Introdución
O implante da prótese do pene debe considerarse só como o último recurso para tratar aos pacientes con refractaría de disfunción eréctil ao tratamento farmacolóxico. A pesar dos custos que se comportan e o seu carácter invasivo, están asociados a unha alta taxa de satisfacción do paciente, polo que deben considerarse como a terceira liña de tratamento da disfunción eréctil1.
Hai basicamente dous tipos de próteses penees: as próteses maleables ou semi-ríxidas e as próteses hidráulicas de dous ou tres compoñentes. Os dispositivos maleables teñen un baixo índice de falla mecánica, aínda que con eles a lonxitude eo espesor do pene non cambian nas fases de tumescencia e detumescence. Por outra banda, os dispositivos infláveis están baseados en principios hidráulicos, o que permite ao paciente activar e inactivar o dispositivo para reproducir as fases de erección2.3.
Nas últimas décadas, desenvolvéronse diferentes melloras no Tecnoloxía de dispositivos hidráulicos que reduciron considerablemente as probabilidades de re-intervención por falla mecánica dos compoñentes. Os datos que están dispoñibles actualmente indican que o éxito quirúrgico que se logra coa prótese pertrial hidráulica varía entre o 95% eo 97%, mentres que a satisfacción a longo prazo do paciente está por riba do 80% 4, 5.
Neste artigo describimos as complicacións máis frecuentes da cirurxía de implante da prótese do pene destacando a súa xestión práctica. Temos dividido complicacións en complicacións intraoperativas e postoperatorias.
Complicacións intraoperativas O emprego dos corpos cavernosos en dilatación
perforación crural do final proximal do corpo cavernoso durante a dilatación ocorre con relativamente. Pasa fundamentalmente en pacientes con fibrosis de corpos cavernosos, especialmente na área de Chal deles. A causa máis frecuente de fibrosis dos corpos cavernosos preséntase en pacientes nos que unha prótese foi eliminada pola infección. Tamén pacientes con priapismo, insuficiencia vascular ou enfermidade de Peyronie pode proximal fibrótica bodies6 cavernoso.
Normalmente, o cirurxián pode ser atopada cun “septo tecido cicatricial” inmediatamente por encima da tuberosidade isquiática nestes pacientes. Se se intenta o paso de pequenos e afiados dilatadores (por exemplo, Hegar # 8), a fibrosis pode atravesar bruscamente e o impulso do dilator continuará e perforará a túnica albugina. En realidade, nestas situacións o cirurxián é basicamente abrir o túnel no tecido cicatriciano e a perforación é moi frecuente, polo que debe ser atendido nestes casos. Unha taxa de perforación de ata o 50% foi reportada nestes casos difíciles. A perforación de reparación formalmente ten unha gran dificultade. En principio, o paciente debe ser eliminado da posición supina e reposicionado na posición da litotomia. Debe facerse unha incisión perineal, localizar perforación e reparala. A miúdo é difícil pechar a perforación, xa que non hai un bo tecido forte adxacente para facilitar a pechadura. Debido á dificultade de pechar principalmente o defecto, adoptáronse métodos para manter a base do cilindro fóra da perforación e permitir que curase, de feito, deixando ao paciente a curar sobre a perforación sen intervención polo médico. Todas as reparaciones teñen en común colocar unha lonxitude de cilindro igual ao lado non perforado e de algunha maneira estabilizar o cilindro para que a base non migre cara á perforación7.
intraoperativamente os dilatadores son asimétricos (Fig. 1) .
En casos de perforación cavernosa, a percepción visual dos dilatadores é asimétrica.
Cando un non detecta a perforación intraoperatoria, que obsérvase no período postoperatorio, é un cilindro máis curto e un hematoma na zona perineal (fig. 2).
Cando se detecte a perforación no período postoperatorio inmediato, obsérvase un cilindro máis curto e un hematoma na área perineal.
