Axencia Estatal Boletín Oficial do Estado

Jurisprudence Revista Laboral – Número 1/2020

i. Introdución

A universalidade do dereito á asistencia sanitaria que a nosa orde persegue, polo menos tremenda, require unha disposición vigorosa de medios materiais e humanos. En consecuencia, sen financiamento adecuado non se pode pensar que o sistema nacional de saúde é eficiente e moderno. Por iso, as entidades encargadas da súa xestión deben xestionar adecuadamente os recursos dispoñibles e non descoidar fontes de financiamento que lles permiten participar. Neste escenario, enténdese que cando un servizo de saúde pública considera que proporcionou a asistencia sanitaria cuxos custos deben ser asumidos por outro tema, iniciar mecanismos de recollida.

O STS-CIV 45/2020 aborda a Caso dunha compañía de seguros en que o Servizo de Saúde Vasca (Osakidetza) esixe a cantidade de atención hospitalaria proporcionada a un recentemente nado cuxa nai deu a luz na clínica privada e baixo unha política de garantía.

disputas sobre quen debe afrontar O custo da asistencia sanitaria non é exclusivo dunha xurisdición e tamén aparecen tanto na orde social como no contencioso.

II. Identificación da decisión xudicial comentada

Tipo de resolución xudicial: xuízo.

Corpo xudicial: Primeira Sala Sala Sala.

Número de resolución xudicial: Número de STS 45/2020, de 22 de xaneiro.

Número de recurso ou procedemento: un recurso non. 1108/2017.

ECLI: ES: TS: 2020: 242.

Speaker: Hon. Sr. D. José Luis Seoane Spiegelberg.

Votos privados: carece.

III. Problema elevado. Feitos e antecedentes

1. Feitos relevantes.

A suposición sobre a que se pronuncia a primeira sala é moi sinxela e pode ser exposta do seguinte xeito:

a) desde 2003 unha muller é o titular dunha política privada de Healthcare a cargo da aseguradora (Adeslas, por absorción de AESA). Na súa protección cubriu, entre outros beneficios, asistencia ao parto. De acordo co parágrafo 5 do artigo 8 das Condicións Xerais da Política: “Os nenos recentemente nados terán dereito a ser incluído na política desde o momento do nacemento. Para iso, o tomador debe comunicarse á aseguradora que a circunstancia dentro dos 30 anos Días naturais seguindo a data de nacemento, completando unha solicitude. Os altos notificados neste período repararán os seus efectos na data de nacemento, sen aplicar o período de falta máis que o que perdeu ao consumir a nai. Se a descarga o recentemente nado Posteriormente informa, será necesario completar o cuestionario de saúde e a aseguradora pode negar a súa admisión. “

b) A señora mencionada tamén é beneficiaria de asistencia sanitaria pública (específicamente, desde o sistema de saúde pública de País Vasco).

c) Finalizar o seu embarazo, o 8 de abril de 2011, unha nena luces nunha certa clínica Bilbaine, baixo a Citado Política de coidados de saúde privada.

D) Tres días despois do seu nacemento, a neonata presenta un problema de saúde (ictericia con hiperbilirudemia). O persoal médico da clínica recomenda a súa transferencia ao hospital público de Basurto, que inmediatamente fai unha ambulancia.

e) O bebé permanece hospitalizado (no servizo de neonatoloxía), recibindo un tratamento específico (fototerapia) desde o que a clínica non tiña. Unha semana máis tarde, é descargada, sendo tratada en consultas de neonatoloxía externa e en consultas estranxeiras do neno cardiolóxico despois da data.

2. A demanda de Osakidetza

O Servizo de Saúde Pública do País Vasco esixe a Adeslas para asumir o custo do tratamento proporcionado ao recentemente nado, en aplicación das disposicións das artes. 103 da Lei 50/1980, do Acordo de Seguros (LCS) e 83 da Lei 14/1986, do 25 de abril, Xeral de Saúde (LGS). En concreto, reclama 9.744,49 euros.

