Recentemente Harskamp et al, publicaron en circulación un estudo que busca identificar e caracterizar os factores asociados ao fracaso de Ami Graft e coñecer as súas implicacións clínicas. Identificaron, como predicadores do fracaso de Graft Ami, a revascularizar a arteria descendente anterior (DA) con lesións moderadas e realizar unha anastomose á arteria diagonal (DX) (xerando fluxo competitivo na DA). Unha asociación foi identificada entre o fracaso no Graft Ami no momento do control CNG (12-18 meses) cun maior número de novos procedementos de revascularización, sen un impacto clínico significativo a longo prazo. Segundo estes descubrimentos, os autores recomendan realizar un estudo fisiolóxico ás lesións moderadas do DA, antes de decidir a súa revascularización.
O ingredio da arteria mamaria interna (AMI) considérase o “estándar de ouro” para a revascularización da arteria descendente anterior (DA) en pacientes que someten a revascularización coronaria quirúrgica (CABG) (1). Os beneficios do AMI Os injertos sobre os injertos de vea e os depósitos coronarios son consistentes, independentemente da idade, sexo, grao de estenosis ou función ventricular esquerda (2). O fracaso do enxerto de Ami, en comparación con outro tipo de enxertos, é menos frecuente debido a varios anatómicos e factores fisiolóxicos, como a parede muscular que ofrece protección durante a extracción; tamén se observou a semellanza entre o diámetro da AMI e a DA, que diminúe a alteria Accións no fluxo e estrés que producen danos endoteliais. Finalmente, as características deste endotelio (pouco fenenestrado, a menor permeabilidade entre as articulacións intracelulares, ricas en óxido nítrico sintetase) fan que sexa máis resistente á aterosclerose, con propiedades antitrombóticas e coa capacidade de remoderar en resposta ao fluxo (2). Cando hai Fallo no Graft Ami, o erro técnico é a causa máis frecuente no período postoperatorio cedo. A medio prazo (semanas a meses) a hiperplasia neo -timal situada no sitio de anastomose pode ser unha causa de estenosis focal. A longo prazo, as causas son a aterosclerose ea proliferación de fibrogentimal (1). Para o presente estudo, utilizouse os datos recollidos a partir do ensaio clínico prevense IV (proxecto de ingeniería ex vivo viva a través da transfección). O ensaio clínico Evitar IV era un estudo multicéntrico, aleatorizado, dobre cego, en que o uso de Edifoligide foi comparado co tratamento de enxertos de vea safena (VS) antes do implante en cirurxía de revascularização. Os primeiros 2400 incluídos os pacientes foron asignados a unha cohorte angiográfica, esta cohorte, 2186 pacientes tiñan un enxerto de Ami. Destes pacientes, en 1829 levouse a cabo un controlador (CNG) de control a 12-18 meses despois da intervención, se os pacientes desta cohorte presentáronse a un CNG antes do control por outro motivo, estaban exentos de realizar o control CNG. Para o presente estudo, excluídos os pacientes perdidos no seguimento (n = 481), pacientes que morreron antes da angiografía (n = 79), pacientes sen información sobre o resultado do control CNG (n = 87), cun total de 1539 para a análise principal. O obxectivo principal consistía no fracaso do enxerto de Ami, definido como unha estenosis №75%, medida por CNG a 12-18 meses despois da intervención, ou antes de que o CNG foi realizado noutra razón e isto identificouse. Debido a que se decidiron 79 pacientes antes do CNG, decidiuse unha análise de sensibilidade na que o fracaso de Graft Ami incluía unha estenose angiográfica previamente definida, así como a mortalidade previa ao control de CNG. Os obxectivos secundarios consistiron en avaliar individualmente e composto, a mortalidade, a infarta aguda a miocardio e nova revascularización nos primeiros 5 anos despois do CABG. Estes obxectivos foron avaliados entre os pacientes que presentaron a insuficiencia de enxerto e aqueles que non o fan.
