editora Nota: Atopar as últimas noticias e orientacións sobre o Covid-19 no Coreavirus of Medscape en español.
Vou criticar unha carta de investigación sobre anticoagulación en pacientes con Covid-19 publicado recentemente no Journal of the American College of Cardiology (JACC). Non confunda esta revisión con minuties estatísticos. Hai máis implicacións.
O hospital de investigadores de Mount Sinai en Nova York informou sobre un estudo de observación retrospectiva de case 2.800 pacientes con covid-19 hospitalizados en marzo e abril. Estudaron a asociación entre o uso da anticoagulación (anticoagulación) ea mortalidade intrahospitalital.
Isto converteuse nunha pregunta importante porque varios estudos indicaron unha alta taxa de complicacións trombóticas en pacientes con covid-19.
Os resultados da tecla
-
A mortalidade intrahopital dos pacientes tratados con anticoagulación foi do 22,5%, cunha supervivencia mediana de 21 días, en comparación co 22,8% e unha supervivencia mediana de 14 días na que non recibiron anticoagulación.
-
En pacientes que necesitaban a ventilación mecánica (n = 395), a mortalidade intrahopital foi do 29% cun desbordamiento mediano de 21 días para a anticoagulación tratada en comparación co 63% cunha mediana de supervivencia de 9 días en pacientes que non recibiron anticoagulación.
-
As complicacións hemorrágicas foron presentadas nun 3% dos pacientes que recibiron anticoagulación versus 2% de Aqueles que non o recibiron.
Conclusións dos autores do estudo
Os autores afirman que as súas observacións están limitadas por factores confortables sen observación, o indicación descoñecida para a anticoagulación, a falta de parámetros para clasificar mellor a gravidade da enfermidade no subgrupo con ventilación mecánica e o sesgo de indicación.
Con todo, conclúen máis tarde que “os nosos descubrimentos Indique que a anticoagulación sistémica pode asociarse con mellores resultados en pacientes hospitalizados con covid-19 “. E isto: “É interesante que habería unha asociación con anticoagulación e mellor sobrevivirá despois do axuste con respecto á ventilación mecánica.
Comentarios para os medios
O segundo autor do artigo , O Dr Valentin Fuster, que tamén é editor en xefe de JACC, falou cos medios.
a Theheart.org | Medscape Cardioloxía Fuster dixo: “Podo dicirlle que calquera dos meus familiares que Ter esta enfermidade absolutamente recibirá tratamento antitrombótico e, de feito, o mesmo con todos os pacientes en Mount Sinai agora. “
Al Washington Post, Dr. Fuster dixo:” O meu A opinión é cautelosa, pero debo dicirlle que creo que isto vai axudar. “Tamén dixo que o sistema hospitalario de Mount Sinai modificou os seus protocolos de tratamento hai varios días e comezou a dar pacientes con covid-19 doses superiores de anticoagulantes.
Critical
Comecemos co (lixeiramente) positivo: o intensivista aquí Demic Dr. Josh Farkas, da Universidade de Vermont, tuiteó que a baixa taxa de gran sangramento era convincente. Na miña opinión, iso é demasiado optimista. Este artigo proporciona detalles escasos sobre as drogas utilizadas, agás que indicaba que se incluían formulacións oral, subcutánea e intravenosa. Comparar só a anticoagulación contra a non-anticoagulación escondida a complexidade das distintas clases de drogas, administración e doses.
O efecto máis importante e probablemente BENA neste estudo é o prexuízo inmortal que os autores non recoñecen. O sesgo de tempo inmortal ocorre en estudos observacionales cando os grupos están definidos pola exposición (anticoagulación) ou a falta de exposición (sen anticoagulación) despois de que comezase o seguimento.
Os pacientes que recibiron un anticoagulante tiña estar vivo para obtelo; Dise que son inmortales antes de recibir a droga. Pola contra, os pacientes que non recibiron un anticoagulante poderían morrer en calquera momento durante a súa hospitalización e, polo tanto, foron mortíferas ao longo da hospitalización.
para demostrar este defecto neste estudo, consulte a separación inmediata de grupos con e Sen anticoagulación na curva de supervivencia de Kaplan-Meier (Figura 2 no artigo). Despois de varios días de ingresos, preto do 20% dos pacientes do grupo sen anticoagulación morreu, pero case todo o grupo con anticoagulación aínda estaba vivo en 5 días. Un grupo de médicos de Massachusetts Hospital Xeral analizou este problema no seu boletín de flare.
