Artigo orixinal
Asistencia sanitaria en nenos Peso moi baixo de nacemento en Montevideo , Uruguay: Comparación entre os sectores público e privado
Atención á Saúde de moi baixo peso ao nacer infantil en Montevideo, Uruguai: a compaRSon entre os sectores público e privado
Alicia Matijasevichi, Fernando C. Barrosii, Carolina A. Fortezaiii, José L. Díaz-Rosselloiv
Imester en epidemioloxía, Universidade Federal de Ball, RS, Brasil. Asistente clínica, Departamento de Neonatoloxía, Hospital Clínico, Universidade da República, Montevideo, Uruguai en Iidoctor en epidemioloxía; PAHO / WHO CONSULTANT no Centro Latinoamericano de Perinatoloxía e Desenvolvemento Humano, Montevideo, Uruguai
IIIMASTAS EN EPIDEMIOLOXÍA. Universidade Federal de Ball, RS, Brasil
IVediatatrist, Centro Latinoamericano de Desenvolvemento Humano (CLAP. PAHO / OMS) e adicto ao profesor Departamento de Neonatoloxía, Hospital Clínico, Universidade da República, Montevideo, Uruguai
Enderezo
Resumo
Obxectivo: comparar a morbilidade e a mortalidade dos nenos de moi baixo peso ao comezo de Montevideo, Uruguai, atendidos en unidades internas do sector público e privado.
Metodoloxía: Delineación lonxitudinal. Os recentemente nados de moi baixo peso de natalidade foron incluídos no sector público da cidade de Montevideo, Uruguai, nacido de 1/5 a 10/10/1999, seguindo a súa descarga ou morte. A atención recibida foi comparada, morbididade e mortalidade entre os que se trasladaron inmediatamente a unidades intensivas neonatales privadas coas que permaneceron en unidades públicas sen ser transferidas nunca.
Resultados: 141 Nenos naceron de moi baixo peso ao nacer. 19 fillos foron excluídos do estudo (13 mortos na sala de nacemento e 6 nacidos no sector público trasladado a unidades intensivas públicas). Dos 122 nenos incluídos, 61 permaneceu na unidade do hospital público onde naceron e os 61 foron referidos a unidades privadas. Os atendidos no sector privado foron máis prematuros e con máis frecuencia de depresión neonatal. Non obstante, a mortalidade no sector público foi case dúas veces (ratio de risco 1.8, 95% 1.1-3.4, p = 0,04), fundamentalmente en nenos menores de 1000 gramos (ratio de risco 2.4, 95% CI 1.1- 5.5, p = 0.04).
Conclusión: realizouse unha avaliación do coidado dos nenos de moi baixo peso, asistida en unidades públicas e privadas de Montevideo, Uruguay. Había menos mortalidade nos nenos atendidos no sector privado e algunhas probas de que a calidade dos coidados é mellor neste sector.
Palabras clave: recentemente nado de moi baixo peso, coidados intensivos neonatales, mortalidade infantil, morbilidad, neno Servizos de saúde.
Resumo
Obxectivo: comparar a morbilidade e a mortalidade en infantil de pouca natalidade. Admitido a unidades de coidados intensivos públicos e privados en Montevideo, Uruguay.
Métodos: deseño lonxitudinal. Todo moi baixo peso de natalidade infanta nacido en hospitais públicos de Montevideo entre o 1 de maio e o 31 de outubro de 1999, foron incluídos no estudo e seguíronse ata que foron descargados do hospital ou morreron. A calidade dos coidados e as taxas de morbilidad e de mortalidade obtida en unidades de coidados intensivos privados foron compartidos cos observados en unidades de coidados de coidados públicos (bebés que nunca transfiren).
Resultados: de 141 infantes, 19 foron excluídos do estudo (13 mortos na sala de entrega e seis foron trasladados a unidades de coidados intensivos doutro hospital público). Dos restantes 122 infantes, 61 foron mantidos nas unidades de coidados intensivos de hospitais públicos e 61 foron trasladados a unha unidade privada. Os bebés que foron trasladados preferían a idade gestacional menor e incrustada depresión neonatal. Non obstante, a mortalidade entre os nenos tratados unidades de coidados fantiles do hospital público foi CI 1.1-5.5; P = 0,04).
Concluvisions: O status de saúde de moi baixo peso natural Traated en unidades de coidados intensivos de hospitais públicos e privados en Montevideo, Uruguay, foi avaliado. A mortalidade era menor e a asistencia sanitaria era mellor en unidades neonatales de hospitais privados.
