Acne (Galego)

Introdución

Acne representa actualmente a patoloxía dermatolóxica máis frecuente. Afecta ao redor de 80-90% dos adolescentes, cun máximo pico de incidencia entre 14 e 17 anos (1-4). No noso contorno, a guerra obtén unha prevalencia do 74% en adolescentes, máximo entre 14 e 16 anos, diminuíndo segundo a idade (19% de 18 a 24 anos). Non obstante, este descenso non se correlaciona coa súa intensidade: estes adultos novos sofren un 30% de formas moderadas ou severas e o 50% consultan ao dermatólogo (en comparación co 18% dos adolescentes) (5,6).

Estímase que supón o 25 ao 60% das consultas ao dermatólogo (1,4). Con todo, torre e cols. Coloque o acne no quinto grupo máis frecuente (só o 6% do total) nun estudo de incidencia prospectiva de novos diagnósticos nunha consulta da dermatoloxía pediátrica hospitalaria durante 10 anos (1990-1999). Dada a súa participación, a un grao maior ou menor, case universal na idade pubertal, estes datos son reflexo da auto-medicación frecuente (mesmo sen asesoramento farmacéutico) e, sobre todo, que, na maioría dos casos, o seguimento e o tratamento son case exclusivos O coidado primario, sendo as derivacións máis que as idades non pediátricas (1,3,4). Pode ocorrer a calquera idade e, polo tanto, o 20% dos nenos no período neonatal (acne neonatorum, por transplacentuary de andrógenos) e os primeiros anos de vida pode desenvolvelo (Figura 1) (2,4,6). Os factores xenéticos son evidentes en alto acordo entre xemelgos e que en metade dos nenos do colexio con acne, os seus pais tamén o presentaron (2,3). A raza negra e os xaponeses mostran unha menor incidencia que a raza branca (1). É igual de frecuente en ambos sexos, aínda que as mulleres parecen ter formas máis persistentes mentres que as dos homes son máis graves (5,6).

Ata hai pouco, o acne foi case aceptado como un proceso fisiolóxico sen a necesidade de terapia, excepto en casos moi graves. Pero, cada vez, leva máis forza á iniciativa de pediatras para tratar mesmo as formas máis suaves, en prevención de posibles secuelas físicas e psicolóxicas debido á súa repercusión en calidade de vida e autoestima (2-4,6,7) .

Etiopatóxeno

É unha enfermidade inflamatoria crónica da unidade pilosabacaceosa, que se caracteriza pola formación de comedones, pápulas, pústulas, nódulos, quistes, maculas e / ou cicatrices ( 1.2 -4,6). A patoxenesia do acne parece ser multifaborial, con diferentes implicación dos seguintes factores (1-4):

a) Aumento da secreción sebácea.

b) hiperkeratosis ductal.

c) Colonización bacteriana por propionibacterium acnes.

d) inflamación secundaria.

Exceso de secreción sebácea e hiperperatosis ductales producen unha obstrución dos folículos sebáceos e orixinan o aberto e pechado Comedones. O acne non é un proceso infeccioso, pero hai unha colonización de Propionibacterium Acnes, que conden a aparición de mediadores de inflamación. Hai, ademais, outros factores que poden agravar o acne, como a menstruación, a aplicación tópica de produtos moi graxos ou exposición ao cloro (1-3). Por outra banda, a dieta (chocolate, etc.) e estrés emocional non mostrou probas de influencia acne (1-4,8).

Diagnóstico

é unha gran utilidade comezar Por unha anamnesis detallada sobre: duración e cambios en lesións, tratamentos previos e a súa eficacia (moitos pacientes xa foron automatizados), medicamentos e produtos químicos e grao de aceptación ou participación psicolóxica no adolescente. No enfoque de diagnóstico do acne, deberían considerarse catro aspectos fundamentais: tipo de lesión (predominio inflamatorio ou non inflamatorio), a gravidade (intensidade – estadio de lesións), extensión (implicación cara a cara, peito e / ou de volta) e factores asociados ( 1-4).

O tipo de lesión

acne é un trastorno polimorfo, no que os distintos tipos de lesións poden aparecer ao mesmo tempo ou evolutivamente.

Tres tipos de lesións son diferenciados: inflamatorio, non inflamatorio e residual (táboa I) (1-3.7).

A comedia pechada ou o punto branco é unha lesión puntada, microcística e branca ou cor da pel na que non se aprecia o buraco folicular. Representa unha dilatación do conducto pilosebáceo por obstrución ductal. Comedones ou microbindios pechados son as lesións máis características do acne e as máis frecuentes nas puberts (1.7).

O comedon aberto ou o punto negro constitúe unha lesión plana ou lixeiramente sobrecarga, menos de 3 mm de diámetro normalmente e aberta no estranxeiro, cun corneum central marrón ou negro (polo tanque de melanina e que non está relacionado a falta de hixiene). O seu contido é duro e seco (Fig. 2).

A pápula preséntase como Unha lesión en todo o mundo e sen unha acumulación de líquidos visibles. O seu tamaño varía entre 1-5 mm de diámetro e é un pouco doloroso para a palpación, xa que é unha lesión inflamatoria. Normalmente, orixínase a partir dun comedon aberto e, raramente, dun comedon pechado.

