“A predición é moi difícil. Especialmente sobre o futuro.” Niels Bohr, 1885-1962.
A pesar da introdución do apoio circulatorio mecánico, o transplante cardíaco ortotópico (TCO) segue sendo a longo prazo, o tratamento de elección nalgúns pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria. A maioría dos centros experimentaron un cambio na “epidemioloxía das referencias do paciente”, xa que cada vez que serven aos pacientes en estado máis grave con síntomas de insuficiencia cardíaca avanzada, refractaria á terapia inotrópica e con disfunción multiorista concomitante1. Os motivos deste cambio drástico non están claros, pero sen dúbida porque os médicos non perciben que o control dos síntomas a miúdo non se traduce nunha mellora de previsión a longo prazo na cohorte actual de pacientes con insuficiencia cardíaca no estadio avanzado. É importante ter en conta que a clasificación da capacidade funcional, por moito tempo recomendada, a través do sistema de asociación de corazón de Nova York deixou de ser óptimo, xa que o tratamento e os dispositivos farmacolóxicos modificaron a forma de presentación fenotípica de insuficiencia cardíaca no estadio avanzado2. Os médicos teñen agora que enfrontarse a un espectro enteiro de fenotipos dentro do grupo de “insuficiencia cardíaca avanzada”, que van desde o choque cardiogénico ata o choque inminente, a dependencia inotrópica do fracaso multiorista ou a dependencia uniothrópica sen disfunción multiorista e estados sintomáticos con estabilidade intermitente e recorrente e frecuente descompensacións ou con síntomas persistentes crónicos, que causan morbilidade substancial.
A escala de intermacias foi un intento clínico de detallar e estratificará esta multitude de formas de presentación de pacientes con insuficiencia cardíaca nunha etapa avanzada, que está implantada por Un dispositivo de asistencia ventricular esquerda (DAVI) 3. O obxectivo principal deste proxecto foi facilitar a estratificación da poboación na que o tratamento de Davi ten máis probabilidades de obter, pero tamén que a comunidade clínica pode desenvolver unha estratexia de comunicación sobre a gravidade da enfermidade. A través dunha escala lineal de 1 a 7, a Escala Intermacs permite que os pacientes sexan diferenciados dos casos máis graves con choque (1) e hipoperfusión de órganos, que requiren unha terapia inotrópica, soporte circulatorio mecánico percutáneo e monitorización hemodinámica invasiva, incluso pacientes que presentan Unha morbilidade significativa pero mantén unha capacidade adecuada para continuar na casa (7) 3. Esta escala, clínica útil, non foi validada en termos da súa precisión pronóstica ata hai pouco. Non é de estrañar que os pacientes do estado máis severo con menor intercambio poidan presentar un aumento da mortalidade logo da implementación dun DAVI4. Un criterio cuantitativo aplicáronse obxectivos similares en pacientes tratados con transplante de corazón primario. Isto non significa que abundan as puntuacións de supervivencia de insuficiencia cardíaca. De feito, hai varios sistemas de marcación pronósticos validados de insuficiencia cardíaca en pacientes hospitalizados5,6, pero non reflicten por completo todo o espectro de presentacións fenotípicas, xa que é característica que exclúen aos pacientes no estado máis crítico, os intermacios 1-2.
No artigo publicado en R Evisa e SAÑOLA de C ardiology Barge-Caballero et al7 intentou determinar a utilidade da escala de intermacias para predecir a evolución dos pacientes consecutivos tratados con transplantes “urxentes”. Aínda que o trasplante “urxente” non está definido en detalle, os tempos de trasplante dunha media de 3 días implican que isto corresponde ao Estado 1A nas listas de espera da Rede United Unidos de Estados Unidos para o reparto de órganos, que é a categoría que está asignada a pacientes nunha situación máis grave. Os tempos de espera curtos son un novo testemuño do éxito de admirar “Modelo de doazón español”. Os investigadores analizaron retrospectivamente case dúas décadas de experiencia con pacientes con TCO do mesmo Centro Español entre 1991 e 2009 e incluíron a todos os pacientes, tamén tratados con soporte circulatorio mecánico extracorpórtano ou percutáneo. A pesar dos cambios que ocorreron no tratamento con dispositivos percutáneos e médicos nestes anos, os autores asignaron a estes pacientes con categorías ben definidas de intermacias 1, 2 e 3-4 (combinadas nunha terceira cohorte de pacientes).
