperase en pacientes cuxo ritmo inicial foi Defibriamente. Estes resultados parecen extrapolados a outros ritmos, pero necesítase máis investigación nel.

• •

  Hai indicios que apoian o seu uso despois do PC do hospital e tamén durante o proceso de resucitación; Pero de novo é necesaria máis investigación.

• •

  Todos os estudos narran complicacións similares ao inducir a HT (sépticemia, neutropenia, trombocitopenia, arritmias, alteracións electrolíticas …), pero non conclúen ser estatisticamente significativo cando se trata de rexeitar esta terapia para evitar danos neurolóxicos.

• •

  debe ser investigado máis sobre os métodos indutivos de HT, para acadar obxectivos nos tempos propostos.

Desde en 2003, unha serie de recomendacións publicaranse polo Comité de Enlace Internacional sobre a Resucitación (ILCOR) 11, asesorando a un arrefriamento moderado a 32-34 ° C por 12-24 Horas en adultos, pacientes inconscientes despois da recuperación da circulación espontánea tras a PC extrahospitalidade cando o ritmo inicial era FV e suxerindo que esa indicación podería ser beneficiosa para outros ritmos ou mesmo no PC do hospital; Numerosas actualizacións foron realizadas sobre a materia, coa finalidade de aforrar lagoas de coñecemento e demostrar os seus beneficios, a fin de implementar definitivamente o seu uso dentro dunha estratexia de tratamento estandarizada en SPP. O uso da técnica antes do 2003 foi do 7,5%, aumenta o 14% en 2003, o 24,7% en 2004 e o 51% en 20059, unha porcentaxe aínda baixa.

Fisioloxía da termoregulación

varios artigos de enfermería Sobre a fisioloxía termoregulativa, coa intención de que isto nos serve ao decidir que o método indutivo hipotérmico é o máis adecuado para usar22. O Centro Regulador Térmico está situado no hipotálamo. Nela, distínguense dúas partes capaces de manter un equilibrio na temperatura corporal, a través da perda ou produción de calor. O hipotálamo anterior ou rostral (parasimpático) regula a perda de calor; E o posterior hipotálamo (simpático), mantén a concentración de calor constante, e é capaz de producilo se a temperatura do organismo descende. Os termorreceptores, fundamentalmente situados na pel, envían información ao hipotálamo para poder manter este equilibrio. Cando se eleva a temperatura corporal, o hipotálamo anterior activa a perda de calor (con mecanismos como a vasodilatación da pel, a transpiración, a transpiración insensible e a diminución do ton muscular).Se a temperatura cae, a traseira hipotálica activa a promoción da calor (vasoconstricción, aumento do metabolismo, chills, erección pila, espasmos musculares e redución da transpiración).

Hai 4 métodos de transferencia de calor: radiación, condución , convección e evaporación. Os artigos de enfermaría que exploran diferentes métodos indutivos de ht son examinados).

• •

  A radiación non se usa ao inducir a ht terapéutica. É o proceso polo que se perde máis calor, a través da propagación enerxética mediante ondas electromagnéticas entre o corpo e os seus arredores.

  A evaporación sería o método utilizado ao aplicar toallas ou compresas húmidas. A auga – que actúa como a evaporación da suor – ten un alto calor específico e para poder evaporar as necesidades para absorber a calor, o que leva do corpo. A literatura anterior narrada neste artigo refírese a non ser un método eficaz ao inducir a HT, porque é lenta e non alcanzando a temperatura desexada en épocas óptimas. Ademais, a dificultade de manter constantemente tales medios é narrada.

• •

  A condución é a transferencia de calor entre dúas superficies (exemplo, unha manta térmica). É un método fácil, eficaz e empregado ao inducir a HT; Non obstante, pode levar a alcanzar os obxectivos establecidos en cuestión de frío / tempo; e as dificultades foron descritas no seu uso en pacientes obesos. É un método amplamente utilizado no ámbito pediátrico22.

• •

  A convección é un proceso onde a calor transfírese dunha superficie a un gas ou líquido, sendo usado para arrefriarse o organismo internamente por medio dunha ruta intravenosa. A infusión de sera fría é aconsellada en numerosos elementos. É o método máis rápido e de baixo custo. O arrefriamento extracorporeal tamén é un método convectivo, máis complicado que o anterior, pero moi eficaz.

Definición de hipotermia terapéutica

Hai unha multitude de declaracións que intentan definir o inducido HT Tras a PC, moitos deles inclúen as recomendacións Ilcor de 200311. En contraste, a definición máis sinxela e explícita que se atopa recollida nun artigo de enfermaría (UCI no Hospital Navarra, Pamplona, outubro de 2009), que di: “Hipotermia terapéutica é a aplicación de frío co obxectivo de reducir a temperatura corporal controlada, neste caso, como un protector cerebral “23.

Clasificación de niveis de hipotermia

Ao momento de clasificar a HT en diferentes graos ou niveis, Podemos atopar discrepancias na literatura. Quizais esta diferenza sexa cando se trata de documentar, ao falar sobre HT como causa de patoloxía ou como terapia. As diferenzas son mínimas. Aínda así, hai unha gran confusión nos estudos de neuroprotección ao referirse ao grao de empregado HT; A maioría dos ensaios clínicos usan temperaturas entre 32-34 ° C; E use, indiscriminadamente, o termo lixeiro ou moderado. A pesar de non a unanimidade existente entre os expertos, a seguinte clasificación é aceptada24: hipotermia leve (33-36 ° C); moderado (28-33 ° C); Profundo (10-28 ° C) e ultra profunda (

c). Os diferentes síntomas que se dan en cada nivel SON22:

Nos leve HT HT están tremendo, taquicardia, confusión, amnesia, ataxia, desartria e apatía. No sistema de termoregulador HT moderado comeza a fallar; Poden continuar tremores, diminución do nivel de conciencia, hiporreflexia, lentitude de reflexos pupilares e bradicardia. En HT grave ou profundo, hai unha dilatación púrpura, coma, surfle, desequilibrio de niveis de base ácido e FV. Unha causa principal de morte por hipotermia é o fracaso cardiopulmonar.