A pústula é unha lesión derivada da papula pero máis branca e profunda, cun punto purulento central que se debuxa en poucos días .. Pode evolucionar a macules ou cicatrices residuais (Fig. 3).

Os nódulos son lesións inflamatorias profundas e dolorosas, revestidas con pel normal ou eritematas (Fig. 4).

iv id = “

Figura 4.

Os quistes, tamaño variable e contido purulento, normalmente evolucionan á formación de cicatriz.

cicatrices pode ser deprimido ou hipertrófico (keloides). Son típicos do acne nódulo-cístico. Normalmente, están situados no peito e cara atrás (en forma de macules atróficas) e no ángulo mandibular. Ademais, unha hiperpigmentación postinflamatoria crónica residual é frecuente (Fig. 5).

Finalmente, é importante realizar o diagnóstico diferencial coas “reaccións acneiformes”, que normalmente son monomormes e non presentan puntos negros. Outros posibles diagnósticos diferenciais son recollidos na Táboa II (1- 4, 10).

Gravidade – Estadio das lesións (Táboa III)

É moi importante rexistrarse nos medios a intensidade do acne no momento do diagnóstico, que permitirá unha avaliación moito máis precisa da resposta ao tratamento e á súa evolución.

Con todo, de xeito práctico , Normalmente é simplificado en leve, moderado e grave; e algúns autores falan de moi grave cando asocian a participación sistémica (conglobata e fulminans) (1-4,7,8,10).

extensión

Afecto do acne A, case fundamentalmente, á cara (99%), pero tamén detrás da parte traseira (60%) e cofre (15%). Polo tanto, non só debemos limitarnos á inspección facial (1,3,4).

Factores asociados

Hai algunhas variantes clínicas de acne secundarias a factores exóxenos (2-4 ):

• Excoring acne: adoitan ser mulleres con trastornos psicolóxicos que embalaron a pel, agravando incluso as feridas do control deslizante.

• erupcións acneiformes por drogas: corticosteroides orales e tópicos (esteroides) acne, andrógenos, fenitoína, fenobarbital, isoniazida, rifampicina e outros.

• Alteracións endocrinas: Síndrome de ovario poliquístico, síndrome de muelle e síndrome adrenóxeno pode inducir o acne.

• Acne exógena: por Cosméticos, aceites, alquitran, hidrocarburos clorados e, incluso, traumatismos (acne mecánico).

formas especiais de acne grave, son (2-4.11):

• acne conglobata: forma crónica con múltiples lesións, moi inflamatorias, intensamente dolorosas, con formación de absceso e tendencia á fistulización cun cheiro característico malo.

• Acne Fulminans: forma aguda infrecuente, machos propios na segunda década da vida, con múltiples feridas dolorosas que orixinan úlceras necróticas e cicatrices residuais, localizadas nos dous primeiros terzos de o tronco. Adoita asociar alteracións sistémicas osteoarticulares.

Normalmente, en acne, normalmente non é necesario realizar calquera estudo complementario, excepto en pacientes con signos de hiperandrogenismo (pórtico prematuro, velocidade de crecemento e idade ósea acelerada ou intenso olor corporal en prepubes; ou alteracións menstruais , infertilidade, hirsutismo ou alopecia androgénica despois da puberdade), que se derivará a atención especializada para realizar un estudo hormonal (testosterona, S-DHEA, LH, FSH) e idade ósea (1-4,8,10). Os cultivos das lesións só deben realizarse excepcionalmente, en casos de foliculite sospeita por resistente ao tratamento gram-negativo (lesións inflamatorias en áreas periorais e nasais) (2-4.10).

Función do coidado primario Pediatra: o enfoque terapéutico

O tratamento de acne debe dirixirse a corrixir os factores etiolóxicos implicados; É dicir, regular a secreción sebácea, evitar a obstrución folicular e a formación de comedones e eliminar a proliferación bacteriana e a inflamación. O enfoque terapéutico debe ser individualizado, considerando a forma clínica de acne ea súa gravidade, as circunstancias sociais do paciente, a idade, o sexo ea percepción da enfermidade polo adolescente.

Unha terapia parcheada e consensual coa propia adolescente aumentará o grao de adherencia terapéutica e, polo tanto, as posibilidades de éxito (2-4,8,9).

Entón, entón , o pediatra de atención primaria representa o especialista máis accesible e ideal para abordar a maioría dos casos de acne xuvenil; Realizar un enfoque temprano diagnóstico-terapéutico e cun próximo seguimento evolutivo que garantirá resultados satisfactorios, minimizando a posibilidade de secuelas físicas e / ou psicolóxicas.

Medidas xerais:

• Explique claramente paciente a natureza da enfermidade, os posibles efectos adversos da terapia ea súa duración, xeralmente prolongados, para evitar falsas expectativas a curto prazo e abandono terapéutico. Debe insistir que o tratamento busca o “control” da enfermidade e non usa termos como “curación”.

• Detectar factores de maior agravante ou predispoñente (medicamentos, substancias químicas …).

• Desconectar a manipulación das lesións e insistir nunha limpeza e unha hixiene de limpeza adecuada.