Palabras clave: o bebé varía de baixo peso ao nacer; Coidado intensivo, neonatal; Mortalidade infantil; morbilidad; Servizos de saúde infantil.
Introdución
Os potenciais de baixo peso (MBPN, menos de 1500 g) constitúen un importante problema de saúde pública pola súa contribución significativa á mortalidade infantil e porque os sobreviventes teñen unha alta morbilidade, con consecuencias importantes no seu desenvolvemento físico e intelectual1; 2.
Uruguai ten unha taxa de mortalidade infantil de 14,5 por cada 1000 nacementos en vivo (1999), e os fillos de MBPN representan o 1,5% dos nacementos. Estímase por estatísticas hospitalarias que a mortalidade específica de MBPN recentemente nado é superior a 350 por 1000, aportando máis do 50% á mortalidade neonatal na cidade de Montevideo, capital do país. Polo tanto, a mortalidade infantil diminuirá se a porcentaxe de nacementos de moi baixo peso ou a taxa de mortalidade específica deste grupo é reducida.
Os custos de atención médica destes pequenos fillos son moi elevados3; 4 e involucren a Parte considerable dos recursos económicos destinados á saúde da poboación. O custo dun recentemente nado interno na unidade de coidados intensivos de Uma neonatal (Ucin) en media ascende a sete cen dólares por día, incluíndo asistencia médica, hospitalización, suplementario complementario e exames.
A atención do recentemente nado e O coidado intensivo dos nenos de MBPN en Uruguay pode ser realizado por institucións públicas ou privadas e as familias con menor poder adquisitivo asisten ao sector público. Os nenos que nacen no sector público e que precisan de coidados intensivos poden permanecer nun hospital do sector público ou ser enviado a centros privados contratados polo Ministerio de Sanidade, dependendo da dispoñibilidade de camas no sector público. Esta asignación é por decisión de persoal administrativo e en teoría, é independente dos médicos dispostos que os axudan ou das condicións de saúde dos recentemente nados.
Aproveitando esta situación “Quasi-Experimental”, foi Decidiu realizar o estudo actual para saber se a evolución dos nenos de MBPN, en termos de morbilidade e mortalidade, é similar nos centros de atención pública e privada. O obxectivo xeral do estudo era comparar a morbididade e mortalidade dos recentemente nados do sector público da cidade de Montevideo que foron trasladados ao sector privado con aqueles que permaneceron internados no sector público ao longo da súa estadía hospitalaria. Os obxectivos específicos foron: a) Describir características perinatais dos dous grupos de recentemente nados; e b) comparar a morbilidade, os tratamentos recibidos e a mortalidade entre ambos grupos de recentemente nados e por categorías de peso de natalidade.
Métodos
Usouse unha delineación longitudinal. Uniuse á poboación de estudo Todos os recentemente nados en 1500 gramos nacidos no sector da asistencia pública de Montevideo desde o 1 de maio ata o 31 de outubro de 1999. Os recentemente nados foron comparados de inmediato ao nacemento a diferentes institucións do sector. Privado para completar o seu tratamento con neonatos que permaneceu no sector público, sen ser transferido, para a descarga ou a morte.
Cada recentemente nado foi identificado por nacemento rexistrando os nacementos de cada institución (libro de entregas) e seguiu o mesmo seguimento a descarga final da unidade ou a morte de coidados intensivos neonatales.
A información do estudo foi extraída dos rexistros sociais da institución onde atopou a historia clínica recentemente nado e foi copiada aos datos Formulario de recollida. Esta consistía nun cuestionario patronizado e de condición de precondición, adaptado da forma utilizada nas unidades de coidados intensivos neonatales da rede colaborativa Vermont-Oxford5. Cada formulario foi iniciado no nacemento do recentemente nado, actualizando a 28 días e no momento da descarga final ou a morte.
Estas foron completadas por oito enfermeiros universitarios especialmente adestrados, supervisados e coordinados polo Comité de Neonatoloxía Do Colexio de Enfermería Profesional de Uruguay, que cubría todas as maternidades de Montevideo. Foron responsables da contratación de neonatos, o recheo completo do formulario de recollida de datos e a entrega do formulario ao supervisor do Comité Neonatal unha vez que o neonato foi descargado definitivamente da institución ou transferido a outra institución para completar o seu tratamento. Cada forma foi verificada por todo o recheo dos elementos e a consistencia dos datos polo supervisor do Comité de Neonatoloxía e un dos principais investigadores (CF).