Un obxectivo primordial na terapia de indución hipotérmica despois da PC, é que a enfermería coñece a fisioloxía de HT, os beneficios que se poden conseguir se o induciamos e Pola súa banda, os efectos adversos que producen no organismo, para nunca causar-lles por ignorancia22.

Fisioloxía da hipotermia

Algúns artigos din que os efectos producidos por HT no corpo; Ou relacionan que causa consecuencias positivas, sen coñecer ben os mecanismos de acción que os producen 12,13. Imos entón discutir dúbidas sobre iso, a fin de entender por que esta terapia ea súa importancia. Na literatura, os efectos beneficiosos reflíctense, como o protector neurológico, atopado enviando HT a aqueles suxeitos a Study22-26. O traballo realizado en animais tamén documentados27.

O cerebro recibe o 15% do fluxo cardíaco e o 20% do osíxeno que consumimos.Cando o tecido cerebral está sometido a isquemia aguda, sofre dous tipos de danos: un inmediato e irreversible, na zona que circula o buque ocluído, chamado Core; e outro atrasado, rodeando o núcleo, onde o fluxo sanguíneo diminuíu significativamente, producindo cambios de tipo apoptótico ou morte celular; Entre o inicio da isquemia e apoptose, existe unha fervenza de reaccións químicas evitables con therapy25 hipotérmica

por indución frío atopamos as seguintes mecanismos neuroprotecção :. A redución do metabolismo neuronal (para cada grao de temperatura, o cerebro A taxa metabólica diminúe o 6-7%, o que leva a diminuír no consumo de osíxeno e glicosa e, en consecuencia, mellora a subministración de osíxeno ás áreas isquemias). Estabilización da reacción enzimática, desde a produción de radicais libres e excitotóxicos, modulando a resposta inflamatoria producida en isquemia e reperfusión; Cunha menor perda de células cerebrais, é dicir, a interrupción da apoptose neuronal. Aparece: diminuír na demanda ATP; Mellora na relación de cotización / consumo de O2 ralentizar a formación de ácido láctico; mitigar o excesivo fluxo de calcio intracelular, ea produción de proteases; aumenta a estabilidade da membrana; diminúe a acumulación de glutamato en espazo extracelular; inhibe a función de neutrófilos e macrófagos; inhibición do lanzamento de citoquinas proinflamatorias; Lesións relacionadas co ADN, a peroxidación de lípidos, a produción de leucotrieno e a produción de óxido nítrico. Diminúe a presión intracraneal, debido a unha diminución do volume sanguíneo causado por vasoconstricción. Protección da barreira cerebral sanguínea e diminuíu o edema neurogénico. Menos risco de convulsións, reducindo a liberación de neurotransmisores excitatorios.

Pero a enfermería tamén debe coñecer os efectos adversos laterais sobre esta terapia, a fin de establecer todas as precaucións e controis posibles e así evitar complicacións. Os inconvenientes aumentan cando a temperatura diminúe por baixo de 32 ° C, polo que se realizará unha estrita vixilancia térmica. A ignorancia destes efectos perjudiciales pode levar ao exceso do paciente (por frío inducir os cambios fisiolóxicos normais, que non implican a deterioración no seu estado e non deben ser tratados25). Así é como atopamos22,23,25,26:

• ou

  Efectos cardiovasculares: Monitorización hemodinámica estreita debe realizarse para o seu control. Tachicardia inicial que evoluciona a Bradicardia e a posible redución da GC e a contractilidade cardíaca. Pode ser necesario manter a PA mediante un apoio vasoactivo. Vasoconstricción, a obtención difícil de pulsos distales, palidez e frialdade (pode levar a dificultades no momento da canalización do catéter e promover a aparición de lesións da pel). Alteracións no sistema de condución eléctrica do corazón; ONASN WAVE J, ST Lifting, QRS ampliado ou depresión TS, pode ser testemuñado no ECG; isquemia; alteracións no informe de células cardíacas; Arritmias; alteracións electrolíticas, que deben ser controladas e corrixidas (hipomagnesemia; hipocalemia na hipercalemia HT e posterior na rewarming); E se a temperatura cae a partir de 28 ° C, o FV ou a asistencia pode ocorrer.

• ou

  Efectos pulmonares: remarcando a necesidade de coidados, control e vixilancia estreita da vía aérea. Posible aumento da demanda metabólica; Broncospasm; hipoxia; Redución de mecanismos de protección respiratoria – función ciliar, resposta inflamatoria e función quimiotáctica – que predispón a aspiracións e pneumonía (complicación destacada no estudo de Yanagawa et al., 199815). Alteracións da relación de perfusión de ventilación; Aumento da resistencia vascular pulmonar; Acidose. A enfermería debe ter en conta que os datos gasométricos poden ser alterados como resultado do HT e a solubilidade dos gases que produce. Se non se corrixe coa temperatura, dáse unha falsa elevación do PAO2. Cando se corrixiron gases arteriais, os pacientes parecen ter aliñación alcalisis26. A medición de gases sen corrección é coñecida como a estratexia de Alfa-stat. A adición de CO2 para normalizar o pH é coñecido como estratexia de ph-stat. É controvertido, se os gases arteriais deben ser corrixidos ou non con temperatura. A pesar da evidencia actual, a favor da xestión de Alpha-Stat durante a HT, un estudo descubriu que a xestión do PH-ST durante o HT terapéutico inducido, pode diminuír significativamente o volume de infarto de edema e cerebral en comparación coa estratexia de Alfa-Stat26.

• ou

  Efectos gastrointestinais: diminución da motilidade intestinal, que pode atrasar a tolerancia da alimentación entre enteras. Elevación de concentracións de amilasa de serum. A diminución da función hepática (elevación de transaminasas). E hiperglicemia, diminuíndo a secreción de insulina, e menor sensibilidade a el.