• Evite o uso de comediagenic cosméticos (cremas, loções, xeles, maquillaxe …) e Recomendamos como unha alternativa interesante, cosméticos libres de graxa (sen aceite).

• Non hai ningunha evidencia de que xustifique cambios dietéticos (1-4,8,10).

• preguntar Sobre o impacto psicosocial do acne (problemas na escola, dismorfofobia) e, nos casos en que parece ser especialmente serio ou desproporcionado, para considerar usar unha calidade de escala de vida para controlala (3,7,12,13).

O tratamento tópico

O tratamento tópico é o pilar fundamental no que debe basearse a xestión do acne en atención primaria. É a primeira liña en formas leves e moderadas, non inflamatorias e inflamatorias (1-5,8-12).

As principais opcións de terapia tópica recóllense na táboa IV.

Non hai probas suficientes para recomendar unha certa duración do tratamento, pero, en xeral, recoméndase mantelo en polo menos 6 semanas para avaliar a súa eficacia e 3 ou 4 meses para obter o máximo beneficio.

A elección da formulación (presentación) está determinada polo tipo de pel e preferencias persoais: xel ou solución para a pel de graxa , crema para secar e loção para grandes superficies. O vehículo pode ser decisivo en termos de tolerabilidade (por exemplo, os xeles da base alcohólica adoitan ser máis irritantes que as cremas) (2-4.10).

Consideracións xerais do tratamento tópico recolléronse na Táboa V. A información e Debe darse un plan terapéutico por escrito.

retinoides tópicos

Son naturais ou Derivados sintéticos da vitamina A. En España, tretinoína, isotretinoína, adapaleno e tankoten (aínda que este último ten psoríase). O seu efecto fundamental é anti-comedogênico, evitando a formación da tapa corneal na canle folicular (poderoso queratolítico). Os retinoides están indicados especialmente no acne de predominio comedoniano e pustuloso pustuloso. Diminúen a presenza de lesións nun 40-70% (2,8-10). Pódense combinar con antibióticos tópicos ou peróxido de benzoílo en diferentes momentos do día. Eles adoitan levar resultados de 4 a 6 semanas e, ademais, o paciente debe ser avisado de que o seu acne pode parecer inicialmente empeorado, debido aos seus efectos adversos máis comúns similares a unha queimadura solar suave (irritación local, sequedad, queimadura e eritema) (2-4,8-11). Pero non hai ningunha evidencia de que realmente empeora (aumenta a cantidade de lesións) e, posteriormente, a tolerancia é normalmente obtida (13). Para minimizar-los, recoméndase aplicalo gradualmente, comezando con menores concentracións. Ademais, especialmente en pacientes con pel moi sensible, recoméndase iniciar a súa aplicación nunha área limitada (en xeral, a cara) deixando un contacto inicial de 30 minutos, despois lavar con abundante auga e mesmo en noites alternativas ata que poida manterse o produto toda a noite (2-4,8-10). Ademais, poden producir fotosensibilidade; Polo tanto, debes recomendar a túa aplicación nocturna con lavado de mañá, usar fotoprotectores e evitar a exposición excesiva de sol. Os retinoides son teratogênicos e están contraindicados durante o embarazo. Nesas mulleres de idade fértil que reciben tal terapia, recoméndase usar un método de contracepción eficaz (3,4).

Azelaic ácido

é un inhibidor competitivo da conversión de testosterona en 5-Dehidrotestosterona. Ten un efecto ceratolítico e bactericida (en P. Acnes e S. epidermidis). Aplícase ao 20% e pode causar irritacións (aínda que con menos frecuencia que o peróxido de benzoílo) e, excepcionalmente, a fotosensización.É depurador, polo que pode ser útil nestes casos en que existe a hiperpigmentación residual (2-4). Pode ser unha alternativa en caso de tolerancia pobre aos retinoides tópicos, aínda que é menos efectivo (3,4,9,10).

O peróxido de benzoílo

é un axente oxidante con acción bactericida, comedolítico moderado e antiinflamatorio (1-4,8-12). A redución da inflamación, o seu principal efecto, conséguese incluso a baixas concentracións, polo que, a ausencia dunha resposta de acne moderada ou moderada, é xeralmente preferible asociar outro comedolítico anti-acne que aumenta a concentración (4.12). Pode ocorrer, ocasionalmente, eritema, peeling ou irritación (exfoliación ou peeling) e 1-2% dos pacientes teñen dermatite de contacto alérxica. Inicialmente, aplícase unha vez ao día e, se é ben tolerado, dúas veces ao día; Aínda que é conveniente non aplicalo simultaneamente (ao mesmo tempo) con outros preparativos tópicos para evitar a irritación. É aconsellable advirte ao paciente que o peróxido de benzoílo pode descolorar o cabelo e a roupa, polo que normalmente é xestionado pola mañá (1-4,8,10).

Aínda que non parece evidencia de que o benzoyl O peróxido asociado ao mesmo produto con outros tratamentos tópicos (Clindamycin en España) é máis eficaz que as farmacadas sinxelas por separado, parece que poden ser sinérxicas e, sobre todo, as resistencias bacterianas son reducidas (2,4,13).

