Resumo: tres elementos da cadea inflamatoria específica dos pacientes foron valorados na hemodiálise: LBP; IL-6 e PCR, como marcadores de inflamación e previsión. IL-6 é un risco independente de risco de morte en pacientes en HD, máis poderosos que a PCR. Este mellor perfil como un marcador de risco de morte debe ser en parte, á súa menor variabilidade e en parte, para engadir á avaliación do risco de morte cardiovascular, PCR propia, a avaliación do risco de morte por infeccións, asociadas á desnutrición. Na clínica, a PCR debe seguir sendo utilizada como marcador de inflamación, porque é máis sinxelo a súa medición, pero no traballo de investigación, deberían utilizarse niveis de IL-6. O LBP pode servir para detectar a exposición de pacientes ás endotoxinas. Aínda é ver se é un marcador de risco de morte.
Introdución
Pacientes con insuficiencia renal crónica de alteracións presentes na resposta inmune, Tanto específico como non específico 1. A hemodiálise pode considerarse como inmunodeforme 1. A hemodiálise non resolve a maioría destes trastornos e ata engade novas, aumentando a exposición ao paciente a materiais biencoplados, endotoxinas e sustancias como o acetato líquido de diálisis. Esta situación está acompañada dun predominio de citoquinas proinflamatorias sobre drogas antiinflamatorias 1,2, polo que algúns destes pacientes manteñen unha reacción de fase aguda “cronífica”. Os reactivos de fase aguda positivo, como a proteína C reactiva e o fibrinóxeno, adoitan ser aumentados en soro e negativos, como albúmina e prealbumin, diminuíron. Estes reactivos de fase aguda son capaces de predecir o risco de morte nestes pacientes, mesmo despois de axustar a mortalidade a outros factores, como a idade, o sexo, a diabetes, etc. 3-7.
A mortalidade dos pacientes con diálisis é varias veces maior que a do resto da poboación, corrixida por idade e sexo. Nestes pacientes, as causas da morte cardiovascular son as máis frecuentes. Este predominio da morte da causa cardiovascular é moito máis pronunciado no norte de Europa e nos Estados Unidos de América que no sur de Europa. No rexistro español de tratamento renal de reemplazo de 2002, visitable en www.senefro.org, a taxa de mortalidade por causas infecciosas representa unha cantidade similar a cardiovascular. A mortalidade infecciosa está relacionada co déficit inmunolóxico eo estado nutricional destes pacientes. Un bo factor predictivo de risco de morte na hemodiálise debe, polo tanto, avaliar non só o risco cardiovascular, senón tamén a nutrición ea cantidade e calidade da diálise. Estes factores de risco cardiovascular e infección son imbricados na síndrome descrita en pacientes en hemodiálise 8. A prevención do que debe ser o principal obxectivo de reducir a alta mortalidade dos pacientes en hemodiálise.
O substrato da morte cardiovascular é Arteriosclerose, que nestes pacientes está clasificado 9.10. Uremia, por si só, é capaz de aumentar as placas de atheroma 10. Na evolución das placas de atheroma, o estrés oxidativo, a angiotensina II e as citoquinas proinflamatorias, como a influencia de IL-6. Os radicais de osíxeno activan e impiden a inhibición do factor nuclear inflamatorio nuclear NF-K-B. Todos estes mecanismos aterogênicos son alterados en pacientes con uremia diálisis. Doutra banda, as placas de atheroma de pacientes urémicos presentan peculiaridades xa que é o feito de que sexan máis frecuentemente calcificados. A maior tendencia ás calcificacións extraosas dos pacientes con diálisis está ligada a este proceso, sendo a hiperfosfatemia un dos seus principais factores de condicionamento 3,10-15.