• ou

  Efectos renais: realizaremos un estricto control da función renal e os controis por hora de Diuresis. O HT pode producir hipovolemia ao estimular a poliuria, debido a unha diminución da resorción de soluto na ASA de Ascendente Henle, máis a resistencia á acción de Vasopressin ou a hormona antidiurética. Diminución da fracción de filtración glomerular. Hipocalymia e diminución das concentracións de fosfato en inducción; e hipercaliamia no retroceso.

• ou

  Efectos metabólicos: implicación no metabolismo de certas drogas por disfunción do metabolismo do fígado. Descenso de pH (se non se corrixe coa temperatura). Diminuíu a actividade das adrenais; diminución do metabolismo de lactato e citrato; Alteracións iónicas e niveis de glucosa de sangue.

• ou

  Alteracións hematolóxicas: realizaremos controis analíticos continuos. Hemoconcentración, aumento de hematócrito e viscosidade sanguínea, consistente para os cambios na permeabilidade vascular, a diuresis fría e a perda de plasma. Granulocitopenia; trombocitopenia; diminuír no número de plaquetas; alteracións en coagulación (prolongación de tempo de protrombre e tempo parcial de tromboplastina), que conduce a maior risco de sangramento e sangrado; Coagulación intravascular. Diminuíu os glóbulos brancos, o risco de infección e sepsis; Posible diminución da quimiotaxis, fagocitose e produción de anticorpos.

• ou

  Efectos neurolóxicos: tremores, que para xerar calor, levar a un aumento do metabolismo basal e do consumo de osíxeno, e diminuír o confort do paciente. Diminución ou ausencia de actividade motor voluntaria e reflexiva; Diminución do nivel de conciencia.

O HT suave inducido tamén se usa no ámbito pediátrico. Os efectos secundarios desta terapia en nenos críticos son similares aos previamente collidos28; E do mesmo xeito, pódense controlar se realizamos un seguimento próximo.

Construción dun protocolo de hipotermia inducido despois da PC

Os expertos chaman a atención sobre a subutilización do HT despois do PC como un protector neurológico de 9.10. Outro estudo, publicado en 2007, no que se introduciu datos (entre 2003 e 2005) de 650 pacientes de 19 situacións europeas diferentes, reforzan o seu uso que indica que é factible, seguro e eficiente29. Polo tanto, dada a falta dun protocolo universal que unifica os criterios, numerosos profesionais comprométense co seu traballo para establecer unha base que serve no desenvolvemento e implementación de procedementos institucionais para os diferentes UCI6,30-32. Unificar conceptos, que pode establecer un protocolo que inclúe as seguintes fases:

• fase Rendemento preafa

  • –

    Os criterios de inclusión / exclusión .. Que pacientes deben recibir HT despois do PC?

• Procedemento de entrada na UCI.

  • –

    comezar. Cando se debe iniciar o tratamento?

  • –

    Inducción. Que temperatura hai que lograr e en que ritmo?

  • –

    implementación. Como executar ou organizar a indución de HT?

  • –

    Métodos inductivos. Que métodos se deben empregar para inducir a HT despois do PC?

• Mantemento. Canto tempo prolongaremos esta hipotermia inducida polo estado?

  • –

    Control térmico. Como vemos a temperatura corporal do paciente?

  • –

    Actividades propias enfermeiras. Que outro coidado ten que realizar a enfermería?

• Rewarming. Como se realiza o superenriquecido?

  • –

    Estabilización térmica. Canto tempo están os controis?

• Avaliación da previsión neurolóxica do spp.

1 .Fase de preferencias de admisión

Aínda que as condicións exactas de indución hipotérmica non son completamente claras, a verdade é que, a aplicación desta terapia debe formar parte dunha estratexia de tratamento normalizada e global, neses pacientes que sobreviven a un PC6. E para actuar deste xeito, debemos eliminar dúbidas sobre iso. Desde o momento en que o paciente está reanimado a partir dunha PC, debemos pensar no manexo de SPP6. A orixe dos pacientes pode ser extra ou intrahospital23.Se unha persoa que queda en coma despois de que se recupere é susceptible de inducir a HT terapéutica, as comunicacións co médico intensivo deben ser activadas e realizar unha avaliación conxunta da indicación de neuroprotección; Para establecer máis tarde e inmediatamente, o aviso para que o persoal de enfermaría da UCI prepare o material necesario e o arrefriamento comeza o antes posible.

– Criterios de inclusión / exclusión. Que pacientes deben recibir HT despois do PC?

A literatura reflicte que non hai unanimidade de criterios; Cada servizo establece as súas propias condicións de inclusión / exclusión ao inducir a terapia hipotérmica. Se comparamos tres protocolos de enfermaría atopados22,23,33, podemos atopar diferenzas:

•

Os seguintes criterios segundo sexa necesario: idade de 18 anos; Escala de Glasgow 2

As recomendacións do comité de enlace internacional sobre a resucitación (ILCOR) do ano 200311, onde recomendaron ao coidado do post-ano, un moderado Refrixeración a 32-34 ° C por 12-24 horas en pacientes adultos – financeira despois da recuperación da circulación espontánea tras unha PC extra-Hospital – cando o ritmo inicial era FV, suxerindo que esa indicación podería ser beneficiosa para outros ritmos ou incluso no hospital PC; Foi recollido por numerosas guías nacionais e internacionais, e unha multitude de artigos de investigación, deixando a vacilación en relación co tipo de paciente que tivo que recibir esta terapia; hesitacións que foron arrastradas ao presente. A subutilización da HT HT-inducida pode estar relacionada con estes dúbidas, considerando que había un déficit de coñecemento ou falta de argumentos, o que impide que os profesionais poidan aplicar esta terapia con seguridade. Cren que as dúbidas sobre o ritmo inicial de parada, xa que só aclara que o FV é o criterio de inclusión e o lugar onde se servirá o PC: o hospital -.

