Introdución
A limitación de ventilación dos pacientes con enfermidade pulmonar obstrutiva crónica (COPD) é a consecuencia dunha mecánica respiratoria desfavorable. A relación entre a sobrecarga dos músculos inspiradores e a percepción de comentarios periféricos é neuropsicológicamente interpretada polo paciente como Dispnea1-3, o síntoma cun maior impacto na súa vida diaria. Aumentar a forza e resistencia dos músculos debe, en teoría, mellorar a capacidade dos pacientes con HOPD para realizar actividades físicas e, como consecuencia, ofrecerlles unha mellor calidade de vida. Polo tanto, a formación muscular inspiratoria foi discutida como un posible método de rehabilitación para estes pacientes. O meta-análise de Smith et al4 e Lötters et al5, así como as publicacións doutro groups6,7 especialista, ter establecido un grao de evidencia B desta medida en pacientes con DPOC. Non obstante, tendo en conta as grandes discrepancias metodolóxicas entre estudos, a partir de Smith et al4 establécese que só estudos con “adestramento controlado” garantía a eficacia da formación, unha condición moi limitante para difundir o uso xeneralizado deste tratamento.
Sobre a base dos principios xerais de formación8.9, parece que a ausencia de carga muscular suficiente debe ser a explicación máis plausible da ineficacia dos protocolos incontrolados. Ademais, a posibilidade de cargar os músculos con dispositivos de carga resistiva ou limiar de presión engádese máis complexidade a este problema. Aínda que se publicaron estudos económicos exhaustivos10 que diferencian as características de formación en termos de velocidade de contracción, presión e tempo, non hai ningunha correspondencia coñecida de valores de carga e non hai estudos adecuados que comparen ambos métodos, xa que é evidente no documento Sobre a rehabilitación da Sociedade Torácica Americana6. A nosa hipótese é que a carga de adestramento máxima que o paciente pode manter sería un índice representativo e un parámetro non suxeito a calquera prejuicio de equivalencia de intensidade.
Así, establecemos para realizar un estudo con A carga non controlada pero supervisada para permitir o uso gratuíto de dispositivos de formación por parte dos pacientes con HOPD, impedindo que a carga sexa insuficiente mediante o seu reaxuste periódico, a fin de poder observar as adaptacións do paciente ao dispositivo utilizado gratuitamente.
Pacientes e métodos
Un estudo aleatorizado e comparativo realizouse con grupo de control.
Os pacientes
incluíronse no estudo 34 pacientes con diagnóstico Foi incluído no estudo de COPD serio moderado, procedente das consultas ambulatorias da área de cobertura do noso hospital. Os candidatos foron clínicamente estables durante o mes antes da inclusión no estudo. Criterios de exclusión consideráronse a presenza de hipoxemia grave (presión arterial do osíxeno a) Formación con dispositivo de limiar (grupo U; n = 12); b) Formación con carga resistente (grupo CR; n = 11) e grupo de control (c; n = 10). As características dos pacientes móstranse na táboa I. A duración do período de formación foi de 6 semanas.
2 sistemas de formación foron utilizados:
1. Dispositivo de limiar (inspiración de presión de presión Dispositivo®, limiar, Healthscan, Cedar Grove, NJ, EUA). É un dispositivo inspiratorio que pode ser axustado pola tensión dunha primavera ou primavera. A tensión de tensión determina a apertura da válvula a unha presión previa, cun intervalo entre 0 e 45 cm de auga. O dispositivo está concibido para que non haxa un fluxo significativo por debaixo do valor do limiar; Unha vez isto e abrir a chave, a resistencia lineal ao aumento do fluxo debe ser inestimable (fig. 1).
Fig. 1. Diagramas de fluxo de presión para dispositivos de limiar (esquerda), axustados a 10, 20, 30 e 40 cm de auga, e carga resistiva (dereita), onde a curva inferior corresponde ao burato 6 e aos superiores correlativamente ata 1. As curvas á dereita están axustadas a unha función de fluxo de cuadrática inversa (FL) con respecto á presión (PR): FL (PR) = AÖPR, onde un ten un valor específico para cada buraco, de 1 a 6: 7.836; 6.58; 5.04; 3.102; 1.788 e 1,17; Sempre con R2 > 0.998, que expresa un axuste ideal.