Os pacientes con diálise teñen factores de risco para sufrir eventos cardiovasculares comúns ao xeneral Poboación: hipertensión arterial; Dislipemia; fumar; Obesidade, sedentaria. Todos deben ser impedidos e tratados, tendo en conta as peculiaridades destes pacientes. Ademais, os pacientes con diálisis urémicos presentan factores de risco específicos, dependentes da Uremia e outros da técnica de diálise. Mencionamos as desbalancias existentes entre axentes oxidantes e antioxidantes, citocinas proinflamatorias e citoquinas antiinflamatorias, angiotensina II, exposición a sustancias tóxicas, como cloraminas ou exposición, en alta concentración, substancias como acético na hemodiálise e glucosa en diálise peritoneal .. A maior exposición a sustancias pirogénicas, capaces de estimular as células presentador de antíxenos, entre as que se destacan as endotoxinas, merece un comentario separado.Estas sustancias non só poden provir do fluído de diálise 16,17, senón tamén de infeccións clínicas e subclínicas ou pasar do intestino a través dunha barreira intestinal alterada. A súa capacidade de estimular os monocitos e causar a inflamación é enorme, sobre todo, cando hai outros estímulos ou adxuvantes. A retención de sustancias ureicas difíciles de eliminar por diálisis convencionais como a DMA asimétrica (dimetil-l-arginina) ou o factor d do complemento, é outro factor que hai que ter en conta 18.19. Todos estes factores específicos deben ser tratados ou eliminados. Non hai unha única solución xa que non é a recuperación da función de integrum AD Renal.
Entre os disparadores de inflamación específicos dos pacientes con hemodiálise destacan a membrana do dialista ea súa capacidade de estimular directamente ou a través da activación do complemento aos monocitos, aumentou a produción de citoquinas. O comportamento das membranas de hemodiálise neste aspecto é moi variable. Algúns son claramente máis biocompatibles que outros. Doutra banda, a presenza de sustancias pirogénicas e acetato no LD son outros dous estímulos dos monocitos 20-22. A presenza concomitante dos tres é o estímulo máis grande para a inflamación específica da hemodiálise.
Líquido de diálise como un indutor de inflamación:
Líquido diálise (LD) é un dos Os elementos fundamentais de tratamento con hemodiálise. Problemas como a amiloidosis diálica que se cría fundamentalmente vinculada á membrana dialista que tamén depende da pureza do mesmo 23.24. Así, as unidades de hemodiálise (HD) que melloraron o problema da contaminación bacteriana de LD eo seu nivel de endotoxinas (ET) logran reducir radicalmente a incidencia da síndrome do túnel do carpo 23,24. A desnutrición e a arteriosclerose son outros aspectos relacionados coa pureza de LD 3.25. A síndrome de “MIA”, a desnutrición, a inflamación ea arteriosclerose, mediaríanse por citoquinas (CQ) e moléculas de adhesión e terían na endotoxemia un dos seus principais disparadores.
O fluído de diálise (LD) é tan importante como o dializador ou o monitor HD. Ademais, estes tres elementos interactúan entre si. Por exemplo, é inútil usar un dialzer cunha membrana moi biocompatible e alta permeabilidade se temos un LD contaminado, cun gran número de piróxenos. O dialista ea máquina están garantidos por casas comerciais, que son responsables da súa calidade e cumpren as regras a este respecto. Pola contra, LD está fabricado na unidade de diálisis, no momento, sen a posibilidade de que os controis de calidade antes do seu uso e, sen dúbida, baixo a responsabilidade do médico tratamento. Para todos os anteriores, creo que a calidade do LD é actualmente un dos temas máis importantes e difíciles para o persoal sanitario dunha unidade de diálisis.
Endotoxinas no líquido de diálise (sustancias indutivas da produción de citoquinas por monocitos)
O paciente urémico en tratamento con hemodiálise está suxeito a un estado inflamatorio crónico 4 -6 Esta situación está relacionada con algúns dos factores que condicionan a súa alta mortalidade e mala calidade de vida, e entre os que se inclúen a arteriosclerose acelerada, a desnutrición, a anemia, o estrés oxidativo ea amiloidosis dialutica 2-6, 23-30. De feito, na actualidade, a arteriosclerose, a desnutrición ea inflamación deben ser concibidas como tres expresións do mesmo proceso.
O proceso inflamatorio está mediado por citoquinas producidas polo estímulo da célula do monocito 4-6. En pacientes en HD esta estimulación é multifactorial, endotoxinas e outras substancias bacterianas 31. A orixe desta endotoxinemia é múltiple. Por unha banda, intervén as infeccións repetidas, algunhas crónicas, que están suxeitas a estes pacientes, como os dependentes do acceso vascular ou a pista urinaria. Doutra banda, desde fai uns anos, o papel das endotoxinas que acuden ao sangue a partir do líquido de diálisis ocorreu e que son producidos pola contaminación bacteriana dos seus compoñentes.