Algúns autores, conscientes das incertezas que rodeaban A terapia hipotérmica despois do PC está intentando disipar as dúbidas co seu traballo6,30. As comunicacións de enfermaría actual34 refírense ás modificacións existentes nas recomendacións ERC de 2010 sobre as pautas de 2005, observando o uso do HT terapéutico, incluíndo os supervivientes do Comatosum PC inicialmente asociados con ritmos non desfibrables e desfibrillas de ritmo. Recoméndase o nivel máis baixo de probas para o seu uso despois do ritmo non desfibilable. Imos entón parar nos protocolos de enfermaría anterior22,23,33, e naqueles criterios de inclusión / exclusión máis versátiles atopados na literatura.

• •

  En relación á inclusión Idade: o Protocolos anteriores22,23,33 estableceu a idade mínima de inclusión en 18 anos. No seu canto, debemos estar claros que a indución hipotérmica tamén se usa na área pediátrica. As recomendacións ERC de 201034 expresaron aos recentemente nados a prazo ou case a prazo con encefalopatía hipóxica-isquímica de evolución moderada a severa, cando é posible, a ht terapéutica debería considerar. Isto non afecta a resucitación inmediata, senón que é importante para o coidado de presión. Os estudos mostran que pode ser unha terapia útil e ben tolerada en nenos críticamente enfermos28. A idade máxima de inclusión nos protocolos non está clara na literatura: un artigo indica ter en conta consideracións éticas6; Outros deixan un máximo de 75 anos de idade.

• •

  Respecto ao ritmo de parada inicial, tamén hai discrepancias:

ODDO et al.35, nos seus datos O traballo de colección do ano 2002 a 2004, expón os beneficios alcanzados no grupo tratado con HT – cuxo ritmo inicial foi FV- contra o Grupo de Control, alcanzando unha supervivencia cunha situación neurolóxica favorable de 56 contra o 26% do estándar do grupo TEED; Doutra banda, non hai diferenzas significativas nos pacientes que teñen un ritmo non deshidrutivo (asstolia / aesp). Unha limitación desta investigación é o pequeno tamaño da mostra do grupo cuxo ritmo non é defiberadamente. Posteriormente, publican un segundo estudo36 cambiando este concepto. Nela, seguen a recoller unha mellor recuperación de supervivencia e neurológica nos pacientes que presentan FV (en comparación con non desfibilables), pero observan que aqueles que están en Assistolia ou Aesesp, e están reanimados a un tempo de menos de 25 minutos , tamén se beneficia da terapia de HT. Polo tanto, introducen outro concepto, o ritmo inicial presentado polo paciente non é tan relevante, senón o momento de obter ROSC; e enfatizan que aqueles pacientes en Assistolia ou AESP cun curto período de recuperación, tamén poden beneficiarse do inducido por HT despois do PC.

No rexistro europeo publicado por Arrich29, un grupo de 197 pacientes que presentan un non -DiFibrilable Rhythm, obtén mellores resultados e menor mortalidade ao aplicarlles HT. Polo tanto, temos un segundo estudo que soporta o uso de HT terapéutica en pacientes con ritmo inicial non desfibilable.

A comunicación máis recente que se atopa en relación a este debate é febreiro de 2011. Dumas et al. 37, Realizar unha gran cohorte – cunha colección de datos de 2000 a 2009, con 1.145 pacientes en estudo e declarar que atopan beneficios neurológicos nos que están suxeitos a HT con FV / TV, pero non asocian vantaxes en pacientes que se someten con HT con non desgraza Ritmo.

Polo tanto, despois da revisión literaria, non podemos aclarar todas as dúbidas. Oddo et al.36, dan relevancia ao tempo para lograr a resucitación circulatoria, podendo ser un criterio importante de inclusión ou exclusión nun protocolo HT inducido despois do PC, máis importante aínda que o ritmo inicial de parada; Pero necesítanse máis estudos que aclaren esta falta de eficiencia e unifican os criterios de investigación.

Na incongruencia destes resultados, só podemos establecer que só a eficacia do HT demostrouse neses pacientes comatais cuxa O ritmo inicial foi desfibilable. Semicreuc, no seu intento de unificar os criterios6, cre que tamén o induce nestes pacientes con ritmo non desfibilable; e especifique que se non se pode realizar ht (por exemplo, por razóns éticas, a limitación do estrés terapéutico, etc.), a hipertermia frecuente debe evitarse despois do PC, para evitar o risco de deterioración neurológica producida polo aumento da temperatura corporal .. As novas recomendacións das guías ERC34 2010 indican o uso do HT terapéutico dentro do coidado de presión Post, incluídos os comunativos sobreviventes de PC inicialmente asociados tanto a ritmos non desfibilables como para os ritmos de desfibrillas. O nivel máis baixo de probas recoméndase para o seu uso despois do ritmo non desalentable.

• •

  En relación ao lugar onde se produce o PC (extrahospitalario ou intrahospital): a situación aquí Tampouco é concluínte. No rexistro europeo29 non hai diferenzas significativas entre aplicar ou non HT para aqueles pacientes que padecen un PC intrahospitalario. Doutra banda, hai estudos que indican que esta técnica debería comezar durante a manobra de resucitación38, que non fai máis que aumentar a discordia no momento do seu uso. Destaque tamén, a normalización que se vai conseguir da xestión do SPP6 despois de revivir a un paciente dunha PC; As discrepancias no lugar e no tempo da súa aplicación, non axudan a tal fin.

• •

  En relación coa estabilidade hemodinámica, a presenza ou a falta de choque: as recomendacións de 2005 indicaron isto Os pacientes que foron dedicados a HT deberían ser hemodinámicamente estables; Con todo, esta declaración foi posuída a posterior30. A última análise realizada por Oddro et al.36, mostrou resultados similares en pacientes con e sen choque despois da PC; O choque non estaba asociado significativamente a unha maior mortalidade. Ao falar de coagulopatía (xa que esta terapia pode alterar a coagulación favorecendo o sangramento), recoméndase facer unha avaliación inicial de cada paciente, xa que non está claro que é unha contraindicación absoluta30.