2. Dispositivo de carga resistiva (adestrador resistivo de Pflex®, Respironics Healthscan Inc., Cedar Grove, Nova Jersey).Ten 6 resistencias ou buratos inspiradores que adaptan a entrada do aire ao corpo do dispositivo. Os diámetros medidos foron de 0,45 mm (orificio 6), 1,9 mm (orificio 5), de 2,7 mm (orificio 4), de 3,5 mm (orificio 3), de 4,5 mm (buracos 2) e 5,35 mm (orificio 1) .. Estas resistencias non lineares condicionan curvas parabólicas de fluxo de fluxo (fig. 1).
A limitación progresiva ao aumento do fluxo axústase a expresións do tipo: FL (PR) = AÖPR (onde significa) fluxo e PR, presión), cada nivel (orificio) caracterizado por un valor diferente dun (fig. 1).
Na figura 1 a presión e fluxo nos dispositivos conectados a unha bomba de baleira, capaz de xerar fluxos estables. Para esa medida, usouse o programa Labdat-Anadat (RHT-Incodat Inc., Montreal, Quebec, Canadá).
Protocolo de formación
tanto ao principio como ao final de o período de formación, 6 semanas, realizáronse as seguintes medidas:
Probas de función pulmonar: espirometría forzada, cun laboratorio de función respiratoria de MasterLab (Jaeger, Würzburg, Alemaña), que incluía volumes pulmonares estáticos, resistencia de Capacidade de difusión aérea e de pulmón de monóxido de carbono por respiración individual, segundo procedementos 11 e valores de referencia 12-14 da sociedade española de pneumoloxía e cirurxía torácica (separación).
Gases arteriais: punción de arteria radial segundo as normativas Procesamento separado e de mostra en ABL-500 (radiómetro, Copenhague, Dinamarca).
Función muscular respiratoria. As presións estáticas inspirativas (Pimavel) e os expiradores máximos da boca foron rexistrados coa técnica estándar15 e manómetro deseñado especificamente (Sibelmed 163, Sibel, Barcelona, España). As presións esofágicas máximas con máximas manobras inspiradas nasales (sniff) e Müller15,16 foron gravadas logo da colocación dun globo esofágico conectado a través dun catéter a un transdutor de presión (Transpac II, Abbott Critical Care Systems, North Chicago, Illinois, Estados Unidos, ± 150 cm de auga, calibrado cunha columna de auga). O mellor de 3 valores cunha menor variación do 10% foron considerados valores máximos de pementa, máxima presión expiratoria e presión esofágica e Müller.
O tempo sostido cunha carga de limiar do 66% de o Pimave (tlim66%) foi avaliado co dispositivo limiar HEALSCAN si 66% da PImáx correspondeu a súa gama, ou cunha chave de inspiratório cargado por pesos, como descrito por Nickerson e Keens17. Este límite de tempo foi alcanzado se o paciente non puido continuar despois de realizar 3 esforzos ineficaces consecutivos, nos que non puido abrir a válvula de limiar, ou se se observou unha diminución da saturación de osíxeno (menos do 90% ou un 4% con 3% con respecto ao valor base). Non se impuxo un patrón respiratorio durante as manobras de resistencia e como límite máximo de tempo sostible foi considerado 15 min.
calidade de vida. Usamos o cuestionario de enfermidades respiratorias crónicas (CRQ) desenvolvido por Guyatt et al18 e validado en castelán por Guell et al19. A diferenza mínima entre 2 cuestionarios que se consideraban clínicamente significativas foron 0,5 puntos por elemento20 en calquera das áreas (dispnea, fatiga, factor emocional e control da enfermidade).