Históricamente, os autores suxeriron que estas perforacións sexan fixadas por Colocando un calcetín (windsock) de material sintético (Goretx, Dacron, etc.) ao redor da base do cilindro e coser este calcetín á parede do corpo. Varios estudos demostraron que a adición de material injerto a calquera procedemento de implante aumenta o risco de 30% de infección 8. A razón é que temos un material sintético / injerto que rodea un material sintético, o implante. Se a bacteria está interposta entre os materiais, non hai forma de que o corpo ou os antibióticos para eliminar a contaminación9.
A estabilización do cilindro é fácil nun implante maleable. Non hai perigo de perforación da prótese e pode ser estabilizado con sutura non absorbable na túnica adxacente á corpfectomía. Está suturado a través da parede do corpo, entón a través do corpo do cilindro maleable e de novo a través da corpfectomía. Finalmente, a sutura é anotada despois de asegurarse de que a prótese estea ben sentada debaixo da glans10.
A estabilización do cilindro tamén é sinxela con próteses hidráulicas se só se perforan un dos corpos cavernosos. Dado que o tamaño do cilindro debe ser igual a ambos os dous lados, úsase a medición do lado non perforado. Unha vez que o cilindro está situado baixo os glans, estabiliza o mesmo que pasa unha sutura non absorbable a través da parede do corpo adxacente á corpectomía e despois a través do arranque do cilindro Goretx. Un método alternativo de estabilización é poñer unha sutura non absorbible por riba e por baixo do tubo de entrada. As suturas anteriores e por debaixo do tubo de entrada fan que o tubo de entrada actúe como ancora e evite a base para migrar cara á perforación. Outra técnica popular11 é usar o Extensor Proximal para servir como un cilindro.
Descrición do uso do Extensor Proximal para reparar unha perforación crural11 (Táboa 1).
Descrición do uso do extensor proximal para reparar unha perforación crucial
• Seleccionar cilindro e Rte da mesma lonxitude que no non perforado.
• Use a sutura non resorbable: desde fóra da corpfectomía en.
• Pasa a sutura a través da base da RTE.
• Pase a sutura a través da corpfectomía que sae do corpo cavernoso.
• Coloca o cilindro usando a inserción de furlow.
• Pecha a corpfectomía usando puntos de tracción.
• inflar a prótese e axústelo ben por baixo das glandas.
• Finalmente, nóase a sutura do rte ao tratar os fíos condutores.
Tamén pode haber unha perforación distal pero Este é moito menos frecuente. A perforación distal máis frecuente é a través da uretra e será tratada na sección de perforación uretra. Nos casos en que hai unha fibrosis distal e o extremo distal dos corpos cavernosos foi debilitado, é dicir, en casos de priapismo onde se fixo unha derivación distal, pode ocorrer a perforación do extremo distal dun dos corpos cavernosos. Nestes casos, o cilindro sería moi superficial dentro das glándulas que corren o risco dunha erosión posterior (figs 3 e 4). Nestes casos, o extremo distal do corporal cavernoso debe ser disecado e preferentemente suturándoo sen o uso de material heterólogo, xa que favorece a infección como dixemos máis por riba8.
En casos en que hai fibrosis distales e o extremo distal dos corpos cavernosos foi debilitado, o cilindro sería moi superficial dentro das glándulas Correndo o risco dunha erosión posterior.
(0.13MB).
Aspecto físico da extrusión da prótese.
adecuada de cilindros (cruzados)
pode ocorrer durante o paso distal do furlow ou na colocación proximal do cilindro12,13. Non é común que o cruce dos cilindros ocorres como resultado dunha migración.O septo de corpos cavernosos é fenenerado. Se o cirurxián non ten coidado durante a inserción dos cilindros, pode atravesar a xanela e rematar no lado equivocado. Ás veces é difícil entender o que pasou, porque a agulla de furlow saíu na glándula dereita. O que pasa é que a colocación cruzada sempre é unha manobra de ida e volta, xa que o Furlow non ofrece resistencia, pasa pola outra xanela no seu percorrido cara á punta do Penis14.
Normalmente a colocación cruzada é detectado no período postoperatorio cando o paciente activa a prótese sendo unha deformidade obvia (fig. 5).