Antibióticos tópicos

Ademais do seu efecto bacteriostático ou bactericida contra P. acnes, teñen un efecto antiinflamatorio directo. Son útiles nas formas leves e moderadas de acne inflamatorial, pero son ineficaces en comedonas non inflamatorias. O número de lesións inflamatorias diminuír en 45-70% (2,8-9). 2% de eritromicina e 1% Clindamycin son os antibióticos tópicos máis utilizados; Xa que, as tetraciclinas poden manchar a pel e a roupa amarela. Pódense usar 1 ou 2 veces ao día, pero os mellores resultados obtéñense a miúdo se se aplican 1 tempo ao día en combinación con peróxido de benzoílo ou outro axente queratolítico. É máis útil usar diferentes axentes tópicos dirixidos conxuntamente a diferentes aspectos da patoxenesia da enfermidade, aínda que aplicada de forma non simultánea (en diferentes momentos do día). O seu uso illado pode levar ao desenvolvemento de resistencias bacterianas e, polo mesmo motivo, non se debe empregar simultaneamente con antibióticos orais (1-4,8-13).

Outros axentes tópicos

Lavar cun xabón suave ou un limpador antes de que a aplicación de preparativos tópicos axude a eliminar o exceso de superficie de sebo e célula detritos, actuando como axentes adxuvistas no tratamento do acne. Os mellores tolerados son os xabóns neutros ou ácidos. A hixiene facial é conveniente para realizar dúas veces ao día (1-4,8).

Os ácidos alfa-hidroxi son ácidos orgánicos naturais (ácido glicólico, láctico, cítrico, málico …) que rompen a cohesión dos queratinocitos e producen un efecto exfoliante superficial. Indicado sobre todo en comedon acne. O máis utilizado é ácido glicólico a 5 e 10% en crema, xel ou solución, 1-2 veces ao día. Os seus efectos irritantes son escasos.

Os preparativos que conteñen sulfuros e ácido salicílico normalmente presentan unha eficiencia menor que o resto dos tratamentos tópicos máis modernos. Non obstante, o ácido salicílico pode ser unha opción nalgúns pacientes con comedon acne que non toleran os retinoides (8,10). Os produtos de limpeza abrasivos e fregamentos vigorosos están contraindicados, xa que poden agravar o acne, promovendo o desenvolvemento de lesións inflamatorias (2,3,8).

O tratamento sistémico

tratamento sistémico do acne está indicado en intensas formas inflamatorias e nas que non hai unha resposta adecuada ao tratamento tópico. Os antibióticos orais son as drogas de primeira liña de acne moderado (1-4,8-11).

Antibióticos orais

son efectivos no acne inflamatorio, pero non no puro Comedon, xa que non inhiben a secreción sebácea ou alteran a composición do sebo. Teñen un efecto bacteriostático e contribúen a inhibir a quimiotaxis de neutrófilos, xerando un efecto antiinflamatorio. Xeralmente están reservados por formas severas, debido ao desenvolvemento da resistencia e aos seus posibles efectos adversos sistémicos. Reducir nun 50-70% o número de lesións (2,8,9). As súas posibles indicacións son:

• Falta ou falta de aceptación do tratamento tópico en acne leve e moderado.

• Se a participación do ombreiro, o peito ou a parte traseira dificulta a aplicación tópica.

• ou se hai un alto risco de cicatrices ou cambios de pigmentos.

Antibióticos sistémicos Máis empregados son tetraciclinas e eritromicina; Mentres, outros, como cotrimoxazol e ampicilina, caeron en desuso.

A resistencia aos antibióticos está a aumentar ao redor do mundo (2-4,8-11,13). A resistencia á eritromicina é a máis frecuente (e ata moitas destas cepas tamén son unha clindamicina); Mentres, as tetraciclinas son menos comúns (aínda que está presentando que se cruza con doxiciclina). Non obstante, hai poucas probas de que a falla terapéutica está correlacionada coa resistencia demostrada in vitro, xa que a eficacia clínica in vivo dos antibióticos demostrou ser maior; Polo tanto, non se indican estudos microbiolóxicos de rutina (2-4,8,10). A ausencia de resposta despois de 2 meses de terapia ou empeoramento do acne pode indicar a aparición de resistencia bacteriana ou raramente, o desenvolvemento dunha foliculite gram-negativa (Proteus, Enterobacter, Pseudomonas ou Klebsiella) (2-4,8, 10). En xeral, ten que esperar 2 meses antes de asumir un fracaso terapéutico. Aínda que aínda está discutido, parece recomendable manter a terapia de antibióticos orais durante polo menos 4 meses, se a resposta clínica é favorable, ea súa diminución lenta e progresiva debe ser adecuada ata suspendida (2-4,8).

Segundo as recomendacións do grupo europeo de antibióticos orais no acne (2004), non deberían utilizarse en monoterapia, administrar desde o inicio do tratamento combinado con retinoides tópicos (impiden a formación de micro-doar, o que os fai esenciais Como tratamento do mantemento), e tamén pode asociarse a peróxido de benzoílo (reduce a posibilidade de cepas resistentes) (2-4,8-11,13). Este último debe ser sempre considerado se o antibiótico oral prolonga máis de 3 meses. Non obstante, necesitaranse máis estudos para determinar as mellores opcións terapéuticas ea súa duración.