Estamos expostos continuamente a ETS e desde que nacemos, cada proceso infeccioso que padecemos é unha nova exposición. De feito, se na poboación normal IGG e IGM anti-e anticorpos serían observados como os seus niveis aumentan desde o nacemento para estabilizar aproximadamente 16 anos de idade. Centrándose nos pacientes en hemodiálise, demostrouse que ET pode entrar no sangue a través do dialóvero.Este paso depende non só da cantidade de ET senón tamén a súa calidade e aínda que o transporte realízase principalmente por retrofilter 20, os de pequeno peso molecular tamén poden ir por borra. ETS pode pasar por calquera tipo de membrana de hemodiálise, aínda que se demostrou que con membranas de alta permeabilidade, a retrofilration é máis común e as reaccións do piróxido son máis frecuentes que os baixos. Hai membranas de diálisis con capacidade de adsorber et, como polysulfone e poliamida, que poden diminuír o seu paso 17.
Unha vez no sangue, ETS pode activar monocitos e inducir a formación de CQ. Esta activación monocita non é lineal e factores diferentes que poden aumentar ou diminuír a produción CQ. É un proceso multifactorial, no que a cantidade e tipo de toxina inflúen no tipo de membrana, diferentes factores de plasma e á acción concomitante doutros sistemas de activación e inactivación do monocito 21. Sábese que a presenza de proteínas ou sangue enteiro é un Factor mellorado deste proceso de activación e actualmente, polo menos dúas proteínas, un transportador (LBP, a proteína de unión lipolisacaridos) e outra con capacidade de permeabilidade (BPI), son necesarias para que este proceso se realice 32. A presenza concomitante doutros estímulos ou sinais é moi importante, como a activación do complemento e, finalmente, para complicar aínda máis este fenómeno, algúns CQ entrarán en xogo, como IL-10 33. O anterior xustifica a importancia que tanto o estado de nutrición como o sistema inmunitario ten neste campo.
Ademais de endotoxinas, hai outros axentes capaces de estimular os monocitos. Estes son os elementos biolóxicos do sistema de diálisis e entre os que destacan a membrana do diailzer. O contacto do sangue con isto produce unha serie de reaccións que afectan a maioría das células e proteínas do sangue. Neste proceso, o efecto da activación do complemento inducido en diferentes grao por membranas diálisis é moi importante. Doutra banda, non debemos esquecer que algunhas membranas son capaces de endotoxinas e mediadores de Adsorber que diminúen o efecto bioincompilible.
O monocito, como unha célula efector, integra os distintos estímulos e produce unha liberación crónica de citoquinas. O coñecemento dos receptores de membrana destas células veu a confirmar como as endotoxinas son a súa principal estímulo, 20 receptores CD14, pero non habería a necesidade de outros estímulos concomitantes, como CD16 complemento, de xeito que CQ foron secretada 34.
CQ e fundamentalmente IL-6 son capaces de provocar unha reacción de fase aguda, cuxa principal expresión é o cambio na síntese de proteínas a través do fígado. Algunhas das proteínas, como albumin e prealbumine, están empezando a sintetizarse nunha cantidade máis baixa e outros, por outra banda, aumentan a súa produción, como coa proteína C-reactiva (PCR) e a substancia do amiloide do soro (SAA) .. Parece que a PCR non só sería unha fase aguda, senón que tería un papel como mediador de inflamación e lesión vascular. Os niveis de PCR en moitos pacientes con hemodiálise son cronicamente aumentados e relacionados con algúns factores do paciente, como: mortalidade, arteriosclerose, estado nutricional e algunhas comorbilidades que inclúen a infección pola inflamación. Os niveis de PCR con características da técnica de hemodiálise, como son: a retribución, as endotoxinas do LD ea súa eliminación por filtros 6,20.