Normalmente, a colocación cruzada detéctase no período postoperatorio, momento no que o paciente activo A prótesis. A deformidade percibida é obvia.
(0.17MB).
O cruzamento distal ocorre con máis frecuencia na colocación infraprosa dos cilindros. O pene non está estirado e o retractor non se usa para manter o pene alargado. Se o cirurxián non ten coidado, é fácil pasar o furlow no lado oposto e volver ao mesmo lado antes de disparar a agulla a través das glándulas. O cruzamento distal do cilindro non é manifesto no momento da cirurxía. É bastante obvio despois de tres meses, ao inflar o lado cruzado é aneurismático e o outro lado é demasiado fino e o pene é irregular15.
A corrección distal é fácil. Non é necesario corrixir o defecto de septo, xa que probablemente foi fervida antes da colocación do cilindro (Táboa 2).
Pasos para a corrección cruzada dos cilindros das próteses
– Elimina os dous cilindros.
– Coloca un lado longo do lado que os dous cilindros ocuparan.
– Levante a outra banda e pase o furlow co hegar no lugar contralateral.
– Elimina o hegar e pase o furlow do lado que orixinalmente realizou ambos cilindros.
Crossing proximal pode ocorrer como resultado de A escasa dilatación ou na colocación da base dos cilindros. Parece máis común en pacientes obesos e na incisión penoschrotal que o subprep noutor. O diagnóstico do cruzamento proximal ocorre cando o cirurxián presenta unha extrema dificultade ao establecer a base do segundo cilindro. Isto ocorre porque a primeira base de cilindro pasa pola ventá de septo e ocupa a base do outro corpo cavernoso (63).
O cruce proximal é fácil de corrixir. Non é necesario reparar o septo. Corríxese exactamente como o cruzamento distal. Colocando un dilatador de hegar no corpo cavernoso proximal do lado cruzado. A continuación, dilata adecuadamente e coloque o outro cilindro co hegar que ocupen os corpos proximales no lado oposto16.
colocación do depósito en áreas pélvicas cicatricial
A colocación habitual do depósito está nas previas. Se este espazo é excesivamente cicatricial despois das cirurxías pélvicas ou de cistectomía, o depósito pódese situar mesmo dentro da cavidade peritoneal. Os encoros colocados dentro da cavidade peritoneal non forman unha cápsula. A cavidade intraperitoneal impide a transmisión da presión intra-abdominal sobre o encoro17.
Coa nova prótese, o bloque valvular está presente na bomba e no depósito. Isto pode evitar a presión abdominal de causar autoinculadas da prótese. Isto significa que o depósito non necesita un espazo establecido como os modelos anteriores. Os depósitos pódense colocar na parede abdominal, antes da fascia, pero debaixo das capas musculares. A colocación ectópica dos depósitos foi comprobada de forma competitiva para a colocación do depósito e a presión do esfínter que regula o globo. Con disección de Roma dun espazo baixo o músculo recto que pode conter o depósito completo. Este mesmo espazo pódese crear scrotal a través de mover a incisión sobre a área inguinal. O tubérculo púbico é sentido e o dedo está inserido a través do anel inguinal. O dedo é forzado pasando cefalicicamente polo muro traseiro da canle inguinal.Un espazo antes de que se crea a fascia transversalis e despois das capas musculares do abdome movendo o dedo cara atrás e cara atrás co dedos palpando a fascia transversalis. Unha das maiores desvantaxes da colocación ectópica do depósito é a palpación do depósito e en temas finos, o abultado do depósito. Debe ser menos visible cos depósitos planos. Independentemente da palpación, moitos dispositivos (por exemplo, marcapasos) son palpables e a colocación ectópica é preferible, na nosa opinión, para realizar unha incisión abdominal separada18.
A lesión uretra
son relativamente frecuentes19. Pode ocorrer ao comezo da cirurxía na incisión de escrotalas de pluma. O sinal deste é ver a sonda Foley situada para baleirar a vexiga ao descargar os corpos cavernosos. Isto tamén pode ocorrer durante a corpfectomía e a sonda Foley tamén se verá visualizada. A uretra é moi delgada neste lugar e pode ser reparada en dous planos e continúe co procedemento. Sería necesario asegurar a reparación marcando o selo introducindo líquido por MeatO20.