Non debe asociarse a antibióticos tópicos porque aumenta o risco de resistencia sen beneficios adicionais (2-4,8-11, 13).

• Tetraciclina: son os antibióticos de elección, aínda que están contraindicados en mulleres embarazadas ou mulleres con expectativas de embarazo e nenos menores de 8 anos, xa que producen alteracións óseas e pigmentación dental. Mesmo, a maioría das guías clínicas recomendan que non usen en nenos menores de 12 anos de idade. Como efectos adversos, poden producir: a fotosensibilidade (especialmente, a doxiciclina), a intolerancia gastrointestinal, a esófagite (recoméndase levalos con moita auga e non deitarse durante as próximas 2 horas) e a hipertensión intracraneal benigna (debe ser suspendida inmediatamente se Cefalea e as alteracións visuais aparecen). A minociclina asociouse con efectos secundarios que, aínda que raros, poden ser graves: Lupus medicado, hepatotoxicidade e trastornos vestibulares (dor de cabeza, ataxia, estaño e vertigo); Ademais, normalmente produce pigmentación azul das cicatrices de acne anterior e, máis raramente, a cor negruzca da pel sa e mucosa. DOXYCYCLINE é o mellor tolerado: non produce pigmentación cutánea ou alteracións vestibulares, e presenta unha eficiencia clínica similar. A administración de Oxytetracycline e tetraciclina con comidas (especialmente produtos lácteos) e antiácidos deben evitarse, porque a súa absorción diminúe. Por todos estes motivos, os máis utilizados son doxiciclina e minociclina, aínda que para moitos autores este último debe ser de segunda liña para máis caro e, sobre todo, polos seus posibles efectos secundarios graves (2-4,8-11,14). Son administrados a doses de 100 mg / día, mantidos por 2-3 meses e despois a dose redúcese segundo a resposta clínica.

• eritromicina: é a segunda opción, no caso de: contraindicación, intolerancia, alerxia ou falta de resposta á tetraciclina (2,4,8). Utilízase en doses de 1 g / día, dividido en dous disparos, reducindo as doses segundo a resposta. Ten menos eficacia que tetraciclinas e causa molestia gastrointestinal frecuente. Outros macrólidos que foron propostos como unha alternativa son: azitromicina, josamicina, claritromicina e roxitromicina (2)

Retinoides orais :. Isotretinoína

é un metabolito natural (ácido 13-cis-retinóico ) Desde a vitamina A, cuxa acción reside en reducir significativamente a secreción sebácea, a córnificación ductal e a inflamación. O efecto sebostático e comedolítico da isotretinoína persiste despois de suspender o tratamento, alcanzando remisións completas durante anos (80% dos casos) (2). A dosificación utilizada é de 0,5-1 mg / kg / día, dependendo da gravidade e lugar do acne, ata chegar a unha dose total acumulada de 120-150 mg / kg. A duración do tratamento adoita ser de 4 a 6 meses, aínda que algúns pacientes requiren ata 10 meses de terapia para lograr unha remisión (1-38-10).

Con todo, aínda que se necesitan estudos máis amplos, hai evidencias que indican que é posible que baixas doses de isotretinoína (0,25-0,4 mg / kg / día por 24 semanas) poida ser útil en acne moderado, con Un bo equilibrio entre a eficacia e os efectos secundarios da dose dependente. O mesmo non ocorre con réximes intermitentes, non efectivos por recaídas (13).

Isotretinoína é un tratamento moi eficaz en casos de acne grave, acne moderado resistente a outros tratamentos e aqueles con gran tendencia a formar cicatrices.

Aínda que o seu saldo de risco de beneficio é moi alto, é necesario levar a cabo unha selección exhaustiva de pacientes con máis de 12 anos, xa que os efectos secundos son numerosos e potencialmente graves: a pel seca e membranas mucosas (a máis frecuente é a cheellite), a fotosensibilidade, a dor de cabeza, a polialtralgias, as mismo, as alteracións visuais (hemeralopia, blefaroconjuntite), elevación de niveis de colesterol e, sobre todo, triglicéridos (normalmente non é necesario reducir a dose ou a suspensión do tratamento) , hipertransaminemia e, máis raramente, a hipertensión intracraniana benigna (contraindicada a súa asociación con tetraciclina). Aínda que tamén se asociou con ideas de depresión e suicidio, non hai evidencia de relación causal: o risco de intentos de suicidio aumenta gradualmente durante o ano anterior ao comezo do tratamento. Non obstante, parece recomendable controlar este risco durante o seguimento (ata un ano despois de completar o tratamento, aínda que o máximo pico é de 6 meses) (13,15). Houbo un risco relativo de depresión asociada á isotretinoína oral de 2,68 (13,15).

É un medicamento para o uso hospitalario, que require a receita por un especialista en dermatoloxía utilizada na súa xestión e visa de inspección médica a ser dispensada (8).

Recoméndase avaliar a función de fígado e lipídica antes do inicio do tratamento e ás 4 e 8 semanas. O principal inconveniente da isotretinoína oral é a súa alta teratoxenicidade (risco de malformacións superiores ao 40% sobre a exposición no primeiro trimestre do embarazo); Polo tanto, unha proba de embarazo debe realizarse antes do tratamento e cada mes durante a súa, non iniciar o tratamento ata o día 2 do próximo período (8).