Un escenario específico deste estudo: admítese un paciente con covid-19 e entón a anticoagulación é iniciada o 5 de hospitalización; Aquí, a exposición á anticoagulación recibe o crédito desta supervivencia de 5 días. Que é o tempo inmortal. Pola contra, o grupo sen anticoagulación é todos asignados a todos os pacientes que non viviron o tempo suficiente para recibir anticoagulación.
Noutras palabras, o paciente que sobreviviu ata 5 días podería ser dado calquera cousa e parecería a si mesmo que causara unha extensión da supervivencia. En 2018, o cardiólogo Dr. Robert Yeh, foi o autor dun famoso fío de conversación de Twitter sobre o prexuízo de tempo inmortal dun estudo de revascularización observacional despois do infarto de miocardio.
ademais da falta de aleatorización e selección Bias, son descubrimentos pouco convincados: a duración media do tratamento anticoagulante é de tres días; É difícil crer que a escaseza a exposición á anticoagulación conduce a un espectacular aumento da supervivencia en pacientes con ventilación mecánica debido ao fracaso respiratorio; As pequenas magnitudes plausibles tamén reforzan a suposición do prexuízo.
O maior problema coa ciencia clínica
suponse que as revistas científicas da medicina teñen procesos de avaliación. Non parece lóxico pensar que a función do Dr. Fuster como editor JACC Head non tivo un efecto sobre o rigor da análise por pares. Non son académico e estou incómodo escribir esta columna.
Nun mundo ideal, os árbitros chaman as cousas por nome, pero non vivimos nun mundo ideal. Vivimos nun mundo onde a publicación é a moeda no mundo académico. Por que varios expertos expoñen os defectos deste artigo en Twitter despois de horas de publicación e, aínda que nada destes saíu á luz antes da publicación?
Tamén hai implicacións éticas en editoriais estudos defectuosos con conclusións esaxeradas. En primeiro lugar, os estudos observacionales son propensos a rectificacións médicas. E mesmo cando os estudos de observación mostran unha verdadeira asociación, as magnitudes de efecto normalmente inflan. Estas dúas variables poderían minar a confianza do público.
Con todo, o máis importante é que cando os investigadores influentes publican e promoven conclusións esaxeradas, alteran a nosa capacidade de chegar á verdade. Se un sistema de hospitais como o Monte Sinaí considera unha práctica valiosa para codificala en protocolos para Covid-19, o equilibrio necesario no reclutamiento de pacientes en estudos apropiados pode ser destruído.
e se reduciu falsamente o saldo , que é fácil nunha pandemia (exposición a: hidroxícloroquina), podería estar en vigor para evitar o coñecemento científico. (Aínda non temos unha resposta definitiva no caso de hidroxícloroquina).
Xa escoitei que as persoas intelixentes que respondan afirmando que a desesperación de tentar axudar aos pacientes con Covid-19 é un motivo para usar os datos de observación en Decisións clínicas “É todo o que temos”, di o argumento.
Con todo, este estudo e os seus resultados posteriores realmente representan que os datos defectuosos poden ser peores que os datos. Ou por protocolo ou simplemente un tratamento estándar entendido, o efecto é que a elección dun médico redúcese para individualizar o tratamento fronte á falta de datos de alto nivel.
Os estudos aleatorios controlados están lonxe de ser lonxe Ser perfecto. Pero no caso de usar intervencións terapéuticas potencialmente perigosas en Covid-19, a asignación de enmascaramento e aleatorio son a mellor resposta.
As observacións non son inútiles; Poden axudarnos a modificar e mellorar a toma de decisións e influír no deseño de estudos controlados aleatorios. Non obstante, os estudos de observación como este non deben ser utilizados para establecer un novo estándar.
mesmo nunha pandemia, a ciencia lenta ten as súas virtudes.
O Dr. John Mandrola exercita a electrofisioloxía cardíaca en Louisville, Kentucky, e é un escritor e autor de podcast for Medscape. É un partidario dun enfoque conservador na práctica médica. Participa na investigación médica e moitas veces escribe sobre o estado de probas médicas.