Recoméndase deixar unha sonda foley por tres a sete días en lugar da retirada anticipada da sonda despois do procedemento habitual .
O dano uretral de carne pode ocorrer durante a dilatación. Podería atopar a resistencia con tesoiras ou dilatadores, entón debe ser forzado contra a devandita resistencia. Cando a resistencia é superada de súpeto, é cando ocorre a lesión uretra. Poñer o soro a través da corrupición bulbar, a lesión uretral está confirmada e o líquido é observado a través do MeatO20 (Fig. 6).
Perforación de uretra distal durante a dilatación.
A parte máis delgada da túnica albugínea está ao finalizar os corpos cavernosos. A disección anatómica mostra que nesta parte só está composta por dúas capas a diferenza do resto dos corpos cavernosos compostos por tres. Se a lesión está no medo, non pode ser reparada. O cirurxián debe re-programar a cirurxía tres meses despois. Ás veces, un cilindro podería ser implementado e non colocar o dun lado ferido, pero o paciente debe ser igualmente re-programado para unha segunda intervención tendo en conta os riscos dun segundo procedemento. Ás veces, os pacientes están satisfeitos cun só cilindro. Non é preciso reparar o meatus, non prolongar o tempo coa sonda; Isto podería provocar estenosis de carne. Sen cateter a lesión repara rapidamente sen complicacións. Cando o segundo procedemento realízase dous ou tres meses despois, non haberá cicatriz e a implementación non será máis complicada, case coma se non existise lesións uretrales19.
Complicacións de revisión cirúrxica postoperatoria dos fallos mecánicos
Se Hai implantes de mal funcionamento do paciente, será presentado para a corrección do devandito problema. Normalmente é un implante que funcionou ben durante anos. Hai que saber como corrixir a ruptura mecánica e evitar a taxa histórica do 10% de infección21.
É importante saber que cando o implante non funciona na rotura do mecanismo, é mellor recuperar todo Os compoñentes despois de lavar todos os espazos e aforrar-los a través do novo recuberto con inhibitone22). Non obstante, moitos cirurxiáns prefiren deixar os compoñentes funcionais e simplemente cambiar o que está desgastado ou dobres. En 2005 propúxose reducir a taxa de infección por revisión ao lavar os espazos de implantes con solución antiséptica23. A idea é que o implante roto estaba contaminado na cirurxía de implantación inicial cunha bacteria non activa protexida polo biofilm. Lavar os espazos con solución antiséptica e cambiar os compoñentes con inhibidona, pódese evitar a taxa de infección do 10%.
Hai controversia entre os cirurxiáns sobre a cantidade de solucións de lavado, pero todos coinciden na substitución de compoñentes estériles con lavado antiséptico anterior24.
mini-rescate de Wilson
- –
Elimina todos os compoñentes se é posible. O depósito é moitas veces difícil de extraer e pode aumentar a morbilidade do paciente. A revisión médica aconsella deixar o depósito en ausencia de infección. O uso do antigo depósito non é totalmente aconsellado. Suxerimos colocar un novo depósito do outro lado e informar ao paciente que o compoñente antigo está desactivado e en caso de problemas debe ser extraído sen compromiso da nova prótesis.
- –
Lavar os espazos dos implantes con solucións recomendadas, unha xiringa chea de cada lado do implante: ½ peróxido, ½ betadine, 1 g vacomincina, 80 mg gentamicin e 500 CC SALINO SERUM.
- –
Use drenaxe con succión (por exemplo, Blake ou Jackson Pratt) por 24 para facilitar a evacuación da solución de lavado.
- –
Coloque a bomba máis superficial, xa que a inflamación do escrotal por irrigación pode facelo máis difícil de usalo no período posterior inmediato.
no mini -Rescue ou en pasos Lavar só tres solucións de lavado, o campo, luvas e instrumentos non se cambian. Isto débese a que o lavado está destinado a eliminar as bacterias protexidas por biofilms na ferida e compoñentes. Isto non ten como obxectivo eliminar os tecidos infectados senón a prevención de infeccións graves25,26.