Para evitar esta situación inflamatoria, debemos actuar en varios niveis: previr e tratar as contaminacións bacterianas de LD; Elimina a LD ETS por filtros axeitados no circuíto hidráulico de máquinas HD; Evitar ou tratar infeccións crónicas de pacientes en HD; Use materiais biocompatibles para evitar estímulos concomitantes de monocitos e eliminar acetato, mesmo a baixos niveis, de LD. O mantemento dun bo estado nutricional nos nosos pacientes en HD pode influír nunha mellor resposta inmune. A acción do LBP ou a IBP ou nos destinatarios dos monocitos ou os CQ, aínda está en fases de estudos moi preliminares.
Unha serie de traballos realizados nas unidades de diálise da área 1 de Madrid , algúns deles en colaboración con unidades de diálisis italianas coordinadas polo Dr. Panichi 20. Hai tres elementos fundamentais da fervenza proinflamatoria específica de pacientes en hemodiálise: proteína C-reactiva (PCR); IL-6 e lipopolisacaridic proteína de unión (LBP).O obxectivo destes estudos foi relacionar estes tres mediadores con factores clínicos e bioquímicos e mesmo coa mortalidade destes pacientes
a proteína C reactiva como unha mortalidade en HD.
Este estudo ten como obxectivo relacionar a PCR con outros factores HD e á súa vez, co pronóstico dos pacientes.
En 84 HD non seleccionados, da nosa unidade hospitalaria, realizouse unha medición basal, a tres meses E anualmente de PCR e IL6, foron seguidos durante catro anos. A PCR foi determinada por un gran ensaio inmuno-reactivo, 0,001 
mg / ml, (Técnica láser Nefelometria, Behring Diagnostics), co normal Valores entre 0,1 e 4 mg / l.
A PCR creouse con respecto aos controis, superior a 5 mg / l, en 47 dos 84 pacientes e superior a 20 mg / l en 17, (n = 84, 15.2 ± 18.9 mg / L). Houbo unha boa correlación da PCR con IL6, N = 84, R = 0.65, pilexivamente, correlacionada con outros reactivos de fase aguda: Prealbumin, R = -0.47; VGS, R = 0.32 e Albumin R = -0.27. En 15 pacientes, a súa elevación podería ser debido ao sufrimento de enfermidades intercaning que condicionaron a inflamación. En 25 pacientes había patoloxía vascular ea súa PCR foi tamén maior que a de pacientes sen enfermidades de intercunpa, diferenzas pexistas na PCR de acordo coa membrana e diálise de diálise utilizadas, pero non alcanzaron significado estatístico.
A diferenza media entre as dúas determinacións de PCR foi de 5 mg / l, moito máis baixa en pacientes con valores normais, 1.2 mg / l.
PCR non se comportou como unha variable de distribución normal. Tampouco se comportaba segundo outros estándares de distribución. Só cando se realizou a súa transformación logarítmica tiña unha distribución gaussiana. A correlación entre dous valores consecutivos en cada paciente foi R = 0,95, a correlación de Pesta mantívose durante dous anos perdendo máis tarde.
dos 84 pacientes 38 morreron durante os 4 anos de seguimento. A supervivencia dos pacientes con niveis iniciais elevados de PCR foi: 79%, 60%, 44% e 35% ao ano, 2º, 3º e 4º. En pacientes que tiñan niveis normais foi: 95%, 87%, 76% e 64%. (Rango de rexistro P = 0.0032). A diferenza das dúas curvas de supervivencia foi establecida nos dous primeiros anos, un 29%, para quedarse nese rango ata 4 anos. O estudo lonxitudinal para avaliar o efecto da variación temporal da PCR sobre a supervivencia demostrada, na cohorte estudada, a diminución progresiva do seu valor preditivo. A análise de COX deu como cofactores predictivos da morte, PCR, P = 0,0001, idade p = 0,0011 e creatinina p = 0.026.
Neste estudo, concluíu que a PCR é un factor predictivo independente da morte. Mantén o seu valor predictivo durante os dous primeiros anos despois da súa determinación. En moitos pacientes, a reacción de fase aguda é intermitente e non continua.
IL-6 como marcador de mortalidade en HD.
IL-6 estimula a síntese de PCR en o fígado. En pacientes en hemodiálise, demostrouse que tanto a PCR como a IL-6 teñen un poderoso valor preditivo da morte 35,36. O que non se sabe é se o valor preditivo da IL-6 simplemente reflicte o que PCR, sendo é máis fácil de medir. O obxectivo deste estudo era saber se IL-6 proporciona máis ou diferentes informacións prognósticas que a PCR proporciona.