As mulleres fermelling deben tomar anticonceptivos orais antes do inicio de Terapia e mantela ata 2 meses despois de detelo, xa que o efecto Terategor persiste un mes despois de suspender a isotretinoína. Mesmo, en moitas guías, é idealmente recomendado asociar un segundo método anticonceptivo de barreira (3.15).

Ata o 6% ten un brote de acne nos primeiros 2 meses de tratamento e pode desencadear episodios de acne fulminans (2).

A pesar do seu alto custo, os retinoides orais probaron Para ser altamente eficaz e rendible a longo prazo e, sen dúbida, ten unha verdadeira revolución no tratamento do acne. É o grupo máis rendible para o acne moderado e severo (13).

Tratamento hormonal

O uso de anticonceptivos orais combinados debe considerarse en todas as mulleres con acne que require un método anticonceptivo, xa que reducen a conta de lesións, o grao de gravidade e percepción Avaliación da súa enfermidade (2-4,9,12,13,16). Son de elección en mulleres adolescentes con acne e hiperandrogenismo e tamén en aqueles sen resposta clínica despois de 3 meses de antibioterapia oral ou recaída tras un ciclo de isotretinoína oral, independentemente de que sexa ou non un trastorno hormonal detectable (2.8). A duración mínima será de 6 meses. O acetato cifraterón asociado ao estróxeno (etinyleviol) adoita empregarse, co obxectivo de frear a acción androgénica a nivel periférico. Só se indica en mulleres maiores de 15 anos e con 2 anos de menarquia, polo menos. Ten un risco de tromboembolismo venoso e non ten indicación co único propósito da contracepción oral, polo que, despois de 3 ou 4 ciclos despois de alcanzar a máxima eficiencia no acne, suspenderase.

Con todo, a elección O anticonceptivo oral dependerá das preferencias das mulleres e dos posibles efectos secundarios, xa que parece que todos os que conteñen estróxenos teñen eficiencias similares. Non hai ningunha evidencia clara de que a cidroterona agrega beneficios contra outros (4,12,16).

A evidencia do uso de Spirionactona (antiamento) en acne é insuficiente (17). Os anticonceptivos que conteñen só os progestógenos non deben ser utilizados porque o acne pode empeorar (2,4,15,16). Unha revisión recente conclúe que non hai ningunha evidencia que apoia a hipótese de que a tetraciclina e a doxiciclina diminúen a eficacia anticonceptiva dos anticonceptivos orais.

CorticosOides orales

Os corticosteroides orales están indicados como adxuvantes no tratamento do acne nas seguintes suposicións:

• Cando o estudo hormonal confirme un alto lanzamento de adrenal Andrógens (10) serán administrados en doses baixas) (10).

• e en acne grave con afectación do Estado xeral (en altas doses e ciclos curtos para reducir o compoñente inflamatorio do acne nodulado-cístico ou acne fulminans) (4,10).

Uso racional dos medicamentos

Na Táboa VI, recóllese unha proposta para unha guía de prescrición práctica seguindo criterios para o uso racional dos medicamentos. As instalacións principais son:

• En xeral, a monoterapia (especialmente os antibióticos orais) deberían evitarse mediante combinacións de máis dunha droga que actúan en diferentes factores etiopatóxenos.

• Os retinoides tópicos son o máis rendible en acne de comedon non inflamatorio. Polo seu baixo custo e variedade de concentracións, a tretinoína é a primeira opción. Isotretinoína e, sobre todo, adapalen son menos rendibles (aínda que este último pode ser unha alternativa porque é menos irritante).

• O peróxido de benzoílo é o máis rendible para o acne inflamatorio. Son fundamentais para reducir a aparición de resistencias antibióticas en tratamentos sistémicos prolongados.

• Os antibióticos tópicos, a pesar de ser efectivo en acne inflamatorial lixeiro, son moito menos eficientes e poden xerar resistencia, polo que se usará só como coadievantes doutros tratamentos tópicos. Ademais, pódense usar durante o embarazo, debido á contraindicación da maioría dos antiacínicos (3).

• Os antibióticos orais son o tratamento de elección para formas moderadas e / ou extensas, nunca en monoterapia, asociado a tratamentos tópicos (excepto antibióticos). DOXYCYCLINE é o máis rendible.

• isotretinoína oral e anticonceptivos orais estarán reservados por casos graves, cicatrices e fallos terapéuticos asociados a tratamentos tópicos, se fose necesario. Non obstante, ambos grupos terapéuticos están cada vez máis ampliando as súas indicacións ao acne moderado.

• antiDróxenos, como o acetato de cidroterona e Spirionactone, non se debe usar como primeira liña de tratamento hormonal no acne.

• Xeralmente, é necesario un tratamento de mantemento, os retinoides tópicos que se están elixindo (evitando a formación de micro-donatas).

