Wang LW, Fahim Ma. Probas cardíacas para enfermidades arterias coronarias en posibles destinatarios de trasplante de renales (revisión). Base de datos de Cochrane de comentarios sistemáticos 2011, número 12.
Delimitación do tema do estudo
Avaliar a precisión de diagnóstico de probas cardíacas non invasivas para o envío de enfermidades coronarias comparándoas coa coronariografía en pacientes potenciais con transplante renal (TXR) ou transplante de páncreas e renales (TX PR) .
Criterios para a selección de estudos
Transversas, estudos de cohorte e ensaios controlados e aleatorios que comparan a precisión de calquera proba de diagnóstico utilizado para detectar a enfermidade arterial coronaria cos resultados obtidos na coronariografía (proba de referencia).
– Definición de enfermidade coronaria: presenza dunha estenosis ≥ 50% en polo menos unha arteria coronaria epicardial en angiografía coronaria. A enfermidade coronaria considérase seria se a estenosis é ≥ 70%.
– Probas de diagnóstico analizadas: Ecocardiograma de esforzo, xa sexa exercicio ou con Dobutamina (ECD), Scintigrafía de perfusión de Myocardial (GPM) con exercicio ou farmacoloxía (Talio / Dipirridamole), electrocardiograma (ECG) basal, estress ecg, angiotomografía axial computarizada coronaria, angiores magnéticos coronarios nucleares, resonancia magnética nuclear cardíaca, espesor medio da carótida íntima.
?? Fontes de datos
Busca en Medline (1950 ata novembro de 2010) e Embase (1980 ata novembro de 2010) usando a ferramenta Ovid. Revisión manual de listas de referencias bibliográficas de todos os estudos primarios e artigos revisados identificados. Seguimento das citas a través da web da ciencia. Os artigos publicados ou non publicados foron escollidos en calquera idioma.
?? Extracción de datos
A análise dos elementos foi realizada por dous revisores de forma independente. As discrepancias entre os revisores foron resoltos en consulta cun terceiro autor. A extracción de datos tamén se fixo de forma independente.
?? Avaliación de calidade
Avaliación independente por dous revisores que utilizan o cuestionario de calidade modificado, que inclúe os seguintes elementos obrigatorios: espectro de pacientes representativos da poboación a analizar, a proba de referencia de diagnóstico válida, o tempo transcorrido entre as probas de diagnóstico inferior a 3 meses, evitar os prexuízos de verificación parcial, diferentes verificación e incorporación, enmascaramento dos resultados da proba de referencia e as probas a analizar, datos de resultados ou abandonos non explicables.
?? Tratamento de resultados
Os resultados da sensibilidade e especificidade de cada proba móstranse con respecto á angiografía coronaria en estudos individuais nun diagrama forestal e nunha ROC. Sumar ROC Curve para analizar o rendemento de diagnóstico de cada proba. Dada a heteroxeneidade dos estudos incluídos, aplícase un modelo xerárquico de estimación do resumo ROC (HSROC) para obter estimacións de sensibilidade final, especificidade, relación positiva e de probabilidade negativa, ratio de diagnóstico de probabilidade e intervalos de confianza (IC) do 95% A heteroxeneidade analízase aplicando modelos HSROC separados a diferentes subgrupos e engadindo covariates ao modelo jerárquico. Para a análise de sensibilidade, a precisión de diagnóstico foi investigada en estudos que non tiñan sesgo de verificación, o que aplicou un limiar ≥ 70% de estenosis na angiografía coronaria e que incluíu en exclusivos pacientes asintomáticos clínicamente.
?? Promoción
O traballo está patrocinado polo Premio de Establecemento de Investigación de Jacquot, administrado polo Royal Australasian College of Mhysicians e da Sociedade Australia e Nova Zelanda de Nefrología. Un dos autores recibiu o financiamento do Programa Nacional de Saúde e Consello de Investigación Médica australiana.
?? Os principais resultados
5383 elementos potencialmente relevantes foron identificados, dos cales 24 (1476 pacientes) foron finalmente seleccionados. Só 10 dos estudos incluídos contribuíron a información suficiente para marcar todos os elementos do cuestionario morto e só 7 cumpriron os 11 criterios. Só ECD (13 estudos, 745 pacientes) e GPM (9 estudos, 582 pacientes) foron avaliados detallados (Táboa 1).
Globalmente, o ECD parece ter unha maior precisión de diagnóstico que a GPM (P = 0,02 ) E cunha variabilidade máis baixa, demostrada pola diferenza no tamaño do 95% de CI en espazo HSROC.Cando só se inclúen estudos que usen un limiar ≥ 70% de estenosis, non hai diferenzas significativas na sensibilidade e especificidade das dúas probas (P = 0,09).