Despois dunha intensa procura da literatura máis actual, atopamos un protocolo ht terapéutico inducido (febreiro de 2011) 39 cuxos criterios de inclusión / exclusión, ou máis ben, cuxas indicacións / contraindicacións de HT, axústanse a estes estudos referenciados anteriormente e as súas principais conclusións; Na autoría, unha enfermeira da unidade de medicina intensiva da Universidade Xeral do Hospital de Albacete, España:

HT Criterios de aplicación inducidos despois do PC

• –

  PC causado por FV ou TVSP con RCE. Non se incluirán outros ritmos non desfibrilables.

• –

  PC intrahospital ou extrahospitalario. Testemuñado ou non testemuñado.

• –

  RCP comezou antes de 15 minutos do colapso cardiocirculatorio.

• –

  recomendou a RCE antes do 50 minutos da identificación da PC.

• –

  Menos de 6 horas desde a RCE. Iniciar HT inducido o antes posible.

• –

  Máis de 18 anos. Se é unha muller, descarta a gestación.

• –

  A temperatura corporal superior a 30 ° C.

contraindicacións en O tempo de establecer HT despois da PC

• –

  Existencia de consideracións anteriores, como “non reanimar”, enfermidade terminal, comorbidez, mala situación basal (por exemplo, sepsis grave, disfunción multiorogánica, hemodiálise, discapacidade AVD).

• –

  Coma non relacionado coa parada (por exemplo, envenenamento, trauma, anomalías electrolíticas, acv, estado epiléptico).

• –

  Hemorragia activa; INR > 1.7, TPTA > 1,5 veces por enriba de valor normal, plaquetas

50.000 / mcl .

60 mmHg máis de 30 minutos especificando > 1 vasopressor ou arritmia descontrolada

85% por máis de 15 minutos.

indicando que todas as contraindicacións deben ser valoradas no contexto clínico. Só a determinación da morte cerebral considérase decisiva como a exclusión da inducción da hipotermia terapéutica despois da PC.

2. Procedemento de ingresos na unidade de coidados intensivos

Na xestión de spp, as seguintes fases distínguense despois de obter o RCE6:

• I.

  Fase inmediata: os primeiros 20 minutos de rec.

• ii.

  Fase do oído: desde os primeiros 20 minutos ata 6-12 horas a continuación.

• III.

  Fase intermedia: de 6-12 horas a 72 horas.

• iv.
• iv.

  Fase de recuperación: desde 72 horas.

• V.

  Fase de rehabilitación: desde a descarga hospitalaria, ata a realización da función máxima.

A fase inmediata incluirá -Tra para asegurar a vía aérea e unha estabilización inicial: a recepción do paciente na UCI (dependendo da operación habitual do servizo) e unha avaliación inicial (con breve historia clínica, buscando as causas da PC se aínda non estiven determinaron). Neste caso, o persoal de enfermería será Premock, un ECG con referencias correctas e posteriores incluídas, a fin de establecerse e canto antes, a necesidade de realizar unha cateterización cardíaca urxente. Tamén se pode facer, se é viable, un ecocardiograma con este propósito. Na avaliación inicial, despois do exame físico, realizaremos unha avaliación neurolóxica (a través da escala do coma de Glasgow), con control do tamaño e reactividade pupilar, para determinar e asegurarse de que o estado da conciencia do paciente, fundamental para decidir a indución hipotérmica, se Aínda non se decidiu. Nos casos en que hai dúbidas sobre a orixe do coma, é posible realizar un TAC craneal (se non hai tempo perdido na revascularización coronaria). En definitiva, unha radiografía do peito portátil realizarase para o control do tubo endotraqueal e o control posterior da evolución do paciente. A fase inmediata tamén inclúe un seguimento continuo.

A enfermería debe actuar rapidamente no procedemento de entrada para lograr os niveis de refrixeración fixados no menor tempo posible; Execución protocolada, de acordo con cada unidade23,25: seguimento continuo e rexistro constante: FC, ritmo, PA, FR, SATO2, ETCO2, BIS e control de sedación e bloqueo neuromuscular, respectivamente. A canalización de catéteres (VVP, VVC, catéter arterial) e sondas (SV-Algúns servizos teñen SV con sensor térmico para control de temperatura, SNG) como é necesario. Medición de PVC. Control do GC e SVCO2, se é necesario (inserción de VIGILEO®, PICCO® -Minalmente invasiva- ou catéter de arteria pulmonar ou Swan Ganz, a técnica máis agresiva que os anteriores); Completar controis de análise, gasométrica e glicémica.Colocación de termómetro para control de temperatura central (vexiga, esofágica, pulmonar ou rectal, de acordo coa unidade) e periféricos. Colchón e medidas anti-flanged. Control continuo e rexistro de todas as constantes e técnicas empregadas. Administración de tratamento programado.

– Inicio. Cando se debe iniciar o tratamento?

Con base nos resultados obtidos na cirurxía cardíaca, o HT terapéutico despois do PC debe establecerse o máis axiña posible 6,30,39. O semicyuc recoméndase a levala a cabo nos primeiros 20 minutos do SPP-na fase inmediata, o máis axiña posible.

apuntando que os efectos beneficiosos describen se o seu inicio é máis tarde .30.

Outras obras mostran que inducir a HT HT a principios, xusto despois da reanimación da PC (con pouca infusión en 30 minutos de gran volume de cristaloide -free (4 ° C) de 30ml / kg. Ringer Lactate-), é un técnica rápida, segura e barata; lograr unha diminución significativa da temperatura central a 35,5 ° C-33,8 ° C, con mellora de mellora de PA, función renal e equilibrio de base ácido; Sen ningún caso que desenvolva edema4 pulmonar. Outros estudos, como mencionados anteriormente, renden máis controvertidos coas súas conclusións establecendo esa inducción de HT no campo prehospitalario antes, antes de recuperar a circulación espontánea (con infusión de salina fría), é posible, viable, eficiente e segura.

Polo tanto, necesítase máis investigación sobre o momento eo lugar do inicio desta terapia; Coa consideración xeral de establecer o arrefriamento o máis axiña posible, sempre tendo en conta o método inductivo a aplicar, para acadar a temperatura desexada no menor tempo permitido.

