bloque de interscakenic do plexo braquial e sedación na cirurxía do ombreiro. Unha opción a ter en conta

abstracto

Cirurxía do ombreiro presenta unha dor postoperatoria significativa, especialmente durante as primeiras 48 horas. Para promover unha rápida recuperación dos pacientes, as técnicas de anestesia locorrexionales fanse cada vez máis relevantes, cuxo uso foi incómodo enterrado grazas aos avances en ultrasóns.

Estas técnicas son Non é libre de risco, nin é anestesia xeral, polo que cada paciente terá que ser avaliado individualmente para elixir a técnica anestésica que mellor se adapte ao tipo e á duración da cirurxía e ás comorbilidades do paciente.

Describiremos o caso dun paciente que foi operado no noso hospital por unha fractura do Humereus Proximal e que sufriu un bloque de plexo braquial guiado por ultrasóns con sedación, alcanzando o control óptimo de dor cun risco anestésico mínimo.

Palabras clave: bloque de interscaleno, sedación, cirurxía de ombreiro

Introdución

ombreiro de cirurxía presenta unha dor postoperatoria moderada, especialmente durante o Primeiras 48 horas. Controlar esta dor é esencial para garantir unha rápida recuperación, rehabilitación e incorporación ás actividades habituais do paciente.

Ata hai uns anos A anestesia xeral era considerada unha elección para o ombreiro Cirurxía. Isto foi debido, fundamentalmente, a duración da intervención, a incomodidade de certos postos intraoperativos, ás complicacións asociadas á realización do bloqueo interscalénico, á cobertura total da cápsula glenohumeral deste e tamén porque en certas ocasións era atribuíu a aparición de síntomas neurolóxicos posteriores ás técnicas anestésicas.

Hoxe, o uso estendido de ultrasóns na anestesia rexional foi unha mellora significativa na calidade e seguridade dos bloqueos, xa que permite a visualización directa dos nervios, as estruturas adxacente a eles, a agulla ea distribución do anestésico local. Isto permitiu un maior número de intervencións baixo anestesia rexional con éxito.

Non hai técnica ideal ou única e debemos considerar a cada paciente individualmente, senón no caso concreto de Cirurxía do ombreiro, moitos pacientes poden beneficiarse do bloque interscalénico do plexo braquial como unha única técnica anestésica.

Descrición do caso

Presentamos o caso dunha muller de 58 anos e 64 kg con fractura de cursos de dereito proximal despois de caer na súa casa. Estaba programada para facer unha osteosíntese mínimamente invasiva con placa (MIPO). Na súa historia persoal, destacou a ausencia de alerxias drogadas coñecidas, dislipemia en tratamento con estatinas. Anteriormente interveuse a partir dun cista ovárico e pólipos larínges, presentando náuseas postoperatorias e vómitos como complicación despois da anestesia xeral. Non tiña ningún criterio de ruta de aire e analítico e o electrocardiograma non mostrou alteracións.

Unha vez na sala de operacións, despois dun seguimento básico do paciente, proporcionou o osíxeno Canulas nasais (con capnografía) e unha lixeira sedación con Midazolam 1,5 mg e fentanyl 75 MCG foi administrada. Foi entón colocado en Spin Decubitus, coa cabeza lateralizada á esquerda. A zona de aproximación foi desinfectada adecuadamente e realizouse un bloque intersectoénico. Inicialmente, o transdutor de alta frecuencia (10 MHz) foi colocado na rexión supraclavicular dun xeito transversivo e foi desprazado nunha dirección de cereario, identificando (de medial a lateral) a arteria carótida ea vea jugular interna, os músculos picos anteriores e medios e, superficialmente a estas estruturas, o músculo esternocleidomastoides. Entre ambos músculos escaleos, atopáronse troncos nerviosos, onde 13 ml de levrobupivacaine o 0,25% foron infiltrados sen complicacións inmediatas.

esperábase un tempo de latencia de aproximadamente 10 minutos e logo colocou ao paciente nunha posición “Cadeira de praia” para proceder coa intervención. Coincidindo con este cambio de posición, o paciente presentou unha imaxe vagal (probable reflexión de Bezold-Jarisch) de frecuencia cardíaca de 45 LMP e diminución da presión arterial de 20 mmHg, que cedeu rapidamente despois da administración de 15 mmHg de Ephedrine EV Hidrocloruro

A cirurxía consistía na redución da fractura a través dun enfoque transdeltoide, sutura de tuberosidades e colocación de placas de konisse ©, cunha duración aproximada dunha hora. O paciente permaneceu cómodo, sen dor e hemodinámicamente estable durante a intervención, con excepción da imaxe vagal antes de mencionar ADO.