Criterios de derivación

Aínda que a maioría dos pacientes con acne pódense manexar no campo da atención primaria, é obvio que algúns casos deben derivarse de coidados especializados. Tendo en conta as recomendacións do Instituto Nacional de Excelencia Clínica (Niza, 2001), os criterios de derivación consensual do paciente acneico serían os seguintes:

• Formas graves, como acne fulminante ou foliculite por gram-negativo .

• Formularios císticos de nódulos que poden beneficiarse da isotretinoína oral.

• Repercusión social ou psicolóxica grave, como medo patolóxico á deformidade (dismorfofobia).

• Risco ou desenvolvemento de cicatrices a pesar das terapias de primeira liña.

• Formularios moderados con ausencia de resposta de tratamento, incluíndo 2 ciclos de antigomóterapia oral de polo menos 3 meses cada un, sendo o propio paciente que, probablemente, mellor Avaliar este fracaso.

• Sospeited trastorno endócrino subxacente (síndrome de ovario poliquístico) que require estudos e avaliación complementaria.

• Dúbidas de diagnóstico.

Na práctica, a Uso potencial, cada vez máis xeneralizado e prech Z de isotretinoína oral, tamén causa a derivación ao dermatólogo. Non obstante, nestes casos o papel do “cabeceiro pediátrico” é aínda máis importante no seguimento coordinado entre os niveis de asistencia sanitaria (especializado e primaria): permanece primordial como o apoio máis próximo ao adolescente contra a súa enfermidade, tratamento, seguridade e, Por riba de todo, a calidade da vida.

Bibliografía

Asteriscos reflicten o interese do artigo en opinión do autor.

1. ** Grimalt R. Acne. En: Moraga F, Editor. Protocolos de diagnóstico e terapéutico na dermatoloxía pediátrica. 2ª edición. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2007. P. 7-13 .. Dispoñible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/acne.pdf

2. ** BRED VEGA EA. ACNE. FAPAP .. 4 (4): 2011.

3. *** BESTPRACTICE. Diario Británico. Acne vulgaris .. Dispoñible en: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/101.html

4. *** Resumos de coñecemento clínico (CKS). Acne Vulgaris (V 1.3 / 2009) .. Dispoñible en:

5. * Tapia de guerra A. Estudo epidemiolóxico descritivo Tran Sresal sobre a prevalencia do acne na poboación adolescente española. Dermatoloxía actúa. 2001; 11: 1-6.

6. * Tapia de guerra A. Estudo epidemiolóxico transversal e aleatorio sobre a prevalencia de acne en mozos españois de 18 a 24 anos. Novas dermatolóxicas. 2003; 42 (10): 789-95.

7. * Guerra Tapia A. Acne. Clínica e repercusión en pacientes. Pel. 2007; 22 (9): 476-80. Formación médica continua da pel. Localización web Artigo 223.461. Dispoñible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/21/21v22n09a13112219pdf001.pdf

8. *** FERNÁNDEZ-CUESTA VALCARCE MA. Acne (v.1.2 / 2009). Guía_ABE. Infeccións en pediatría. Guía rápida para a selección do tratamento antimicrobiano empírico. Dispoñible en: http://www.guia-abe.es

9. ** Haider A, Shaw JC. Tratamento de acne vulgaris. Jama. 2004; 292 (6): 726-35.

10. *** Clearing de orientación nacional. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky Aw, Shalita Ar, Siegfried EC, et al. Academia Americana de Dermatoloxía / Academia Americana de Dermatoloxía. Pautas de atención á xestión da acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2007; 56 (4): 651-63. .. Dispoñible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10797&nbr=005625&string=ACNE

11. ** Clearing Oferta Nacional de Orientación. Duodecim da sociedade médica finlandesa. Acne. En: Pautas de EBM. Medicina baseada en evidencias. Helsinki, Finlandia: Wiley Interscience. John Wiley & SONS; 2007 4 de abril .. Dispoñible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=11030&nbr=005809&string=ACNE.

12. *** Smith EV, Grindlay DJ, Williams HC. Que hai de novo no acne? Unha análise das revisións sistemáticas publicadas en 2009-2010. Clin ex dermatol. 2011; 36 (2): 119-22.

13. *** Simpson RC, Grindlay DJ, Williams HC. Que hai de novo no acne? Unha análise de comentarios sistemáticos e ensaios clínicamente significativos publicados en 2010-11. Clin ex dermatol. 2011; 36 (8): 840-3.

14. ** Garner SE, Eady Ea, Popescu C, Newton J, Li Wan Po A. Minociclline para acne vulgar: eficiencia e seguridade (Revisión de Cochrane traducido) .. En: The Library Cochrane Plus, número 2007 4. Oxford: Actualizar software Ltd. Dispoñible en: . (Traducido da biblioteca Cochrane, 2007 Problema 4. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd.).

15. ** Goodfield MJ, COX NH, Bowser A, McMillan JC, Millard LG, Simpson NB, AD Ormerod. Consellos sobre a presentación segura e uso continuado de isotretinoína en acne no Reino Unido 2010. BR J Dermatol. 2010; 162 (6): 1172-9.

16. ** Arowojolu Ao, Gallo MF, Lópe LM, Grimes Da, Garner SE. Píldoras anticonceptivas combinadas oral para tratamento de acne (Revisión de Cochrane traducido). En: The Library Cochrane Plus, número 4, 2007. Oxford, Actualizar software Ltd. Dispoñible en: . (Traducido de: The Cochrane Library, 2007 Problema 4. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd.).