resultados
En pacientes de cohorte angiográfica (n = 1539), o fracaso do enxerto de ima foi identificado en 132 (8,6%). Destes, 68 tivo unha estenosis do 75 a 95%, 3 con estenosis de 95 a 99% e 61 pacientes con oclusión total de injertos. En xeral, os pacientes con fracaso do injerto tiñan lesións de menor gravidade nos enxertos de DA, Ami de peor calidade (valorados polo cirurxián durante a intervención) e menos incidencia de diabetes mellitus.Despois de realizar unha regresión loxística, identificáronse como predictores para o fracaso do enxerto de Ami unha estenosis moderada antes da cirurxía, un injerto adicional na arteria diagonal (DX) ea ausencia de diabetes mellitus. Cando o fracaso do enxerto de Ami foi definido como estenosis angiográfica e unha mortalidade previa ao CNG de control, os predictores eran só a estenosis moderada da DA eo injerto adicional no DX. En canto ao impacto clínico do fracaso de enxerto de AMI, identificáronse claramente diferenzas significativas no obxectivo secundario composto (mortalidade, iam, nova revascularización) entre o grupo con insuficiencia de enxerto e o grupo con NormoFuncioner AMI a 14 días do CNG de control (14,4%) VS 4.9%, HR: 3.92, 95% CI 2,3-6.68, Ptra Os primeiros 14 días do control CNG e ao seguimento de 4 anos, obsérvase unha maior incidencia do obxectivo secundario composto polo grupo con AMI A falla do enxerto, estas diferenzas non significativas (15% vs 11,8%, RH: 1.45, 95% ci 0.85-2.48, p = 0, 17). Para clasificar os pacientes co fracaso do Graft Ami, en grupos segundo o título De estenosis do injerto, identificouse un aumento no obxectivo secundario composto, así como en mortalidade, en pacientes con oclusión total do injército, comparándoos con pacientes sen oclusión total (obxectivo composto: 36,8% vs 45,9%; mortalidade: 8,2% vs 2,9%).
Discusión
Hai varias limitacións do estudo, dentro das cales é a falta de avaliación fisiolóxica en lesións moderadas, o que realmente podería determinar se unha lesión era significativa ou non, ademais de saber Se o fluxo competitivo pode ser unha causa de fracaso en enxerto de Ami; O control CNG podería ter influencia na decisión de facer unha nova revascularización, desencadear eventos clínicos posteriores; A falta de coñecemento sobre o momento en que o fracaso do enxerto de Ami entre cirurxía e control de CNG ocorre, e como influíu na aparición de novos eventos cardiovasculares. Finalmente, os datos dos pacientes perdidos no seguimento afectaban os resultados. Avaliar se as preguntas dos autores están ben fundados, o Dr. Sabik da Clínica Cleveland fai unha revisión do que se coñece ata o impacto da fluxo competitivo na duración do enxerto de Ami e sobre a existencia ou non de beneficios ao revascularizar unha arteria coronaria con lesións moderadas. Conferencia ao primeiro, sábese que o fluxo competitivo é o principal determinante da durabilidade do enxerto de Ami, como así como todos os enxertos arteriais. Non obstante, o efecto do fluxo competitivo sobre o injerto é gradual e leve, non hai grao de estenosis ou de diámetro mínimo da luz na que a duración do enxerto diminúe bruscamente, polo que cando os graos de división arbitrariamente divide como máis ou menos que 75%, non atoparemos unha gran diferenza na durabilidade dun injerto que se utilizou para revestelar unha DA cunha lesión de 74 ou 76%. Aínda que a durabilidade do enxerto é menor cando se revasca un vaso cunha lixeira lesión, Aumenta a supervivencia a curta e a longo prazo3. Varias series informan que a 8 anos ou máis, os enxertos de Ami en lesións moderadas son permeables en máis do 80% dos pacientes (2). É neste momento onde se identificou a teoría dos autores e da evidencia, no estudo un aumento do risco de re-intervención anticipada (12-18 semanas) identificouse en pacientes con falla de ami en graft, e xa que isto ocorreu con máis frecuencia en pacientes con moderado Estenosis, os autores asumiron que o fracaso do enxerto de Ami que resulta en reinvencións anticipadas só ocorre en pacientes con estenosis moderada da DA. Esta observación realmente suxire que estes pacientes terían lesións graves e non moderadas; Se o fracaso do enxerto de Ami ocorreu só en pacientes con estenosis moderada da DA, o aumento das reinvencións anticipadas sería improbable, xa que a probabilidade de que estas lesións produciran a isquemia sería baixa. Aínda que o fracaso precoz do enxerto de Ami pode estar relacionado con eventos isquémicos recorrentes que requiren a reoperación, estes eventos ocorrerán máis probabilidades en pacientes con lesións graves e que producen isquemia. Para todo o anterior, a revestulación cirúrxica debe permanecer como a opción terapéutica en pacientes con enfermidades cardíacas coronarias multivalentes e moderada estenosis.
Referencias:
- circulación. – Frecuencia e predictores do fracaso interno da arteria de arteria e os resultados clínicos posteriores.
- circulación. – ¿Debería que o enxerto de bypass arterial coronary sexa atormentado en pacientes con modeate Stensis da esquerda arteria coronaria descendente anterior?
- J Thorac Cardiovasc Surg. – ¿O enxerto arterias coronarias con só unha estenosis moderada afecta a mortalidade a longo prazo?