A cohorte de 218 pacientes en hemodiálise foi seguida durante un medio de 3,5 anos medianos. A súa idade media foi de 59,5 anos, un 63% de homes e un 18% de diabéticos. Durante o seguimento, 75 morreu, 41 de causas cardiovasculares. IL-6 (EIA, RD System Borner), PCR (Método modificado de alta sensibilidade Nefelometría, Diagnóstico de Berher, GmbH, Rarburg), Albumin Séum, hematócrito, lípidos séricos e Ipth foi determinado. A análise de regresión Cox foi utilizada para examinar a relación de IL-6 e PCR e mortalidade.
Resultados: o cuartil menor (13,5 pg / ml para IL-6 e > 14.0 mg / l para PCR) foi de 4,52 (95% de intervalo de confianza: 2.26-9.05) para IL6 e 2.41 (1.33-4.37) para PCR. Cando ambas variables foron incluídas no mesmo modelo, a estimación foi de 4.01 (1,69-9.50) para IL-6 e 1.08 (0.51-2.59) para PCR. Como variables continuas, a relación entre ambos e mortalidade faise lineal despois da transformación logarítmica das variables. Para unha unidade da típica desviación do rexistro (variable), o RR foi de 2.07 (1.50-2.85) para IL-6 e 1.65 (1.20-2.56) para PCR.
Cando incluídos no mesmo modelo, a estimación foi de 1,90 (1,28-2,81) para a IL-6 e 1,15 (0,80-1,66) para PCR Estes resultados non cambiar substancialmente cando só a mortalidade cardiovascular foi examinada. O fenómeno foi aínda máis pronunciado despois de axustarse a todos os factores de confusión potencial.
Conclusións: IL-6 ten un valor preditivo máis alto que a PCR para todas as causas de mortalidade e cardiovascular. Parece que proporciona información preportante independente e máis cómoda que a PCR. Son necesarios máis estudos para determinar se os resultados dependen do menor erro de medición da IL-6 ou a súa variabilidade menor ou se reflicte un verdadeiro fenómeno biolóxico.
Unha hipótese para explicar estes resultados, sería : O IL-6 ten efectos sobre a nutrición e a inmunidade, dous condicionamentos importantes da evolución das infeccións, sendo en España unha causa de mortalidade tan importante como cardiovascular.
a proteína de unión lipopolisacárido (LBP) como un marcador de inflamación en HD.
O LBP é unha proteína de 60 kD sintetizada no hepatocito. Os seus niveis de plasma aumentan en situacións con exposición a endotoxinas (ET). Uniuse ao ETS, e transfórmaos ao seu receptor monocítico, CD14, mellorando a súa resposta. Debido á súa aparencia inicial dentro da cadea inflamatoria podería ser un marcador útil no diagnóstico e pronóstico do paciente con complicacións relacionadas coa exposición a bacterias e endotoxinas. Neste traballo, o LBP foi estudado en pacientes en HD e a súa relación con outros factores considerados implicados na síndrome de resposta inflamatoria sistémica.
Pacientes e métodos: LBP (immunoassaio específico, foi determinado. Immulite®) , en 220 non seleccionados pacientes en HD. Simultáneamente IL-6, PCR, Albumin, Prealbumin, Fibrinógeno, Hemoglobina (HB), IST e dose de EPO foron medidas. Recolléronse as características clínicas dos pacientes e da hemodiálise. A idade media era de 62,2 ± 14,9 anos. 121 eran homes e 99 mulleres. O tempo medio en HD foi de 70 ± 67 meses.