Dado o número escaso de participantes e estudos, el non foi posible realizar análises por subgrupos específicos (diabéticos, enfermidades cardíacas sintomáticas, etc.).
?? Conclusións dos autores
A GPM e sobre todo ECD ten utilidade como probas de despacho en pacientes candidatos TXR con risco moderado de enfermidade arterial coronaria. Nos casos en que os resultados da proba son negativos, non é necesario realizar unha angiografía coronaria. Non obstante, dada a heteroxeneidade nas estimacións de ambas probas, hai suficiente incerteza na actitude que debe tomarse en casos nos que os resultados do ECD ou GPM son positivos. Coa proba actual, suxírese que, se é factible, a ECD debe ser a proba de selección de elección, na GPM.
?? Comentarios de revisores
Nesta revisión sistemática realizada de forma exhaustiva e cunha ampla procura bibliográfica, pretende responder a unha pregunta: cal é a proba cardíaca non invasiva que mellor identifica aos pacientes asintomáticos con enfermidade Serio coronario, en comparación co método de referencia que é a coronariografía?
A relevancia clínica é significativa, xa que se hai unha proba de diagnóstico con boa precisión e rendemento, evitaríase a realización de coronarios de coronarios innecesarios, reducindo a morbilidad do paciente e dos gastos sanitarios asociados.
Os resultados desta revisión mostran que a globalmente a ECD ten unha sensibilidade e especificidade significativamente maior en comparación coa GPM; Non obstante, ao analizar só os estudos realizados pola proba non invasiva ea angiografía coronaria en todos os pacientes e que tiña como limiar de referencia unha estenosis ≥ 70%, a ECD non se mostra por riba da GPM.
Limitacións
1. Existe unha importante heteroxeneidade entre estudos que investigan a mesma proba de envío: houbo sesgos de verificación parcial en 5/25 estudos, a maioría dos estudos só utilizaron un limiar de referencia de estenosis coronaria, houbo diferenzas nas características da poboación estudadas, diferenzas Na realización e na interpretación dos resultados da proba. Dada a escaseza de datos, tanto no número de estudos como aos dos participantes, unha análise de subgrupo específico que axudará a estimar a súa contribución á heteroxeneidade.
2. A calidade metodolóxica é infundada: en 15 dos 25 estudos, non se explica se houbo enmascaramento dos resultados de probas de proxección ou de referencia e en 12/24 o tempo transcorrido entre a realización das dúas probas que se aclara.
Fortalezas
1. O Sistema de busca electrónica, que incluía estudos publicados e inéditos (que ten como obxectivo reducir a publicación sesgo) e que exclúe os filtros de busca por condicións de diagnóstico, que poden perder estudos con relevancia clínica.
2. A aplicación dun modelo HSROC permite a sensibilidade media e as estimacións de especificidade tendo en conta a heteroxeneidade entre os estudos.
?? Conclusións dos revisores
Esta revisión sistemática, malia as súas limitacións, mostra que, en ausencia de probas suficientes con respecto a outras probas, a ECD e a GPM poden ser útiles como proba cardíaca non invasiva na selección do candidato Pacientes a TXR e con baixo risco de enfermidade coronaria. Non obstante, a auténtica potencia discriminatoria de ambas as probas (especialmente ECD) está en pacientes con risco moderado de enfermidade coronaria (categoría que inclúe a maioría dos posibles transplantados). Nesta situación, un resultado negativo coa proba non invasiva fai que o paciente teña un risco cardíaco baixo e non é necesario facer angiografía coronaria. En pacientes con risco cardíaco alto, un resultado negativo nestas probas non descarta a enfermidade coronaria e, polo tanto, pode realizarse directamente a coronariografía sen a necesidade dunha proba cardíaca non invasiva anterior.
Con todo, a heteroxeneidade Os estudos non permiten esta recomendación cun forte grao de evidencia sempre que os estudos máis controlados e aleatorios con criterios homoxéneos que permiten extraer conclusións definitivas.
?? Clasificación
Subspecialtime: Transplantación.
Tema: Avaliación cardíaca antes do transplante renal.
Palabras clave: transplante renal e renopancreal. Enfermidade cardíaca coronária. Diagnóstico.
Nivel de evidencia: moderado.
Grao de recomendación: débil.
(grao divide a calidade das probas en catro grupos: alta, moderada, baixa e moi baixa; e divide o grao de recomendación en dous grupos: forte e débil).