O cambio dun compoñente no canto de substituír todo o compoñente desanimado debido ao papel do biofilm na prevención de infeccións.
É importante lembrar que o uso do electrobisturi é mellor en vez de tesoiras e bisturi frío. Configure só a coagulación ou o corte. Os compoñentes son fáciles de diseccionar sen danar a silicona polo simple corte en cada compoñente. Despois de eliminar os cilindros é importante localizar os bordos do cadáver para identificar a incisión. As referencias pódense facer pouco apreciables con solucións de lavado. O depósito é difícil de eliminar en particular se foi colocado por un cirurxián diferente que a revisión, aumenta a morbilidad e pode causar sangramento durante a revisión27. A literatura médica recomenda deixar o depósito orixinal. O autor aconsella a eliminar o fluído de depósito, estirar o tubo o máis alto posible e logo cortar o tubo. Nós decatamos de poñer un novo depósito no outro lado28.
A infección e rescate cirurxía
A infección por prótese considérase un evento catastrófico e é necesario eliminar o dispositivo, aínda que as infeccións da prótese do pene raramente comprometen a vida , pode causar desfiguración e trauma psicolóxico. Actualmente, a taxa de infeccións é inferior a 1-3% para un implante en pacientes sen factores de risco28. Os factores de risco comúnmente citado son diabetes mellitus 8%, 9% de dano medular e crítica cirúrxica 10% 29,30. En pacientes que toman corticosteroides, hai un risco adicional (con excepción do trasplante renal), así como os implantes complicados requiren injertos sintéticos. Outras condicións non consideradas factores de risco son a obesidade, o sitio da incisión, a circuncisión no momento do implante e a pre-radiación31. Recentemente, unha gran cantidade de énfase está a ser colocada sobre as infeccións causadas por fungos que informan un aumento na súa incidencia32.
A teoría actual é que case sempre a infección da prótesis é causada pola contaminación no momento do Implantar. A difusión hematogénea é claramente rara. A bacteria trata de multiplicar e atacar a superficie da prótese eo paciente actualmente usa antibióticos no período postoperatorio e o mecanismo de defensa do corpo para eliminar bacterias24.
Desafortunadamente os estudos recentes mostran que a miúdo se pechan do 70% Das bacterias persisten, multiplican e suficientemente o suficiente para formar o biofilm23. As bacterias poden vivir en biofilm inactivados durante anos. Vivir en simbiose co invitado sen dar síntomas da súa existencia. Periódicamente, as bacterias pódense liberar do biofilm e estenderse a través do espazo de implante. Estas bacterias poden producir síntomas e poden ser eliminados polos mecanismos de defensa do corpo e administración de antibióticos habituais. A reserva de bacterias continúa protexida no biofilm e isto ocorre porque a administración crónica dos antibióticos é a miúdo inútil33.
O biofilm inhibe a fagocitose e proporciona unha barreira aos antibióticos en áreas onde están presentes as bacterias. Isto é a miúdo visible ao revisar unha prótese clínica non infectada por mal funcionamento e proporciona un escondite para as bacterias. Aínda é descoñecido que na revisión protésica dun implante pode causar unha infección do 10% en encoros non contaminados por bacterias inactivadas. Por este motivo, é aconsellable eliminar todos os compoñentes e lavar os espazos con solucións antisépticas para reducir a taxa de infección nas revisións do fallo do mecanismo de prótese.
a infección é sospeita despois do implante en Os pacientes que presentan dor crónica tras meses de cirurxía, a presenza de febre, eritema ou fixación de compoñentes da pel, tamén nos fan sospeitar dunha infección.A presenza de drenaxe purulenta a través da ferida ou na zona de presión polos compoñentes ou zonas de erosión a través da pel é a indicación de infección34.