Resultados: O nivel medio de LBP foi de 14,9 ± 8,8 ug / ml, os valores normais que teñen un proceso inflamatorio crónico ou agudo ( n = 69, p = 0,000), episodios de AVVA (n = 33, p = 0.034), vasculópatía periférica (n = 60, p = 0,04), enfermidade cardíaca non isquémica crónica (n = 111, p = 0,001) niveis de LBP maior que os que non o fan. Non houbo diferenzas nos niveis de plasma de LBP segundo o sexo, a existencia (n = 42) ou non das fístulas antigas, que o fav era autólogo (102) ou un enxerto, que tiña (n = 67) ou non unha crónica Hepatopatía ou que era un transportista (n = 18) ou non dun neoplasma activo
e non había diferenzas segundo a máquina (n = 66) ou non filtro de et. O LBP correlacionado significativamente con PCR (P = 0,000), fibrinógeno (P = 0,000), Ferritin (P = 0.033), IL-6 (P = 0,002) e IRE (P = 0.001) directamente e inversamente con Albumin (P = 0,000), Prealbumin (P = 0,000), hematócrito (p = 0.019) e hemoglobina (p = 0.041). O coeficiente de correlación da PCR con IL-6 (P = 0,07) foi inferior ao LBP. Na análise factorial por pasos, o LBP foi incluído nos compoñentes RFA, pero tamén nos de anemia e nutrición.
O LBP está relacionado coa RFA, con maior importancia que IL-6. Tamén está relacionado con parámetros clínicos implicados en SRIS e, polo tanto, é un marcador de inflamación en pacientes en HD. É necesario seguir seguindo a estes pacientes durante varios anos para avaliar se é un bo risco de morte na hemodiálise.
Evolución dos niveis de LBP Dependendo do uso dun filtro para endotoxinas no circuíto hidráulico de máquinas HD.
Neste traballo, o cambio en LBP niveis de pacientes en Hemodialysis Despois de poñer filtros e os monitores.
Pacientes e métodos
Pacientes e métodos: Coincidindo con ET Filtro de colocación en 56 pacientes monitores en HD, Polyethersulfone (PES) en 17 e polisulfona (PS) en 34, Basal LBP foi determinado (antes de poñer o filtro) e a 3 meses da súa colocación (ImmunoaseSay específico, Immulite®). O grupo de control, 34 pacientes foron formados, permaneceron sen filtro. Simultáneamente, IL-6, PCR, Albumin, Prealbumin, Fibrinógeno, Hemoglobina, Ferritina e doses EPO foron medidas. Recolléronse as características clínicas dos pacientes e da hemodiálise. A Idade Media era de 64 ± 13 anos, 44 foron homes e 46 mulleres e tempo en HD de 69 ± 61 meses.
Durante o seguimento dos pacientes no estudo, o ET Nivel no LD Pre-Ultrafilter aumentou dos niveis inferior a 0,5 UE / ml no tempo basal, a niveis entre 0,5-1 UE / ml a 3 meses de colocación ultrafilter.
O LBP entre ambas as determinacións Aumento significativamente en pacientes sen filtro et (n = 34, p = 0.03) e permaneceu inalterado no que se colocou.Non houbo diferenzas nos niveis de LBP base entre o grupo que comezou con PES Filter e PS, pero o LBP a tres meses foi maior nos que tiñan filtro PES (P = 0,018). En pacientes con filtros PS, LBP diminúe a tres meses da súa colocación (n = 39, p = 0.025), esta diminución a expensas do subgrupo con dialzers de baixa permeabilidade (n = 28, p = 0.049). Cando o aumento do LBP é analizado no grupo de control (sen filtro) de acordo coa permeabilidade da membrana, é obxectivo que só sexa significativo no subgrupo de pacientes con dializadores de coeficientes UF superiores a 15 ml / hora / mmHg ( n = 28; p = 0.049).
Nos 56 pacientes nos que Ultrafilter, IL-6 diminúe significativamente, P = 0,001, mentres que no grupo de control non se modifica.
Conclusión: o LBP aumenta cando a exposición a ET existe e, polo tanto, é un marcador útil para o seguimento do grao de exposición a ET e outros contaminantes bacterianos do LD. Os filtros ET son capaces de contrarrestar parcialmente este efecto.
Referencias:
1.- GIMDT M, SESTER M, SESTER U, Kaul H, Kohler H. Aspectos moleculares da función de T-e B-Cell En Uremia. RIÑO INT 2001, 78: S206-11.
2.- Goicoechea M, Martin J, De Derque P, Quiroga JA, Ortiz A, Caramelo V Papel de citoquinas na resposta a Erythropietin en Pacientes con hemodiálise. RIÑET INT 1998 54: 1337-1343.
3.- Zimmermann J, Herrlinger S, Pruy a, Metzger T, Wanner C: Ahomla a inágulla o risco cardiovascular e a mortalidade en hemodialmente. RIÑO INT 1999: 55: 648-658.