17. * Farquhar C, Lee O, Toomath R, Jepson R. Spirionactone versus placebo ou combinado con esteroides para o hirsutismo e acne (Cochrane Review traducido). En: a biblioteca Cochrane Plus, número de 2008 4. Oxford: actualización Software Ltd. Dispoñible en: . (Traducido da biblioteca Cochrane, 2008 problema 3. Chichester, Reino Unido: John Wiley & Sons, Ltd.).

Bibliografía recomendada

– BESTPRACTICE. British Medical Journal. Acne vulgaris. .. Dispoñible en: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/101.html

BMJ Evidence Center desenvolveu unha fonte que combina a evidencia científica máis recente, así como as guías clínicas e as opinións de expertos, presentado paso a paso E abarca: información básica, diagnóstico, previsión, tratamento, prevención, seguimento, segunda opinión médica e, ademais, acceder a el á literatura, imaxes, recursos en liña e ata folletos para pacientes con enfermidade en cuestión. Ofrece unha segunda opinión ao instante, evitando a necesidade de consultar múltiples recursos.

– Resumos de coñecemento clínico (CKS). Acne Vulgaris (V 1.3 / 2009). .. Dispoñible en: http://www.cks.nhs.uk/acne_vulgaris

Guía de práctica clínica magnífica sobre acne vulgar, con metodoloxía baseada en evidencias, clara e concisa. Ademais da exhaustiva revisión das distintas posibilidades terapéuticas, destacamos a xestión dos diferentes escenarios (leves, moderados, graves e mulleres con terapia hormonal). Esencial.

– Smith EV, Grindlay DJ, Williams HC. Que hai de novo no acne? Unha análise das revisións sistemáticas publicadas en 2009-2010. Clin ex dermatol. 2011; 36 (2): 119-22.

Resumo da actualización anual do Servizo Nacional de Saúde do Reino Unido (NHS) sobre o acne. Suxire que non se pode descartar que a dieta pode influír no acne: é posible que unha mala dieta en azucres poida beneficiarse e chocolate, empeorala. Actualmente, o tratamento con láser non se pode recomendar como unha primeira liña, xa que, aínda que probou unha eficiencia a curto prazo, os seus beneficios a longo prazo son descoñecidos e, sobre todo, non se demostrou que é mellor que os tratamentos máis sinxelos e máis seguros ..

– Simpson RC, Grindlay DJ, Williams HC. Que hai de novo no acne? Unha análise de comentarios sistemáticos e ensaios clínicamente significativos publicados en 2010-11. Clin ex dermatol. 2011; 36 (8): 840-3.

Os tratamentos tópicos son máis rendibles, agás o acne moderado, no que é isotretinoína oral. Insiste que é posible que a isotretinoína en doses baixas poida ser útil en acne moderada. Os produtos botánicos (como o aceite da árbore do té) non teñen ningunha evidencia de beneficio.

Estes dous pequenos artigos permítenlle que se actualicen sobre as publicacións secundarias máis relevantes do acne. Acceso á actualización da evidencia de NHS completa Actualización anual pode ser consultada en: https://www.evidence.nhs.uk/

– Fernández-Cuesta Valcarce MA. Acne (v.1.2 / 2009). Guía_ABE. Infeccións en pediatría. Guía rápida para a selección do tratamento antimicrobiano empírico. Dispoñible en: http://www.guia-abe.es

Excelente documento breve que forma parte da guía rápida para a selección do tratamento antimicrobiano empírico (Guía_ABE). O seu formato en forma de pestana facilita a túa consulta.

– Clearing de orientación nacional. Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky Aw, Shalita Ar, Siegfried EC, et al. Academia Americana de Dermatoloxía / Academia Americana de Dermatoloxía. Pautas de atención á xestión da acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2007; 56 (4): 651-63. .. Dispoñible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10797&nbr=005625&string=ACNE

Guía de recomendacións clínicas con niveis de evidencia, que se revisa o programa FDA chamado ICLEDDE para controlar o risco de teratoxenicidade da isotretinoína oral: sistema electrónico que enlaza a través dun sitio web www.ippesprogram.com a todos aqueles que participan no proceso de medicación do fabricante ao paciente.

Caso clínico

14 anos – Macho que vai coa súa nai por nomeamento do programa saudable do neno. Na revisión da súa historia clínica, destacan como unha historia familiar: a nai con mastopatía fibroquística persistente e acne de idade adulta; e irmá de 17 anos de idade que foi tratada con Roacutan® (isotretinoína oral). Na revisión anterior programada aos 11 anos, a intensidade do seu acne foi valorada como grao 0 (pre-acne), recomendacións dadas sobre a hixiene facial. Fai 4 meses, presentou un acne pusto-pusto moderado, exclusivamente localización facial, establecendo tratamento tópico cun 5% de peróxido de benzoílo (2 aplicacións diarias) e que “se algunhas lesións parecían como infectadas, engadíronse clindamicina” (non era o seu habitual) Pediatra por vir por outro motivo principal “urxente”).