-induction. Que temperatura debe ser alcanzada e en que ritmo?

Como xa dixemos na clasificación dos niveis de HT, hai discrepancias entre as notas e a nomenclatura usada -Eve ou moderada-. As diferenzas son mínimas a este respecto, alcanzando a maior parte dunha temperatura entre 32-34 ° C, como indica as recomendacións de Ilcor 200311. Imos considerar que neste rango xestionamos a niveis de refrixeración adecuados, nunca diminuíndo por baixo dos 32 ° C (por complicacións vistas anteriormente). A temperatura debe ser descendida en torno a 1-1,3 ° C / hora, evitando flutuacións térmicas6.30. É necesario que este seguimento térmico ao nivel central ea súa estrita vixilancia por enfermería, cuxas accións deben ser abordadas A23: obtendo a temperatura desexada no menor tempo posible; Detectar efectos adversos (tremores, hipertensión, poliuria, hipotensión secundaria, hipovolemia, taquicardia, arritmias …) minimizándoas e evitando riscos potenciais xenerables. Evite o profundo HT, que tantos riscos implícitos, axustando os límites de alarma do monitor.

Nunca debemos esquecer, ao comezo desta terapia, a actividade preventiva da enfermeira. O tremor é unha resposta normal nun intento de manter a homeostase, pero xera calor e dificulta alcanzar o obxectivo térmico fixo33. É imprescindible establecer unha análica adecuada, de acordo coa orde médica, alcanzou os valores bis entre 40-60; e TOF 1 ~ 2/423. Algúns artigos refírense a estudos relacionados con propofol e midazolam, cando se trata de conseguir os efectos de sedación desexados; e pancuronio e vecuronio para lograr efectos paralíticos, Bloque neuromuscular22. Semicyuc recomenda drogas de media vida curta, como: propofol-cuncas de 1.5-2mg / kg. e mantemento de 1-5 mg / kg / h-; remifentanil -0,025-0.25μg / kg / min.-; e Cisatracurio-Bowls de 0,3-0,6mg / kg. e mantemento de 2.5-3.2μg / kg / min.-6.

A indución hipotérmica nos anciáns é máis sinxela xa que os seus mecanismos termoreguladores son menos efectivos, reaccionando tarde e menos efectiva antes da diminución da temperatura. A súa taxa de metabolismo é menor, moitas veces presenta un BMI inferior e unha resposta vascular menos eficaz. Pola contra, os pacientes máis novos normalmente requiren altas doses de sedación e relaxación, para contrarrestar os mecanismos de termoregulación do Body25.

Outros medicamentos poden ser necesarios durante a indución: antibioterapia, anticonvulsivos, hemoderivados, antiagregación, anticoagulación, profilaxis de úlcera gástrica, fluídos, electrólitos, soporte vasoactivo e protocolo de insulina, para manter os rangos glicémicos normais (entre 100-150mg / dl23; entre 80 / 110mg / dl25). Entre os anticonvulsores, as drogas como: benzodiazepinas, fenitoína, valproato, propofol ou barbitúricos pódense empregar. Clonazepam podería considerarse a droga de elección para mioclonies6.

Outras consideracións prácticas para o momento inductivo SON6: o uso do sulfato de magnesio como antagonista dos receptores aspartados, para reducir a frío ou tremores; Considerando un co-adyguvante de refrixeración por ter propiedades vasodilatorias (asesoramento 5G, en 5 horas durante a indución hipotérmica). Diminúe o volume de marea para evitar a hiperventilación e alcalose.

-Amplementation. Como executar ou organizar a indución do HT?

Cada centro, dependendo das súas posibilidades, debe elixir o sistema que mellor lle convén e adaptar os seus protocolos e algoritmos de acción ás súas necesidades. Semicyuc facilita unha organización, aconsellando a administración de fluídos fríos intravenosos asociados a bolsas de xeo, o que permite o movemento do paciente se especificou a angiografía, coa posterior asociación dunha técnica que axuda a un adecuado mantemento térmico6.

-Exuctive métodos. Que métodos se deben empregar para inducir a HT despois do PC?

HT debe ser iniciado o antes posible; Polo tanto, a literatura describe a asociación de varios métodos de refrixeración en numerosas ocasións. O arrefriamento interno é máis eficaz e rápido que o externo; Doutra banda, este último úsase con máis frecuencia coidando claramente menos risco22, o que explica o seu uso superior. O manexo desta sección mantén unha relación directa co papel activo que desenvolve a enfermería na terapia hipotérmica despois da PC. A revisión bibliográfica comprometida descobre numerosos traballos de investigación de enfermaría que examina todo o relacionado con cada método indutivo. O artigo publicado en 2009 por unha enfermeira clínica especializada de Baltimore, Maryland, ofrece unha ampla e detallada vista de cada un deles41. Buscar:

• a.

  Técnicas invasivas:

  • Catéter ou sistema endovascular (por exemplo, CoolGard®, Innercool®). Técnica invasiva que permite un control moi directo da temperatura corporal do paciente a través dunha consola de seguimento. Estes catéteres, ao circular salina nun circuíto pechado, logran un intercambio de frío de calor óptimo, alcanzando os obxectivos fixados de forma rápida a 1,5 ° C / h, de acordo co catéter, ata 4, 5 ° C / H-. Ten un mecanismo de retroalimentación continua, que permite o mantemento térmico: anteriormente se fixo seguro e consistente dentro do rango desexado, diminuíndo o risco de flutuacións e perigos non desexados. Isto diminúe claramente as cargas de traballo de enfermería despois da implantación do catéter, e tamén ofrece unha rewarming lenta e controlada. En desvantaxe, atopamos as complicacións relacionadas con ser unha técnica invasiva e coa inserción dos catéteres centrais; É un método caro; Require persoal adestrado; e pode demora o inicio do arrefriamento de espera para a colocación do catheter26,30,41.