As formas completas foron anuladas unha base de datos especialmente Deseñado en EPI Info. Versión 6.0.
O estudo foi aprobado polo Ministerio de Saúde Pública de Uruguai e por parte das institucións públicas e privadas que interviñeron no estudo.
O traballo de campo realizouse entre os meses de maio de 1999 a febreiro de 2000, un mes no que o último recentemente nado que integrou o estudo foi descargado da unidade de coidados intensivos.
As variables perinatales, a partir do proceso de atención (tratamentos realizados na sala de nacemento e as Ucins) e as variables do recentemente nado.
foi definida como peso ao nacer, medido en maternidade. O cálculo da idade gestacional estaba baseado no primeiro día do último período menstrual normal, porque non se contaba en todos os casos cunha ecografía realizada na fase inicial do embarazo. En ausencia da última data de menstruación normal ou en presenza de dúbidas, usouse a ultrasonido realizada no primeiro trimestre do embarazo. Se estes datos non se contaron, a idade gestacional do recentemente nado estimouse a través do exame físico ao nacer usando o método de exame físico6.
A restrición do crecemento intrauterino foi definido se o peso do nacemento do recentemente nado era menor que o percentil 10 das curvas de crecemento de recén nacidos únicos de Williams e Cols.7, á idade de xestación e sexo.
control prenatal definido cando a nai recibiu algúns coidados pre-natais, independentemente da súa reserva.
Respecto á administración de corticosteroides antenatales (betametasona, dexametasona ou hidrocortisona) á nai para comezar a maduración pulmonar fetal, definiuse “serie corticoidóide” cando o nacemento ocorreu despois de 24 horas de administración dunha dose de calquera destes corticosteroides ou antes de 7 días da última dose. O tratamento foi definido como parcial, cando o nacemento ocorreu antes das 24 horas de xestión da primeira dose de corticosteroides ou despois de 7 días de xestión da última dose.
A asistencia de ventilación mecánica foi definida (AVM) ou a presión positiva continua Por dispositivo nasal (CPAP) se en calquera momento desde a sala de nacemento saíu da sala de nacemento, o recentemente nado requiriu algún destes tratamentos.
Respecto ao tratamento con indometacina, considerábase o uso profiláctico se recibiu este medicamento nas primeiras 24 horas de vida e uso terapéutico se o recibiu en calquera momento despois das primeiras 24 horas de vida.
O uso de osíxeno foi definido a 36 semanas se recibiu osíxeno no momento en que cumpriu 36 semanas de idade post-contoncepting.
Respecto ás patoloxías presentadas por recentemente nados, os diagnósticos foron considerados realizados polos médicos de tráfico que estaban na historia clínica dos recentemente nados. A malformación conxénita definiuse a presenza dun ou máis defectos conxénitos importantes. Consideráronse pequenos defectos conxénitos: a fisura labial illada, o bot de torta, a displasia de cadeira conxénita, a sintactilia, as hipopadias eo ducto arterioso persistente.
definiuse a sepsis tardía a presenza dun patóxeno bacteriano (non considerado contaminante) nas culturas de sangue ou fluído cerebrospinal despois do terceiro día da vida.
Na clasificación da hemorragia intracraneal, foi definida sen sangrar ao transformar a ultrasonido sen probas de hemorragia e sen avaliación cando o devandito exame non se realizou durante a súa hospitalización.
Os graos de hemorragia intracraneal foron categorizados segundo Papile e colaboradores8.
A análise bivariante realizouse a determinación da prevalencia de cada unha das variables estudadas entre os recentemente nados servidos no Sector privado e sector público. As curvas de supervivencia realizáronse para os neonatos servidos en sectores públicos e privados para diferentes grupos de peso de natalidade. Os resultados foron analizados con COX Regresess de acordo co modelo xerárquico presentado na Figura 1.
No proceso de selección de posibles confusións Factores O nivel de importancia de 0,2 foi usado para evitar a exclusión de variables potencialmente importantes. Para a análise estatística, utilizáronse programas STATA 6.0 e SPSS 8.0.