Carga de formación
Unha carga mínima (7 cm ou orificio 1) foi imposta por unha semana. No Grupo C, esta carga non se modificou durante o estudo do estudo, mentres que en grupos u e cr a intensidade aumentou á carga máxima tolerada, seguindo un procedemento similar: o dispositivo comezou a carga máxima (nos buratos 6 ou 45 CM de auga de limiar) e iniciouse unha sesión de adestramento. Se o paciente non completou esta carga por 15 min, coas mesmas razóns que a TLIM66% ou por unha sensación non tolerable de dificultade respiratoria, o dispositivo foi modificado a un nivel de menor dificultade, axustando o burato inmediatamente ou por Redución do limiar de presión en 4 cm. Despois dun descanso de 20 min, comezou outra proba. De novo o nivel foi descendido Se o paciente non completou a carga, ata que o nivel sostible máis alto foi alcanzado por 15 min, sempre respectando os 20 minutos de descanso entre unha proba e outra.
Cada semana levaba a transportar Out O axuste de carga polo procedemento inverso, engadindo 4 cm de auga de presión de limiar ou escollendo o buraco de diámetro inmediatamente inferior ao sostido. Nestas sesións de supervisión no hospital, preguntáronse aos pacientes sobre síntomas e cumprimento de formación, así como a PIMAX15. As cargas iniciais e finais do protocolo son recollidas na Táboa II.
Só nun O paciente foi manipulado o dispositivo para superar a presión máxima do limiar dispoñible no rango, xa que para o paciente 45 cm eran unha entrada sostible. Para non distorsionar a valoración dos dispositivos comerciais, decidiuse non facer máis manipulacións.
Parámetros de formación
Durante os primeiros e os últimos controis hospitalarios, a presión sobre o dispositivo ( Presión na boca) foi medido durante a formación (Abad, Transpac 11, EE. UU., Presión de transductor; rango ± 150 cm de auga) e foi recollido dixitalmente nunha computadora (programa informático de Labdat-Anadat). O sinal foi procesado para determinar a taxa respiratoria, o ciclo respiratorio, as presións inspiradoras medias e o pico, a integral da presión inspiratoria eo índice de tempo de presión (PI = presión inspiratoria / Pimax × Tempo inspiratorio / Tempo total) 21,22.
As modificacións individuais na carga aplicada na formación están detalladas na Táboa II, que reflicte as cargas aplicadas semanalmente e mantidas ata o seguinte control. O nivel de adestramento corresponde ao número do orificio de carga resistiva ou ao valor do limiar. No adestramento inicial e ao final, o PTI foi medido como unha expresión da carga efectiva, tendo en conta o patrón de adestramento.
Análise estatística
Sobre a base de estudos anteriores e tomando a pimave como a medida de avaliación principal, determinouse un tamaño mínimo de mostra de 18 pacientes para os grupos de intervención por 10 controis (potencia: 0.95, alfa = 0.05; para unha diferenza esperada de PIVAVE en grupos de intervención, adestrado, Delta de 18 cm de auga en comparación cos controis, sigma = 20). Incluímos a 12 pacientes en CR e U Grupos para posibles perdas e permitir que comparacións entre grupos (Test Student T). Os resultados foron avaliados en cada grupo antes e despois da intervención probando o alumno t. Un valor de P
Resultados
Os datos de base (Táboa I) dos 3 grupos non mostraron diferenzas significativas en parámetros espirométricos, difusión ou volumes de plétil ou ao final da formación período.
Parámetros musculares e calidade de vida
As variacións experimentadas por estas medidas móstranse na Táboa III. Grupo U, que aumentou o Pimax de 86 a 104,26 CMH2O e tiña aumentos equivalentes nas presións esofágicas, foi o único grupo no que aumentou o TLIM66%, que pasou de 4,67 a 10,22 min. No grupo CR o aumento de Pimax foi de 91 a 105,7 CMH2O, aínda que era o grupo que mellorou o máximo en termos de calidade de vida. No CRQ, a área de dispnea mellorou nos 3 grupos, pero os cambios máis destacados correspondían ao grupo CR. A pesar das maiores diferenzas en todos os ámbitos deste grupo, estes non eran significativos entre grupos. En total, destacamos que, en comparación cos grupos de tratamento, non se deron cambios paralelos no grupo de control.