A clasificación dos pacientes parece ser precisa; Os pacientes en Intermacs 1 presentaron unha maior incidencia de infeccións preoperatorias e disfunción hepatorrenal. Como era de esperarse, os pacientes con peor intercambio puntuación tiñan menos supervivencia, con maior complicacións perioperativas, incluíndo falla de transplante primario e insuficiencia renal. As curvas de supervivencia descenderon rapidamente e, a continuación, estabilizadas, o que indica que o maior obstáculo en pacientes clasificados na categoría Intermacs 1 é que superan a inmediata fase perioperatoria do transplante.
Que ensinanzas podemos extraer a partir diso Estudou 7 Ademais de dirixir a validez da escala Intermacs noutro escenario clínico-terapéutico, o estudo cuantifica o que os clínicos coñecen e practicaron durante varios anos: que é necesario estabilizar aos pacientes que restauraron a función dos órganos e tecidos de destino perfusión antes do transplante cardíaco8. O corazón do donante adoita ser sometido a unha serie de agresións producidas por causas que van desde a morte cerebral no momento da isquemia fría ea posterior lesión da isquemia-reperfusión. Así, a aceptalo, é necesario asegurar que o medio en que este órgano moi vulnerable estea activado de novo é tan fisioloxicamente estable posible. O transplante de corazón non debe realizarse como un tratamento de rescate en pacientes con infeccións activas, coagulopatía, disfunción avanzada de órganos finais ou estados de choque.
Actualmente, en pacientes con perfusión de tecidos insuficientes a pesar dun soporte inotrópico máximo pola implantación dun DAVI como unha ponte para o transplante. O máis frecuente é que, para minimizar os riscos da síndrome de postcardiotiotomía, a insuficiencia ventricular dereita ea hemorragia, úsase contrapulpulsación cun globo intra-porquero e terapia inotrópica para optimizar a función hepatorenal como preparación para a implantación de DAVI. Se é evidente que o apoio hemodinámico é insuficiente, a oxixenación coa membrana extracorpórtora pode usarse para a estabilización previa á implantación de DAVI. Aínda que a xeración actual de Davi de fluxo continuo proporciona unha mellora na supervivencia e maior durabilidade dos dispositivos con menor taxa de complicación9, o risco cirúrxico do DAVI debe ser avaliado coidadosamente. Varias puntuacións de risco foron desenvolvidas para o DAVI e, entre outros factores, a desnutrición, a insuficiencia respiratoria, a disfunción hepatoreral ea coagulopatía, foron identificados como predictores de maiores complicacións. Se se fai de forma satisfactoria nos candidatos correctamente seleccionados, a Post-Davi fase permite un mellor soporte nutricional e de rehabilitación que pode facilitar a mellora dos resultados do transplante cardíaco en pacientes en estado serio, o que dá lugar a resultados comparables aos pacientes que reciben Transplante de situación non terminal.
Que pacientes son moi graves para recibir o transplante? Aínda que os criterios específicos difieren nos distintos centros, non se debe ofrecer un paciente, o transplante a menos que poida predecir razoablemente unha supervivencia a 1 ano maior que o 85% 1. Actualmente hai terapias eficaces para pacientes para os que o soporte máximo non é suficiente. A investigación actual desenvolveuse máis de 20 anos, toda a vida no campo da insuficiencia cardíaca avanzada. Inmunosupresión, técnicas cirúrxicas, a preservación dos dispositivos Donante e Davi evolucionaron extraordinariamente neste momento. A pesar destes cambios e diferenzas, cremos que aínda que os autores estivesen estratificando aos seus pacientes en diferentes momentos, os resultados só cambiarían minimamente. Parece que un dos posibles perigos da ampla dispoñibilidade de doadores no “modelo español” é a comodidade coa que as autoridades reguladoras e os clínicos poden atopar grazas á rápida dispoñibilidade dun substituto biolóxico, que parece facer a opción do O dispositivo mecánico é un pouco menos necesario. Non obstante, esta importante análise de Barge-Caballero ET AL7 debe introducir unha pausa e motivar un cambio de pensamento e práctica na zona. É hora de adoptar unha asistencia mecánica mecánica seleccionada pero maior a través do uso anterior de Davi para mellorar os resultados despois do transplante.
Conflito de interese
Dr. Mehra declara un conflito de interese como xefe do xornal de Corazón e transplante de pulmón; Recibir financiamento para a investigación dos Institutos Nacionais de Pagamento de Consellos de Saúde e Geron, MedTronic e St. Jude Medical.
Texto completo de inglés dispoñible desde: www.Revespcardiol.org