O paciente foi entregado á planta de resucitación sen dor despois dunha hora de recuperación post-sigilo e permaneceu 19 horas sen especificar a analgesia de ningún tipo. Ás 24 horas xa recuperara a sensibilidade dos dedos completamente. Finalmente, recibiu a descarga ao seu enderezo ás 48 horas da intervención con dor ben controlada exclusivamente con paracetamol e dexketoprofen.

discusión

A dor postoperatoria da cirurxía do ombreiro adoita ser intensa durante as primeiras 48 horas, polo que as vantaxes proporcionadas polo uso da anestesia rexional son claras. En canto á anestesia rexional exclusiva, as vantaxes consisten en: menor consumo de morfismo, unha diminución do número de complicacións relacionadas coa anestesia xeral, a perfusión cerebral maior durante o procedemento, unha mellor dor postoperatoria, un maior uso de tempo non cirúrxico máis precoz .. Polo tanto, a anestesia rexional exclusiva sería a técnica de elección na maioría das cirurxías que se producen sobre o ombreiro, excepto aqueles que teñen unha duración prolongada (superior a tres horas), as artroscopías que se realizan en decubitus laterales, a cirurxía aberta estendida ou cando O bloqueo falla, en que debe estar asociado a unha anestesia xeral.

O bloqueo interesado do plexo braquial proporciona excelente analxésia para todo o ombreiro, brazo, cóbado e antebrazo. Non obstante, a área de escapular, así como a cara anterior da pel da clavícula non pode estar completamente cuberta. Polo tanto, para as cirurxías que afectan a estas áreas, debemos complementar con outro bloque ou engadir anestesia xeral.

Se decidimos realizar anestesia rexional exclusivamente, é importante coñecer a posición que o paciente adoptará na sala de operacións. A posición de chamada en “Praia Cadeira” condicionaranos o grao de sedación, que non debería ser moi profundo debido ao risco de obstrución das vías respiratorias e polo difícil acceso a isto durante a cirurxía. Por outra banda, hai que ter en conta o Posibilidade do reflexo de Bezold-Jarisch, que consiste nun episodio de Bradicardia repentina e / ou diminución da presión arterial, asociada a náuseas e fosfenes. Esta reflexión pode ser dada ata o 17% dos pacientes nos que se levou un bloque intersectóico fóra e que asocian esta posición en particular. Para evitar a sobrecarga de fluído durante o bloqueo e, como medicamento de primeira liña para o seu tratamento, utilizaremos a efedrina.

en relación co As complicacións do bloque interscalénic, as principais son:

• parálise frhenica, que se dá, de acordo cos últimos estudos, no 25% dos pacientes
• A síndrome de Horner (bloqueando o ganglio estrelado), que é dado por 60%

o bloqueo do nervio laríngeo recorrente, nun 10%

• pneumotórax,
• Lesión do plexo braquial
• Neurotoxicidade por anestesia anestésica local ou inadvertida / anestesia epidural. (Os últimos son moi raros, debido á introdución de ultrasóns e uso de volumes inferiores)
• A aparición de síntomas neurolóxicos postoperatorios ten unha incidencia variable entre o 2 e un 15%, dependendo do estudo consultado.

Tamén debemos manter as contraindicacións para a realización do bloque interscalénico. Dito contraindicacións son a presenza de:

• Patoloxía respiratoria grave (capacidade vital dun litro ou diminuíu máis do 25%),
• Contralateral pneumonetomy
• pneumotórax
• Servizo de fracaso paraaly
• Contralateral de parálise de corda de voz

Algúns pacientes con certo grao de obesidade, que poderían ter dispnea despois de realizar o bloque interscalénico, poderían beneficiarse do bloqueo dos nervios supraesesespulares e circunflexivos como unha alternativa segura.

Parálise nerviosa shenic secundaria a este bloqueo pode desencadear a aparición da insuficiencia respiratoria ou agravar o xa presente. Por este motivo, non se debe realizar bilateralmente. Do mesmo xeito, pode paralizar o nervio laríngeo recorrente e causar parálise total das cordas vocales e a insuficiencia respiratoria grave, en caso de parálise de corda vocal contralateral.

o resto de As contraindicacións da técnica son comúns ao resto de bloques nerviosos: negativo do paciente, a infección do sitio de punción, alteracións graves de coagulación, alerxia a anestésicos locais e distorsión anatómica do sitio de punción.

Conclusións

co uso de ultrasóns nos bloqueos nerviosos, conseguiuse unha diminución de complicacións e unha maior taxa de éxito na realización.

A cirurxía do ombreiro presenta unha dor postoperatoria elevada nas primeiras 48 horas, polo que o uso da anestesia rexional aporta un gran beneficio para o paciente.