Parámetros de formación
Como se detalla na táboa II, o valor medio ± a presión do limiar estándar pasou de 33, 33 ± 9.22 a 41,17 ± 5,41 cm de auga, e as cargas resistivas utilizadas pasaron dunha forma de 4 a 5. Un número significativo de pacientes alcanzou a carga máxima, aínda que tamén se podería observar que o PTI descendeu en 2 pacientes con limiar, debido Para os aumentos do Pimax e os cambios no patrón respiratorio.
Na Figura 2 o rexistro de formación está ilustrado cun exemplo de cada dispositivo. Na táboa IV recóllense a presión distintiva e os parámetros do ciclo respiratorio. Os picos (“caídas” na figura 2) de presión inspiratoria son máis profundas e breves co limiar que cando se usa unha carga resistiva: ao final do protocolo de adestramento, o ciclo (tempo inspiratorio / tempo total) de U foi de 0.31 contra 0,557 en Cr. En contraste, a presión inspiradora media era moito maior e non observamos as diferenzas na taxa respiratoria entre ambos grupos (entre 14 e 17 / min, táboa IV), con pouca variación ao longo do protocolo.
Fig. 2. Diferenzas nos patróns de adestramento. Exemplos característicos para o limiar de presión (U; Izqda), cuxo patrón caracterízase por caídas intensas e breves, contra as tensións máis limitadas baixo a presión pero sostida por carga resistente (CR; DHA).
Discusión
cos resultados obtidos, as conclusións máis importantes de O noso traballo pode resumirse nos seguintes puntos:
1.Os 2 dispositivos de adestramento muscular inspiratorio mostran comportamentos de fluxo de fluxo diferentes e opostos, polo que poden condicionar estratexias diverxentes de aforro de esforzo. Estas adaptacións deben terse en conta nunha formación non controlada como unha posible orixe dunha ineficiencia dela.
2. Cun protocolo non estricto controlado, mediante un simple axuste semanal en ambos os tipos de formación, houbo un grao similar de sobrecarga muscular en ambos grupos de formación, aínda que os pacientes adaptados con diferentes patróns de exercicios.
3. Este enfoque gratuíto resultou en melloras nos parámetros musculares e cambios na calidade de vida, que eran máis altos que os do grupo c.
4. O feito de que non houbo diferenzas significativas entre os grupos 2 de formación ea semellanza das magnitudes de tensións obtidos non permiten concluír que un tipo de formación é máis elevada que o outro.
A nosa valoración dos dispositivos Proporcionou un perfil de comportamento de fluxo de presión (Fig. 1) similar ás referencias anteriores para dispositivos de carga resistiva23 e limiar, cargados por peso17 ou mediante a Spring24,25. Nós corroborar que se cumpre a característica definitiva do dispositivo de limiar, é dicir, a ausencia de fluxo significativo por debaixo do valor do limiar, que é inferior a 0,1 l / s, un sinal de fluxo que atribúe a descompresión do aire gosselink et al25 .. Con dispositivos de carga resistiva, pódese predecir o comportamento de fluxo de presión ao longo do seu alcance de presión por unha expresión matemática, inversa dunha función cuadrática (como se describe en “pacientes e métodos”). Esta relación constante reflicte a relación entre fluxos laminares e turbulentos, de acordo coa fórmula de Rohrer Classic, cun maior compoñente turbulento como o fluxo ou o aumento da forza. A posibilidade de derivar o fluxo ou a presión pode contribuír a un seguimento máis sinxelo de formación por un simple substitución ou planificación de patróns de adestramento controlado.