3. Xuízo do tribunal

a través do seu xuízo do 17 de maio de 2016, o Tribunal de Primeira Instancia n. ° 4 de Bilbao (Proc. 692/2013) Desquiste a demanda.

Razone que O menor non estaba incluído na póliza de seguro da súa nai, xa que non recibiu un alto voluntario nel, dentro do prazo dos trinta días despois do nacemento, nin despois da devandita data. Ademais, a asistencia sanitaria pública é prestada do terceiro día da vida do menor e non coincidindo co seu nacemento.

4. Xuízo de apelación

por xuízo 17/2017, do 12 de xaneiro, a sección 4 da audiencia provincial de Vizcaya confirma o criterio do tribunal (rec. 573/2016).

Infasca que o A muller estaba cuberta pola política de entrega, incluíndo a estancia dos recentemente nados na incubadora sen unha cama de escolta, así como os gastos de medicación que o requiren durante a devandita estadía, pero non a asistencia médica adicional do neonato.

Ademais, a prestación de asistencia no hospital da rede pública ocorreu tres días despois do nacemento do menor que tivo lugar sen incidentes. Tamén destaca que o asegurado non activou a posibilidade de descargar ao neno dentro de trinta días despois do parto ou, mesmo, despois. Nesta conduta hai unha opción clara para a saúde pública.

iv. Posicións das partes

A discusión que accede ao Tribunal Supremo é totalmente igual á que se desenvolveu nas instancias anteriores e que xa foi exposto.

1. O servizo de saúde vasco

A entidade responsable da asistencia sanitaria pública no País Vasco apoia o mesmo que a partir do inicio da súa reclamación: que artigos 83 da Lei 14/1986, do 25 de abril, Xeral de Saúde, Así como o artigo 103 en relación a 105 da Lei 50/1980, do contrato de seguro, obriga a adición ao pago da asistencia sanitaria en cuestión.

2. A aseguradora

Deixando ao lado das preguntas procesuais, a aseguradora presenta que a asistencia proporcionada por Osakidetza non está no ámbito da cobertura da póliza de seguro concertada. E é que a nai non o incluíu nin durante os próximos trinta días, ou máis tarde.

v. As normas aplicables ao caso

son dous bloques normativos que deben estar acordados por dar solución ao problema que se suscita: o que regula a asistencia sanitaria pública e a disciplina do contrato de seguro.

a) CAPÍTULO V (“de financiamento”) do título III (“da estrutura do sistema de saúde pública”) do LGS está composto por seis artigos. O último deles (artigo 83) é o que agora está interesado en examinar en detalle:

“A renda da asistencia sanitaria nas suposicións de seguro obrigatorio especial e en todas esas suposicións, aseguradas ou non, en que Un terceiro partido aparece obrigado ao pagamento, terán a condición de renda correcta do servizo de saúde correspondente. Os gastos inherentes á prestación destes servizos non serán financiados cos ingresos da Seguridade Social. En ningún caso pode que estes ingresos sexan revertidos aqueles que interviron na atención destes pacientes.

Para estes fins, as administracións públicas que terían asistidas aos usuarios en tales supostos terán dereito a reclamar do terceiro responsable do custo da servizos prestados. “

b) Previsión similar para as normas reguladoras anteriores nunha carteira de servizos comúns do sistema de saúde nacional e do procedemento para a súa actualización, así como Na propia Lei xeral da Seguridade Social.

c) A terceira sección (“seguro de accidentes”) do LCS (“persoas seguras”) está composta por cinco artigos, sendo o penúltimos 103, cuxo contido Le:

“Os gastos sanitarios serán en nome da aseguradora, sempre que a súa cobertura fose establecida expresamente na política e que tal asistencia se realizou nas condicións previstas no contrato.En calquera caso, estas condicións non poderán excluír a asistencia necesaria de carácter urxente. “

d) A cuarta sección (” Healthcare and Healthcare Safe “) do devandito título III, está integrado só por dous Artigos; O primeiro deles, que é 105, ten o seguinte:

“Cando o risco asegurado é a enfermidade, a aseguradora pode ser forzada dentro dos límites da política, en caso de sinistro, ao pago de Algunhas cantidades e os gastos de asistencia médica e farmacéutica. Se a aseguradora asume directamente a prestación de servizos médicos e cirúrxicos, a realización destes servizos realizarase dentro dos límites e condicións que determinen as disposicións reguladoras. “

VI. Doctrina básica

1. O seguro de asistencia sanitaria

seguro de saúde permiten concederse medicina, cirúrxica e hospitalaria. Mediante o cal o pagamento (por parte da aseguradora) está garantido non só o custo económico das operacións médicas e os gastos de estadía ou mantemento do paciente, medicación e tratamentos necesarios, senón tamén os beneficios sanitarios incluídos na política mediante Médicos, servizos ou establecementos propios que actúan como asistentes contractuais para o desempeño dos beneficios.

Precisamente, un dos puntos controvertidos presentados por contratos de seguro de saúde, deriva do réxime xurídico aplicable á atención médica dispensada en non Centros públicos ou privados concertados ou facultativos non incluídos dentro da táboa médica proporcionada pola compañía de seguros.

2. A dobre cobertura da asistencia

desde a perspectiva da lei privada, cando unha determinada persoa ten o mesmo risco protexido tanto no sistema público, xa que unha empresa privada hai un poder para optar. Isto permite que o asegurado elixa que o beneficio médico necesario é dispensado pola entidade que ofrece maior garantías e confianza. Noutras palabras, optar polo sistema nacional ou de saúde autónomo ou por compañía de seguros privados, coa que concertou unha política de tal clase.

No caso examinado, non opera arte. 82 do LCS, que require para o exercicio de acción subrogatoria no seguro das persoas, a existencia dun terceiro causado pola perda para reclamar a cantidade de gastos de asistencia sanitaria dispensada. Está claro que os gastos médicos reclamados nacen dunha patoloxía sufrida por unha moza en cuxo gatillo non interviñan outro tema de lei.

3. Financiamento de coidados de saúde en casos de cobertura dobre.

Sen dúbida, a contribución máis interesante do STS 45/2020 xorde o que examina as posibilidades principais que se poden atender a casos de cobertura dobre de coidados de saúde.

a) Se a nai vai directamente aos servizos de saúde pública, segundo o recoñecido pola entidade recorrente, Osakidetza non tería o dereito de repetición proporcionada na arte. 83 lgs. A razón para iso é que a nai optou, dentro da súa liberdade de decisión, que o tratamento médico da súa filla terá efecto sobre a saúde pública.

b) Se o menor está a ser servido nun centro médico organizado polo Aseguradora privada e a nai solicita ao alto voluntario nel para a transferencia da súa filla á saúde pública, que está afiliada, considerándoo máis adecuada para a atención da súa filla: non nacería o dereito de repetición.

c) Se a nai só ten o seguro privado descrito: o dereito de repetición está equipado, xa que non se recibe que o compromiso contractual suponse que se pode aproveitar ou usar a rede de saúde pública. Se a entidade acusada estaba comprometida contratada con prestar atención á saúde ao seu asegurado e, por imposibilidade de levala a efectos, á rede de Centros de Saúde Pública, a denuncia feita por estes gastos está cuberta na Lei xeral mentira.

4. Especificidade do caso

O asegurado optou por ir á saúde privada para dar a luz á súa filla, desenvolvendo o nacemento sen incidentes. O hospital privado non negou a atención necesaria polo menor, pero os seus propios facultativos indicaron a necesidade da transferencia da rapaza a un hospital público para o tratamento da enfermidade que presentou. A razón para iso derivada da falta dos medios terapéuticos necesarios para proceder co tratamento do recentemente nado.

A nai non descartou o menor, na política subscrita, dentro do período contractual acordado, para a cobertura Adquirir efectos retroactivos, segundo Art. 8 Sección de Quinto da súa condición xeral transcrita xeralmente, nin máis tarde.