Sr. Director:
A incidencia de carcinoma uretelial vexiga en pacientes con transplante renal con terapia inmunosupresiva varía de 0,08% ao 0,37%, aínda que ocorre con frecuencia en etapas avanzadas, en comparación coa poboación xeral1.
Pacientes con carcinoma de celas de transición de alto grao e / ou in situ poden beneficiarse de infraísicas instilas con calmette-guérin (BCG) bacillus. O BCG é unha mocebacterium bovis viva atenuada, que mantén unha acción inmunoestimuladora, pero cunha actividade infecciada diminuída2.
O manexo do cancro de vexiga en pacientes inmunosuprimidos foi brevemente descrito nos informes retrospectivos. Presentamos a xestión dun paciente de trasplante renal con SITU CA, con tratamento inmunosupresivo na nosa institución.
É un home de 71 anos de idade con enfermidade renal crónica debido á glomerulonefritis IGA, que comezou a hemodiálise en Xaneiro de 2004. En decembro do mesmo ano, levouse a cabo un transplante de donante do cadáver do río e comezou a recibir tratamento inmunosupresivo con mofetil e tacrolimus micofenolado.
Cinco anos máis tarde, vai a consultas de hematuria con coágulos, sen outros síntomas Asociado A citoloxía de orina era non concluínte e na cistotcopia foi evidenciada unha lesión tumoral de 1 cm en fondo da vexiga. A resección do buque transuretral realizouse en agosto de 2009. Anatomía patolóxica: carcinoma transicional papilar, de alto grao (PTA G2). Ca in situ. Mitomycin C (MMC) Intravesical (6 semanas) foi indicado. En decembro de 2009, a vexiga aleatoriause varias biopsia realizáronse despois do MMC. Anatomía patolóxica: vexiga: no marco do carcinoma (CIS) no focal no fondo da vexiga.
O caso foi presentado no Comité Uro-Oncoloxía do noso hospital e, tres semanas despois da intervención quirúrgica, o paciente recibiu 6 Instillacións intérbiles semanais con BCG. Patrón de profilaxis antituberculoso con Isoniacide foi engadido 150 mg / 24 h e rifampicin 300 mg / 24 h (iniciado o día anterior á instilación, ata o día seguinte deste). A dose Tacrolimus aumentou de 4 a 8 mg / día. BCG completo o 25 de marzo de 2010, sen complicacións.
Os niveis de plasma de Tacrolimus mantivéronse entre 5 e 12 ng / ml. A función renal permaneceu estable a 1.2 mg / dl niveis de plasma de creatinina. O paciente non experimentou efectos adversos e está libre de enfermidades despois de 28 meses de seguimento (táboa 1).
Discusión
O risco de cancro de vexiga aumenta aproximadamente 2-3 veces na poboación transplante3. En comparación coa poboación xeral, os pacientes transplantados cun neoplasma de novo post-trasplante son moi diagnosticados en etapas avanzadas e teñen unha menor supervivencia1. O uso de axentes inmunosupresores impide o rexeitamento do enxerto, pero tamén predispón aos pacientes transplantados a un aumento no risco de malignidade4.
Carcinoma de célula transicional (CCT) con CIS asociada ou CEI primaria pode progresar a invasor enfermidade en 40 a 80% dos pacientes. A diminución da recurrencia e da progresión obtívose co uso do BCG intravísico, que evita en moitos casos a necesidade de cirurxía radicais5.
O BCG intrabiles estimula os linfocitos tipo 1 (th1) das células uroteliais , á produción en masa de citoquinas proinflamatorias, como interleucina (IL) -1, IL-2, IL-6, IL-8, interferón gamma e factor de necrose tumoral (FNT) -Alfa. O FNT-ALFA ten unha acción citotóxica directa en células tumorais6.
O principal problema no uso de BCG é a morbilidade asociada. Lamm et al.7 Afirma que o 95% dos pacientes toleran adecuadamente a BCG, mentres que menos do 5% ten complicacións graves. Teoricamente, esta morbilidad sería esperada que sexa maior en pacientes que reciban terapia inmunosupresora despois do transplante. Buzzo et al.8 non recomenda o uso de BCG intravesical en pacientes inmunosuprimidos.
profilaxis con Isoniacide é administrada para intentar minimizar a toxicidade inducida por BCG, aínda que segundo algúns autores a frecuencia da cistite, a febre E desconforto non difieren entre os pacientes que reciben BCG intravísico con ou sen isoniacide9. Isto suxire que algunhas complicacións son producidas pola resposta inflamatoria e non por efectos directos da bacteria per se.
PALOU et al.10 informou a seguridade na administración de BCG intravesico co uso de profilaxis con Isoniacide e rifampicina en pacientes renales transplantados con superficie de vexiga de alta calidade CCT. Wang et al.11 tamén informa de seguridade, pero sen o uso da profilaxis tuberculosa en pacientes similares.
A medicación coa tubercultática pode causar efectos adversos e aumentar o metabolismo dalgúns bloqueadores de calcineurina. Rifampicin induce o citocromo P450 3A4 e aumenta o metabolismo de Tacrolimus, necesita axuste de dose para manter os niveis de inmunosupresión estables e evitar o rexeitamento do enxerto10.
Na literatura atopamos 9 casos de pacientes con renales con Surface CCT de alta calidade Vexiga e / ou CIS, que recibiu BCG intravesical, presentando unha maior taxa de recorrencia que a poboación xeral (44,4 vs. 26%). Tampouco se observou o rexeitamento do injerto relacionado co uso de BCG, probablemente por algúns casos rexistrados. Un caso de falla coa terapia BCG foi informar a 10-13.
Desde o punto de vista inmunolóxico, hai unha situación contradictoria: é necesario a inmunosupresión para evitar o rexeitamento do injerto e a acción inmunolóxica é necesario ter un efecto citotóxico sobre as células tumorais10. A inmunosupresión sistémica en pacientes transplantados probablemente non conduza á inmunosupresión local total; Polo tanto, a resposta inflamatoria con Endabesical BCG podería ser efectiva. A decisión para o uso da BCG en pacientes de transplante deberá ser avaliado entre o beneficio do control do tumor contra o risco potencial de enxerto de perda ou un tratamento13 ineficaz
Conclusións
-. O tratamento con Intravesical de BCG en O noso paciente con carcinoma transicional de alta calidade de alto grao de alto grao foi efectivo e non experimentou efectos adversos.
– O BCG intrabiles pode estar in situ en pacientes inmunosuprimidos para ser unha opción terapéutica.