O deseño de formación gratuíto permitiunos observar as diferentes estratexias que condicionen cada dispositivo en grupos de similares Pacientes (Táboa I) e no mesmo contexto. A adaptación á formación máxima non foi obstaculizada en ningún paciente por hipoventilación. Non se rexistrou ningunha desaturación arterial ou nos pacientes máis hipoxémicos, cuxo número non era significativamente maior no grupo U, a pesar da diferenza que se mostra na táboa I, que pode estar relacionada coa ausencia de hipercapnia. A distribución do tempo inspiratorio e do ciclo respiratorio tendía a minimizar o esforzo limitando a súa duración no caso do limiar (tempo menos inspiratorio) ou limitando a presión no caso de cargas resistivas (Figura 2). Gosselink et al25, que probou un dispositivo de limiar con temas saudables e con pacientes con HOPD en serie de 5 min, observou que o primeiro mantivo un ciclo de 0,5, mentres que no segundo foi de 0,36-0,39, coa crecente frecuencia respiratoria que aumentou.
Esta observación en materias “virxes” pode significar que os pacientes con COPD están acostumados a esta estratexia respiratoria antes de poñerse en contacto co dispositivo de limiar. Na nosa experiencia observamos que no grupo ou houbo unha tendencia cara a un tempo inspiratorio aínda máis baixo, cun ciclo medio de 0,31, con casos extremos (caso 3 na Táboa II ou Fig. 2), que explica o PTI a pesar do límite máximo niveis. Doutra banda, no caso do grupo CR, o ciclo converteuse en 0.55. Por todo o anterior, cremos que é o alongamento do tempo inspiratorio o que debe considerarse atípico, xa que inviste a tendencia natural dos pacientes cara a un tempo expiratorio máis longo para evitar a dinámica hiperinflación, sen que sexan suficientemente claras as vantaxes “perceptual” de tal reaptación Isto podería influír na calidade dos parámetros da vida independentemente da recondicionamento muscular.
As adaptacións demostradas no noso estudo poden dar razón pola que os estudos sen comarca son ineficaces. Calquera estratexia de formación que queira ser deseñada, longo ou curto, controlada ou non, debe ter en conta estas interaccións entre pacientes e dispositivos para ser efectivos. No noso estudo, sinalamos que a formación inspiradora media fluctuou entre 30 e 35,7%, por riba do 30% establecida por Larson et al24 como valor de adestramento efectivo (Táboa IV). Incluso podería ser superior a permitir o rango do dispositivo, seguindo a estratexia deseñada e non a alternativa doutros autores10,25 para aumentar a taxa respiratoria.Respecto ás cargas resistivas, os estudos anteriores23 demostraron que a formación controlada garante a intensidade de adestramento necesaria. O noso enfoque sería unha alternativa aos dispositivos equipados con sistemas de feedback, que son máis caros.
O noso estudo asume que os pacientes se adaptan ás proporcións de fluxo de presión dos dispositivos. O deseño do noso protocolo de formación estaba destinado a evitar estratexias previsibles de aforro de estrés por parte dos pacientes. No noso estudo, a intensidade do esforzo debe manterse para tratar os dous grupos en paralelo, a falta dunha correspondencia de carga coñecida. A nosa experiencia confirmou que non hai tal correspondencia se non se ten en conta a hora de esforzo, moi variable segundo o ciclo respiratorio, especialmente para o limiar, como dixo Gosselink et al25. Por este motivo, o PTI, usado no noso estudo, é un índice que confirma que o nivel de carga nos dous grupos de formación era similar. En comparación co estudo orixinal de Bellemare e Grassino26, os valores observados representarían altos niveis de carga adicional, preto do limiar de fatiga muscular. Aínda que estes autores utilizaron presións transdiafragmáticas para calcular este índice, considérase que as presións son consideradas un indicador aceptable de actividade diafragmática22.