  • sistemas de circulación extracorpórea (hemofiltração, cardiopulmonar / femorocarotinal bypass). A pesar de arrefriar rapidamente o paciente, a unha taxa de 4,0 ° C / HA 6 ° C / H-, teñen moitos inconvenientes: complicacións asociadas á inserción dun catéter venoso central (trombosis venosa profunda, sepsis, etc.); Alteracións en plaquetas26; Método caro, non dispoñible en todas as icu; Require extensos recursos humanos especificando unha persoa adestrada na súa inserción e outra no uso do dispositivo; E implica dificultades en manexo térmico sen oscilacións41.

  • Infusión de fluídos fríos intravenosos. Xeralmente 30-40 ml / kg. (1.500-3.000 ml) a 4 ° C de Cristaloides26,30. Técnica mínima, segura, eficiente e fácil de usar26,38,40; Dispoñible en calquera lugar, a baixo custo e combinable con outros métodos para acadar os obxectivos establecidos máis rápido. Moi usado nas emerxencias, extra e intrahospital; Alcanza taxas de frío de 2,5 ° C / H a 3,5 ° C / h. Entre os inconvenientes sobre o seu uso descríbense: a imposibilidade de que algúns pacientes teñan ao tolerar a rápida infusión de volume (ICC, danos intracraneos …); dificultades para o control de oscilacións de temperatura, mantemento térmico e rewarming41.

  • nasal, gástrico, lavado de vexiga e rectal6,22,26,41: descrito tamén na literatura, Aínda que con pouca investigación a este respecto. É barato, cuxo comezo pode ser establecido por enfermería; Pero con desvantaxes descritas como a dificultade do control térmico, a infusión manual ou o risco de aspiración. Un artigo refírese a estudos con auga fría de 500 ml por SNG e Laxas de vexiga con Lactato de Roma de Roma de 300 ml, cada 10 minutos; Atopándose como efectos adversos, diarrea provocada e perda de calor trivial, respectivamente26.

  • lavado con intercambio peritoneal frío6.Hai poucas referencias literarias respecto diso.

• b.

  Técnicas non invasivas

  • inmersión En auga fría, baños con alcohol ou uso de toallas empapadas. Pódese iniciar por persoal de enfermaría, fácil e de baixo custo. A perda de calor é maior se as solucións utilizadas conteñen alcohol, debido á súa alta taxa de evaporación. Por outra banda, non se poden conseguir temperaturas óptimas con este método; É lento (1 ° C / H); require dedicación e traballo; Non é práctico en situacións de emerxencia; Pode causar vasoconstricción cutánea, que causa dificultades na perda de calor;; e as oscilacións térmicas causadas poden ser frecuentes41.

  • Bolsas de xeo. Do mesmo xeito que a arte anterior, son facilmente aplicables por enfermeiros e baixo custo. Entregado en ingle, axilas e pescozo22, o arrefriamento que ofrecen é 0,9-1 ° C / h. Presenta numerosas desvantaxes por non poder controlar rigorosamente o arrefriamento proporcional e as súas flutuacións; require un traballo intenso, pola substitución intermitente das bolsas; Pode causar lesións da pel e tamén, causando vasoconstricción, limitar a perda de calor41.

  • fan. Baixo custo e fácil uso. As súas desvantaxes son maiores: é un método lento (1 ° C / H); con control térmico difícil; e adyuvante cando se trata de estender infeccións41.

  • cascos / gorras de refrixeración. Eles especifican máis investigación no seu uso22. Moi lento, ou sen éxito26.

  • mantas e colchóns (sistemas de auga circulante ou circulante). Son sinxelos e efectivos, de relativo baixo custo; aplicable sen receita médica; Necesitan aproximadamente entre 2 e 8 horas para obter o arrefriamento desexado. Están compostos por unha unidade de control e unha unidade de indución térmica, conectada á manta ou colchón que deixa ao paciente, permitindo a programación de temperatura desexada e comentarios continuos para o mantemento; Moi útil na fase rewarming30. Hai numerosos sistemas no mercado; Algúns como o Artic-Sun® con almofadas de hidrogel – permiten unha boa superficie de contacto para o intercambio térmico, dando bos resultados (durante a busca literaria atopamos dous traballos de investigación de enfermaría moi interesante sobre o sistema Artic-Sun®: un protocolo exclusivo sobre o seu Xestión, realizada na UCI do Hospital de Navarra, Pamplona, no ano 200923; e un estudio de investigación retrospectiva42 que avalía as lesións da pel producidas por uso, indicando que son raros, máis asociados ao uso de vasopresores e fracción de baixa expulsión). Debe tomarse coidado especial para non ferir a pel; Tamén aparecen nas desvantaxes literarias como o risco de vasoconstricción cutánea limitando a perda de calor e a dificultade ocasional de acceso a paciente41.

Hai estudos que comparan algúns destes métodos indutivos, alcanzando a conclusión -uniormente establecida – que os sistemas endovasculares son moi seguros e efectivos. As mantas ou colchóns de aire e auga, os sistemas de hidróxelo, xuntos a infusión de fluídos fríos, tamén son eficientes en indución hipotérmica. Cada centro, dependendo das súas posibilidades, terá que establecer os seus protocolos e algoritmos de acción30.

3. Mantemento. Canto tempo prolongaremos este estado de HT inducido?

A maioría dos artigos consultados de acordo en que se debe manter durante 24 horas. Os beneficios obtidos por algúns estudos, como Bernard et al.19, recomendaron o seu uso por 12-24 horas; En contraste, os modelos de asfixia como fonte da PC, demostraron un mellor pronóstico se se levou a cabo por máis de 24 horas as 6.30. O semiceuc no seu intento para unificar criterios, recoméndase manter o HT inducido por 24 horas, salvo complicacións son presentados, e poden, a continuación, diminuír o tempo entre 12-24 Hours6

-. Control térmico. Como controlamos a temperatura corporal do paciente?