4.- BÁÁNY P., DIVINE JC., BERGSTRÖM J.: A alta proteína C-reactiva é forte predicente de resistencia á eritropiética nos pacientes con hemododialmente. Am j kid dis 1997; 29: 565-568.
5.- Haverkate F, Thompson SG, Pype SDM, Gallimore Jr, Pepys MB: Produción de proteína C-reactiva e RISD de eventos coronarios en angina estable e inestable. Lancet 1997; 349: 462-466.
6.- Bergström J, Heimbürger O, Lindholm B, Qureshi AR: proteína C-reactiva como predictor de álbumin de soro e mortalidade en hemodialiysis. Gen Am SoC Neprol 1995; 6: 573-577.
7.- Yeun JY, Levine Ra, Mantadilok V, KAYSEN GA. A proteína C-reactiva predice a mortalidade por causa e cardiovascular en pacientes con hemodiálise. AM J. RIÑE DIS 2000; 35: 469-476.
8.- Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F et al. Asociación forte entre a desnutrición, a inflamamía e os aterosceleros en insuficiencia renal crónica. Riñón int 1999; 55: 1899-1911.
9.- Lindner a, Charra B, Sherrard DJ, Scribner BH. Aboscelerosis acelerada en prolongada mantemento de hemodiálise. N engl j med 1974; 290: 697-701
10.- Kerstin Amann, Christina Ritz, Marcin Adamczak, Eberhard Ritz. Por que a enfermidade cardíaca coronaria de patantes uriáticos tan frecuentes e tan devastadores? Transplante de marcación de Nephrol (2003) 18: 631-640.
11.- OH J, Wunsch R, Turzer M et al. Arteriopatía avanzada coronaria e carótida en adultos novos con insuficiencia renal crónica crónica crónica. Circulación 2002; 106: 100-105
12.- De Francisco Alm, Pérez García R. Diarsato de ultrapure e senta efecto sobre os resultados dos pacientes. Saudi j riñón DIS transplante 2001; 12 (3): 406-412.
13.- Bloque GA, Hulbert-Shear Te, Levin NW, Port FK. Asociación de fósforo soro e produto de calciopfosfato con risco de mortalidade en pacientes crónicos de hemodiálise: un estudo nacional. AM J RIÑA DIS 1998; 31: 607-617
14.- Bro S, Bentzon JF, Falk e, Nielsen LB, Olgaard K. A insuficiencia renal crónica mellora a aterosceleros aterosceleros en apolipoproteína-e deficientes ratos. NEFHROL DIAL TRANSPLANT 2002; 17: 46A
15.- Shoji T, Emoto M, Tabata T et al. Ateresclerose avanzada en pacientes predialmente con insuficiencia renal crónica. Riñón int 2002; 61: 2187-2192.
16.- Pérez-García R, Rodríguez Benítez P. Por que e como supervisar a contaminación bacteriana de DiaSSate? NEFHROL TRANSPLANT TRANSPLANT 15: 760-764, 2000.
17.- Pérez-García R., Anaya F., Chisvert J., Valderábano F. Asociación de diallers de alto fluxo e contaminación bacteriana de diarsato inducida Liberación crónica de citoquinas en pacientes Haemodialmente. NEFHROL DIAL TRANSPLANT 11: 2.164-2.166, 1.995.
18.- Deppisch RM, Beck W, Goehl H, Ritz E. Componentes de complemento como toxinas urémicas eo seu papel potencial de mediadores de Microinflamm. RIÑO INT SUBT 2001; 78: S271-S277
19.- Kielstein JT, Boger RH, Bode-Boger Sm et al. Aumento marcado de dimetilarginina asimétrica en pacientes con incipiente enfermidade renal crónica primaria. J am Soc Nefrol 2002; 13: 170-176.
20.- Panichi V, Migliori M, por Pietro S, Metelli MR, Taccola D, Pérez García R, Palla R, Rindi P, Cristofani R, Tetta C. Plasma C – Proteína dirixida en patantes de hemodialmente: unha enquisa clínica transversal e longitudinal. Purif de sangue 2000; 18: 30-36.