Unha das limitacións do noso protocolo foi a baixa rango de presión do dispositivo de limiar escollido , especialmente para este tipo de estratexia, no que o patrón de adestramento determina ao paciente. Este feito non é tan observable no dispositivo de carga resistiva, aínda que 5 de 11 pacientes remataron ao máis alto nivel de adestramento, probablemente porque a posibilidade de alterar a estratexia de formación está máis restrinxida. Dado que o estudo proposto para avaliar un determinado tipo de dispositivo comercial, renunciamos expresamente a manipulalo engadindo resortes adicionais ou alargando os orixinais. Non obstante, cremos que varios pacientes poderían manter cargas moito máis altas, especialmente aquelas en que o PTI diminuíu ao longo do protocolo (casos 1 e 3). Polo tanto, consideramos que é necesario tomar esta limitación en conta e seleccionar o modelo de acordo co rango que require que o paciente dependese do protocolo.
Os resultados que obtivemos son similares aos doutros estudos controlados E coincidir en particular coas conclusións da meta-análise de Lötters et al5, que confirmou principalmente a eficacia en calidade de vida e función muscular, especialmente en pacientes con debilitados. Aínda que os nosos pacientes non mostraron un compromiso serio da función muscular, xa que as presións estáticas obtidas confirman, cremos que son unha referencia válida do que ocorre en pacientes con Copd. Sendo un estudo de comparación piloto e despois de optar por un adestramento con máximas cargas, non se incluíu pacientes moi cometidos por Copd e debilidade muscular, pero escolleu pacientes na área ambulatoria en condicións de autonomía para chegar ao hospital semanal. A pesar diso, observouse un beneficio nos parámetros musculares en ambos grupos de formación, pero non no grupo C, que é atribuíble ao exercicio muscular.
non se pode descartar que parte das diferenzas podería reflectir simplemente Un efecto de aprendizaxe: a pementa e as presións esofágicas melloraron no grupo ou máis significativamente que en CR, no que o exercicio non se achega ao patrón de inspiracións curtas e intensas, similar á dinámica das manobras máximas. Tamén o TLIM66%, descrito por Nickerson e Keens17 como parámetro de resistencia, estendido moi significativamente entre o grupo ou.
O noso estudo mostra que a formación inspiradora pode ter efecto directo sobre os síntomas ea calidade de vida, como evidencia A Táboa III, especialmente no grupo CR, algo xa descrito27, que contribuiría o reforzo muscular inspiratorio e unha certa desensitización sensible28,29. Ao actuar ambos tipos de adestramento de xeito similar, non parecía probablemente proporcionar resultados moi diverxentes, a pesar de que poderían dar lugar a diferentes adaptacións.
A similitude dos resultados obtidos non permite para concluír que un método de formación é superior a outro. Dado que os dispositivos utilízanse no marco dun protocolo de formación, será a sobrecarga efectiva da musculatura que debe ser relevante para os resultados. Sendo un protocolo de carga máxima axustable, o rendemento dos dous sistemas proporcionou valores PTI e resultados similares.Co dispositivo de limiar coñecemos o nivel de presión dos esforzos inspirativos, aínda que o patrón respiratorio presenta un alto grao de variación entre os pacientes. O adestramento con cargas resistivas non posúe tanto o potencial de variación de carga, pero de forma gratuíta leva a un elongamento “menos fisiolóxico” do tempo inspiratorio. Non está claro se ambas as modalidades mostran unha eficacia máis específica no fortalecemento muscular ou na esfera perceptual. Podemos interpretar que a formación a través de dispositivos de limiar podería ter un efecto máis específico sobre o compoñente da forza, en oposición a un esforzo máis sostido con cargas resistivas, que actuaría sobre a resistencia. Estamos limitados a presentar os datos e observamos que, así como outros autores4,5,24, obtemos reforzo muscular en ambos grupos de formación, a pesar de vernos limitados sobre os valores de limiar aplicables xa que a carga resistente ás presións de pico acondicionado menos Aqueles do grupo U. Con todo, é posible que ambas as modalidades poidan ter indicacións distintas e incluso complementarias. Ademais, a posibilidade de formación sen un control estrito facilitaría protocolos máis accesibles e máis longos por períodos máis longos, unha necesidade obvia dada a natureza reversible dos efectos da formación30.