A literatura describe varios métodos de vixilancia para lograr o control térmico, o seu uso dependerá do material existente en cada unidade; Ás veces, pode ser incluído no propio sistema de refrixeración (por exemplo, sistema Artic-Sun®, probas vesices con sensor térmico). O máis óptimo é unha monitorización central con medición continua, que se logra a través do termistor do cateter arterial pulmonar 6,22,30,33; Pero é posible que o paciente non o teña. Outros métodos de control descríbense entón: axilar, típico, oral, esofágico, rectal, vexiga e intravascular. O control intravascular é moi fiable e pode ser subministrado por catéteres centrais de baixo invasivo (Picco®). O control da vexiga por sondas con sensor térmico é ampliamente defendido e usado en protocolos de enfermaría con respecto a CASE6,22,23,26,30,33,43.Non se deben empregar medicións axilares, non son fiables22. A ruta oral, esofágica ou rectal pode usarse se se usan correctamente22. A temperatura rectal foi comparada coa temperatura cerebral, en pacientes con monitorización intracraneal de presión, obtendo resultados aproximados e satisfactorios26. Discrezancias no uso do control timpánico: hai defensores6,30, e detractores22 que desalentan o seu uso. En numerosas ocasións, o persoal da enfermeira combina diferentes métodos para controlar o alcance eo mantemento térmico e despois retroceder. Os rexistros de temperatura deben ser continuos.

– Actividades propias. Que outros coidados ten que realizar a enfermería?

Coidado destinado a prevención de pneumonía asociada a ventilación mecánica, mantendo a cabecera polo menos 30 ° 22. Xestión correcta da presión de pneumothaponación adecuada adecuada, aspiracións se é necesario, cultivo destes e hixiene da cavidade oral23. Caretics oculares, uso do axente hidratante mínimo cada 8h, pálpebras ocluítas de mantemento22.23. Coidado de sondas e catéteres. Coidado cos alimentos. Cambios de postura, protección de prominencias óseas e prevención de UPP; Coidado de feridas, se é necesario25. Valoración de signos de infección e sangrado23. Rexistro e seguimento continuo de constantes vitais, resultados de laboratorio e técnicas de actuación22. Equilibrio hídrico. Asistir e informar aos membros da familia43.

A continuación, engádese unha lista con intervencións de enfermaría (NIC)) que se producen nun protocolo HT terapéutico. A súa incorporación nos diferentes procedementos de enfermaría das distintas UCI proporciona máis estandarización en atención, incorpora a súa propia lingua e fai que a contribución eo papel da enfermería sexan máis visibles neles. (Táboa 1)

4. Rewarming. Como está a recalentar?

A enfermería debe ser metúdulamente controlada ao paciente durante a fase rewarming. A literatura non mostra claramente como devolver a normalidade térmica, nin a rapidez con que se debe conseguir; En ocasións que fai, atopamos a diversidade de criterios: algúns artigos recomendan un sobrecalentamiento de 0,5 ° a 1 ° C / H33; Outros por outra banda, indican a importancia de executala máis lentamente, a un ritmo de 0,25 ° -0.5 ° C / H6,23,25. Ata chegar a 37 ° C23. Todos coinciden na retirada dos métodos de indución HT, unha vez que transcorreron a terapia de 24 horas con terapia de frío recomendada. Algunhas obras manifestan a posibilidade de realizar o retroceso con dispositivos que proporcionan calor (rewarming Active22), ben cos propios sistemas endovasculares se foron utilizados na terapia ou con mantas de aire quente. O retroceso con infusión de fluído é intravenosamente documentado26. Durante esta fase, pódese dar a vasodilatación e a hipotensión, como consecuencia da calor e pode ser necesaria para aportar auga6,26. Se é propicio, avanzaremos no destete, co manexo correspondente da SEDO-analgesia22.

– Estabilización térmica. Canto tempo mantense os controis?

Este aspecto non é amplamente recollido pola literatura. Traballo de enfermaría para a normalización da xestión do sistema HSD da UCI do hospital de Navarra23, recolle unha etapa final dentro do procedemento de estabilización térmica, non descrito noutros protocolos revisados. No seu afán por seguir as recomendacións das directrices internacionais e do Comité Ilcor, definen esta etapa como o período de 12 horas despois de alcanzar os 37 ° C, cunha normotérmica controlada; Establecer tres fases de acción: 1. As tres primeiras horas, onde o paciente continúa conectado a métodos de refrixeración, sedanalgesiad e relaxado. 2. Despois deses tres horas, a administración profiláctica antitélica (excepto contraindicacións, como alergias) con 2mg metamiz, seguido de inicio de infusión continua de metamizol de 6 mg a 500cc de soro fisiolóxico por 24 horas. Retirada completa de métodos de indución en frío (observando que poden ser rexeitados para salvagardar a temperatura). 3.Despois de 6h, a retirada da relaxación con rigoroso control tremor; Para iso, utilizan a escala a escala de avaliación tremendo a cama, cuxo uso deféndese na literatura máis actual45.

5. A avaliación do pronóstico neurolóxico de SPP

Semicyuc declara que aínda que a avaliación pode ser executada nas primeiras horas despois da recuperación do PC; A avaliación prognóstica neurolóxica non debe realizarse ata os 72 horas do REC, ou despois da rewarming6.

Conclusións

Esta revisión bibliográfica cae a evidencia científica do uso da hipotermia inducida despois da PC; E o coñecemento ea literatura necesarios para a enfermería para interpretar un papel propio e implementar protocolos estandarizados na nosa UCI en relación.

Debemos unir esforzos para acadar unha nova aproximación a esta terapia baseada na protección neurolóxica – que definitivamente inclúen o seu uso como parte integrante da cadea de supervivencia SPP; E por iso é necesario que cambiemos a nosa práctica actual, por unha mellor práctica, en función da enfermeira existente. Este traballo deixa visibles os conceptos e coñecementos suficientes para a enfermería para aportar os coidados necesarios nun protocolo de ht terapéutica inducido, estandarizar accións e ofrecer atención de calidade.

Conflito de interese

O autor declara non ter ningún conflito de interese.