O uso de antibióticos para tratar de limpar a zona de infección que normalmente non é exitoso probablemente polo fenómeno do biofilm antes exposto. Cando sospeita que unha infección é mellor comprobar a ferida e eliminar todos os compoñentes, no intento de deixar o depósito moitas bacterias poderían migrar polo tubo e causar unha infección meses máis tarde. A técnica tradicional é eliminar todos os compoñentes, suturas e enxertos, se se usan. Un esforzo particular presente o alargado das “botas” dos compoñentes de AMS que poden ser escurecidos por un crecemento interno. Tamén a extensión traseira se queda pode causar infección persistente e requiriría outra intervención. Para a seguridade de eliminar todos os compoñentes, podería realizarse unha resonancia magnética nuclear (RNM) (RNM). A cirurxía de atraso pode representar un desafío para a curación despois da retirada da prótese. Este novo método foi chamado Rescate e permite a preservación do implante evitando a retracción e dificultade quirúrgica na reintegración da prótese por Healing27.
Este procedemento implica a eliminación de todos os compoñentes e material externo, lavar a ferida con solucións antisépticas e substituír a prótese por material novo. Este procedemento gañou en popularidade e seguimento a longo prazo con éxito de 80-90%.
Low Virulence Miroorganismos como S. epidermidis ou S. Lugdunensis causan a maior infección protésica. Estas infeccións presentáronse tarde no curso clínico, polo menos seis semanas e ás veces anos despois do implante. O paciente non está particularmente enfermo. Pode ter dor crónica, fixando algún compoñente á pel, fístulas de tubos ou cilindros. Se o escroto non está inflamado ou as engurras non son suaves, estes casos son ideais para a técnica de salvación28.
ocasionalmente a prótese pode ser infectada moi pronto (menos de dous meses) e o paciente será sintomático, con inflamación escrotal e eritema, drenaxe purulenta, febre, etc. A etoloxía destas infeccións son microorganismos máis agresivos como S. aureus, Pseudomona, E. coli ou EnterocoCCI. A técnica de salvación é menos probable que sexan posibles pacientes sépticos. Estas bacterias son capaces de penetrar desde o exterior ao espazo de implante. Por este motivo, o tecido ao redor da prótese ea cavidade están infectados producindo celulite e ata abscesos. Nestas circunstancias utilizando vacilación e gentamicina por 48-72 horas antes da cirurxía mellora os resultados do éxito. Obviamente, a presenza de abscesos ou flutuacións debe ser drenada antes da técnica de salvación. Se o líquido pode ser recollido para a cultura, isto pode determinar un antibiótico axeitado ao substituír a terapia empírica previamente usada36.
A vantaxe da técnica de rescate é polo menos manter a lonxitude do pene.
Unha técnica de atraso foi defendida, neste caso, a prótese é retirada e os drenos de antibióticos e as instilacións colócanse durante 72 horas. Ao mesmo tempo, está optando por un antibiótico máis específico substituíndo o iniciado empíricamente. O paciente é operado despois do tempo de drenaxe e a cobertura son antibióticos. Esta técnica atrasada é máis cara, coa maior estancia hospitalaria e implica dúas intervencións cirúrxicas. Ademais de que a inflamación despois de 72 horas é maior e pode causar dificultade no peche da ferida. Inicialmente, informáronse datos de datos similares co implante inmediato. Posteriormente, os autores non sufriron o seu entusiasmo inicial e a técnica de substitución inmediata converteuse no método preferido. Furlow e GoldEasser defendían a unha salvación parcial. Se a ferida non ten descarga ou celulite purulenta, se a bomba está exposta, extrae un novo e colócase sen cambiar o resto dos compoñentes. Este procedemento non tivo tanto éxito como a substitución de toda a prótese37.
Boston Scientific e Coloplast introduciu materiais que retrasan a infección 34,38,39. Os primeiros resultados destes compoñentes suxiren beneficios nas taxas de infección en relación coas de próteses revestidas en comparación cos que non o presentan. Unha recomendación importante é que cos novos materiais de menor taxa de infección non permite que o cirurxián reduza a súa vixilancia no momento do implante ou o uso de antibióticos profilácticos.