21.- G. LONNEMANN: calidade bacteriolóxica de diálica ea permeabilidade das membranas de diagráficas aos piróxenos.Riñón int 1993; 43, suppl. 41: 195-200.
22.- AMORE A, Coppo R. Intolerancia acetato e síntese de óxido nítrico por células endoteliais. J am Soc Nephrol 1997, 8: 1431-1436.
23.- Baz M, Durand C, Ragón A, Jaber K, Andrieu D, Merzouk T, Purgus R, Olmer M, Reynier JP, Berland Y: Usar auga de ultrapure na hemodiálise atrasa a síndrome do túnel do carpo. INTT J Artif Organis.1991: 14: 681-685.
24.- Schwalbe S, Holzhauer M, Schaeffer J, Galanski M, Koch Km, Floexia J: Beta2 Microglobulin Amiloidosis asociado: unha complicación de fuga de Hemodiálise a longo prazo? Riñón int 1997; 52: 1077-1083.
25.- Kaizu y, Kimura M, Yoneyama T, Miyaji K, Hibi I, Kumagai H: Interleukin-6 pode mediar a desnutrición en pacientes crónicos de hemodiálise. ; 31: 93-100.
26.- Kleophas W, Hasstert B, Backus G, Hilgers P, Westhoff A, Van Enders g de longo prazo con un fluído de diálise individual de ultrapure con unha máquina de tipo de baño Nefrol Dial Trasplant 1998; 13: 3118-3125.
27.- Gunnell J, Yeun Jy, Depner Ta, Kaysen Ga. A resposta da fase aguda predice a resistencia á eritropoietina en hemodiálise e pacientes con diálisis peritoneal. AM J RIÑA DIS 1999; 33: 63-72.
28.- SITTER T, BERGNER A, SCHIFFL H: inducción e resposta de citoquinas relacionadas con diálica á eritropoietina humana recombinante en pacientes con hemodiálise. NEFHROL DIAL TRANSPLANT 2000, 15: 1207-1211.
29.- De Leo fr, Renee J, McCormick S, Nakamura M, Apicella M, Weiss JP: Neutrófilos expostos a lipopolisacolato bacteriano UPREGULA NADPH Oxidasa Asemblea: J Clin Invest 1998; 101: 455-463.
30.- Morena M, Cristol JP, Canaud B. Por que os pacientes con hemodiálise están nun estado prooxidante? Que se podería facer para corrixir o desequilibrio Pro / antioxidante. Blood Purif 2000; 18: 191-199.
31.- Pertosa G., Gesualdo L., Bottalico D., Schena FP.: Endotoxinas modular o factor de necrose de tumor crónico Alpha Ang Interleukin 6 por monocitos uriáticos .. NEFHROL DIAL TRANSPLANT 1995; 10: 328-333.
32.- Sundaram S, King AJ, Pereira BJ. Proteína vinculante de lipopolisacárido e factor de crecente bactericida / permeabilidade durante a hemodiálise: determinantes clínicos e papel das diferentes membranas. J am Soc Nefrol 1997; 8: 463-470.
33.- GIRNDT M, Köhler H, Schiedhelm-Weick e, Schlaak JF, Büschenfelde KHM, Fleischer B. Produción de interleucina-6, factor de necrose tumoral a e interleucina-10 En vitro correlaciona co defecto inmune clínico en pacientes crónicos de hemodiálise. Riñón int 1995; 47: 559-565.
34.- Scherberich JE, Nockher WA: fenotipos de monocitos sanguíneos e CD14 do receptor endotoxina soluble en enfermidades inflamatorias sistémicas e pacientes con insuficiencia renal crónica. NEFHROL TRANSPLANT 2000; 15: 574-577.
35.- Pecoits-Filho R, Bárány P, Lindholm B, Heimbürger O, Stenvinkel P. Interleukin-6 é un predictor independente de mortalidade en pacientes que comezan o tratamento de Diálisis. NEFHROL DIAL TRANSPLANT 2002; 17: 1684-1688.
36.- Bologa RM, Levine DM, Parker Ts, Cheigh JS, Serur D, Stenzel KH, Rubin Al. Interleukin-6 prevé hipoalbuminemia, hipocholesterolemia e mortalidade nos pacientes con hemodiálise. AM J RIÑA DIS 1998; 32: 117-114.