Resultados
Durante o período de estudo, naceron 141 nenos menores de 1500 gramos, 140 no sector público de axuda de Montevideo e outro na casa, que despois do nacemento foi trasladado a unha unidade do sector público. Os 13 recentemente nados foron excluídos do estudo, que inmediatamente morreron ao nacer na sala de nacemento, 5 recentemente nados do sector público que foron trasladados a unha ucina do sector público e dun nacemento da casa. Deste xeito, a poboación estudada consistiu en 122 nenos que naceron no sector público, dos cales 61 foron trasladados ao sector privado para tratamento intensivo e 61 permaneceron no mesmo hospital público de nacemento ata a descarga final.
En táboas 1 e 2, preséntase a distribución das variables e os recentemente nados segundo o sector de hospitalización. Os recentemente nados que foron enviados ao sector privado foron máis prematuros que os que permaneceron no sector público e presentaron menos frecuencia de atraso de crecemento intrauterino. Ademais, recibiron corticosteroides menos prenatales e presentaron máis frecuencia da depresión neonatal ao quinto minuto da vida. Respecto ao tratamento recibido na sala de nacemento, os nenos enviados ao sector privado recibiron máis medidas de reanimación: osíxeno, resucitación con máscara e intubación endotraqueal.
en materia de tratamento recibido Nas unidades de coidados intensivos neonatales, os recentemente nados asistidos no sector privado recibiron máis frecuentemente indometacina profiláctica e tiveron unha tendencia a recibir máis de CPAP nasal máis prolongado e o tratamento de osíxeno con máis frecuencia.
Os dous grupos recentemente nado presentaban patoloxías similares á frecuencia , con excepción da SEPSIS tardía, que mostrou unha tendencia a ser máis frecuente nos asistidos no sector privado. Os recentemente nados deste grupo tamén mostraron unha tendencia a estancias de hospital máis longos e maior peso a 36 semanas de idade post-contoncepting.
pódese observar na táboa 3 que, en neonato, con peso, polo menos, 1000 gramos, mortalidade Durante todo o período de hospitalización foi case o dobre do sector público, en comparación coas de igual categoría de peso tratadas no sector privado. Non se atopou ningunha diferenza na mortalidade no grupo de peso de nacemento entre 1000 e 1499 gramos.
O modelo foi usado de análise jerárquica Isto é observado na Figura 1 para controlar os efectos das variables que mostraban diferentes distribución en grupos de neonatos. A análise de regresión COX realizouse a valoración da velocidade de aparición do resultado – a morte do recentemente nado.
Como se observou na táboa 4, na análise bruta para todos os recentemente nados estudados, non foi evidente un maior risco de morte no sector público. Non obstante, na análise axustada, os neonatos asistidos no sector público presentaron maior mortalidade que os recentemente nados asistidos no sector privado (ratio de risco 1.8, 95% ci 1.1-3.4).
para o recentemente nado de 1000 gramos obsérvase na táboa 5 que a mortalidade era aproximadamente dúas veces e superior no sector público, tanto na análise bruta como na axustada.
Na Figura 2 obsérvanse as curvas de supervivencia para os recentemente nados con menos de 1000 gramos do sector privado e do sector público durante os primeiros 60 días de hospitalización. Observouse que non había diferenzas nas curvas de supervivencia para o sector público e privado durante os primeiros 5 días de vida. Posteriormente, distancianse nunha forma notable, con maior probabilidade de supervivencia para os recién nacidos servidos no sector privado.
Discusión
Un posible problema do estudo foi a falta de potencia causada polo pequeno número de casos analizados. Non obstante, os resultados atopados son importantes, xa que fan un diagnóstico da situación actual de asistencia neonatal e as tendencias de orientación de marcas ao longo do camiño para mellorar a calidade do coidado dos servizos neonatales.
O estudo non é un A intervención aleatoria, pero a vantaxe dun deseño natural “cuasiexpeal” foi usado, unha vez que os nenos de MBPN nacidos no sector público de Montevideo foron teóricamente mantidos no sector público ou transferidos para o sector privado segundo a dispoñibilidade de camas.
Ao analizar os resultados, observouse que os fillos dos dous grupos eran moi diferentes, o que nos fixo sospeitar que a asignación que parecía case aleatoria, podería realmente obedecer outros criterios. Non podemos eliminar a posibilidade de que os médicos refírense ao sector privado aos nenos que parecían máis graves e que necesitaban un maior nivel de atención. Así, os nenos transferidos ao sector privado presentáronse condicións que están asociadas a un maior risco de morte: eran máis prematuros, recibiron menos corticosteroides prenatales e presentaron frecuencias máis altas de depresión neonatal ao quinto minuto da vida. Ademais, na súa totalidade os nenos asistidos no sector privado foron expostos a transferencia inmediata ao nacemento, un evento que podería aumentar a súa morbididade e mortalidade9-11. Non obstante, non había diferenzas de mortalidade entre ambos grupos de recentemente nados nos primeiros cinco días de vida.Tamén presentaron estancias hospitalarias máis longas – pola súa maior supervivencia, cunha maior frecuencia de sepsis tardía, quizais ligada á maior duración da internación ou maior precisión nos métodos de diagnóstico e máis frecuencias de uso de osíxeno en 36 semanas de idade post-concepción.
A pesar das moitas condicións adversas, a mortalidade dos recién nacidos, e principalmente aqueles menores de 1000 gramos do sector privado, foi menor que o do sector público, sobrevivindo o 52,2% dos nenos servidos no sector privado en comparación co 16,7% dos nenos asistidos no sector público.
Frecuencias no uso de tecnoloxías e tratamentos – Uso de surfactante, diagnóstico de hemorragia intra cranial e ducto – tiveron unha tendencia a un maior uso no privado O sector, quizais relacionado coa máis alta frecuencia de prematurez en nenos que asistiron neste sector. Os resultados do coidado neonatal – medidos en mortalidade que a calidade dos coidados de saúde en UCIS privados é maior.
O estudo máis detallado da causalidade é posible e a observación destes resultados por maiores períodos pode ter unha maior potencia para concluír sobre a calidade dos coidados previstos na UCI Pública e Privada. Deste xeito, os factores que aumentan o risco de nenos de moi baixo peso ao parto no sector público pódense determinar con maior precisión. Despois dun diagnóstico máis preciso, os problemas de corrección dos problemas poden ser tomados polo Ministerio de Saúde Pública.
Recoñecementos
para as capas da bolsa concedida para facer o máster na Universidade Federal de Bolas a Dras.
Alicia Matijasevich e Carolina A. Forteza .
Ao Comité de Neonatoloxía do Colexio de Enfermería Profesional de Uruguai que colaborou coa colección de información.
Bibliografía
1. Saigal S. Seguimento de bebés de pouca natalidade a adolescentes. Semin Neonatol 2000; 5: 107-18.
2. Wilson-Costello D, Borawski e, Friedman H, Redline R, Fanaroff AA, Hack M. perinatal correlaciona da parálise cerebral e doutra discapacidade neurolóxica entre os nenos de pouca natalidade. Pediatría 1998; 102: 315-22.
3. Lewit EM, Corman H, Shiono PH. O custo directo de baixo peso ao nacer. Futuro futuro 1995; 5: 35-56.
4. ROGOWSKI J. Custo-eficacia do coidado para variar os bebés de pouca natalidade. Pediatría 1998; 102: 35-43.
5. Horbar J. mellora de calidade baseada en evidencia para a neonatoloxía. Pediatría 2000; 103: 350-60.
6. Capurro H, Konichezky S, Fonseca D, Caldeyro-Barcia R. Un método simpliado para o diagnóstico da idade gestacional no recentemente nado. J pediatr 1978; 93: 120-2.
7. Williams RL, Creyge RK, Cunningham GC, Hawes Nós, Norris FD, Tashiro M. Fetal Growth e viabilidade perinatal en California. Obstet Gynecol 1982; 59: 624-32.
8. Papile L, Burstein J, Burstein R. Incidencia e evolución da hemorragia subpendymal e intraventricular. Pediatría 1978; 92: 529-34.
9. Obladen M, Luttkus a, King M, Metze B, Hopfenmuller W, Dudenhausen JW. Diferenzas en morbilidade e mortalidade segundo o tipo de referencia de inferno de pouca natalidade. J perinat med 1994; 22: 53-64.
10. Paneth N, Kiely JL, Wallenstein S, Marcus M, Pakter J, Susser M. Newborn Coidado intensivo e mortalidade neonatal en infantes de pouca natalidade: un estudo de poboación. N engl j med 1982; 307: 149-55.
11. Torres CV, Bonebrake R, Padilla G, Rumney P. O efecto do transporte sobre a taxa de hemorragia intraventricular grave nun infantil de pouca natalidade. Obette Gynecol 2000; 95: 291-5.