Introdución
Cunha certa frecuencia, o problema clínico do paciente que require unha diálisis de forma máis ou menos urxente e non ten un camiño vascular apropiado. Estas situacións aparecen en individuos previamente saudables ou con insuficiencia renal estabilizada, que desenvolven un deterioro repentino da función renal e non teñen fístula arteriovenosa madura e funcional (FAVI). Ademais, tamén poden presentarse en FAVI-operadores, pero que por diferentes razóns experimentan unha repentina diminución ou incluso cesamento do fluxo vascular nel, que cancela a súa competencia como acceso vascular para os procedementos de hemodiálise. É nestes, e noutras situacións menos frecuentes (táboa 1), nas que o acceso venoso central do enfoque xugular constitúe a alternativa adecuada1-6.
Indicacións de implantes de catéter venosas Central para hemodiálise
pacientes Sen favi ou fase de maduración
Operación incorrecta do FAVI
Imposibilidade de crear FAVI
Pacientes á espera de diálise peritoneal
Paciente en diálisis peritoneal que require unha cirurxía abdominal (carcinoma, eventando, hernia …)
Desexo expreso do paciente
Previsión por curto período de hemodiálise antes do trasplante espera ou a esperanza de vida curta ou a enfermidade irreversible
Acceso e estado venoso central de hemostasis
Un acceso vascular é un enfoque percutáneo do sistema circulatorio de sangue OV Enous, que segundo os buques de maior ou menor calibre chamarase central ou periférico. Un acceso venoso central refírese, polo tanto, ás aproximacións das veas de alto calibre como a femoral común, a subclavia, a vea jugular axilar ou interna. É a última vía, que presenta características pouco útiles para acadar e manter un acceso vascular axeitado para hemodiálise.
Antes de practicar o acceso xugular, e para previr complicacións hemorráxicas, é necesario avaliar o estado de hemostasia O paciente Ao determinar a relación normalizada internacional (INR) que avalía o tempo de protrombina, a partir da tromboplastina parcial activada e do reconto de plaquetas.
baixo condicións fisiolóxicas, os valores INR varían entre 0,8 e 1,2. O límite superior do que a práctica do implante de acceso venoso central pode implicar complicacións, establécese nunha INR superior a 1,5. No noso contorno, o uso de acenocumarol (Sintrom®) está moi estendido e pode ser unha causa frecuente de INR prolongada que contraindicase a realización do acceso antes de establecer medidas correctivas. Na situación de emerxencia, é posible revertir a INR en figuras normais por administración de vitamina K, plasma fresco ou octaplex®. En menor emerxencia ou pacientes programados, o acenocumarol debe ser substituído por baixo peso molecular heparina 4 días antes do procedemento; A heparina tamén se suspenderá 12 horas antes do acceso vascular.
En termos de tempo parcial de tromboplastina activado, os seus valores normais van entre 20 e 40seg, e unha causa frecuente que é prolongada é o tratamento con heparina non clasificada. Dado que a heparina de peso molecular baixa (administración subcutánea) e unha heparina non involucrada (administración intravenosa), respectivamente, presenta unha vida media de 6h e 90min, antes de que o acceso vascular sexa suspendido con máis de 12 e 3 horas respectivamente.
un especial Mención merece novas medicamentos anticoagulantes orais como Dabigatran, Apaxiban, Edoxaban e Rivaroxaban. Este tipo de drogas non alteran os valores de tempo de tromboplastina parcial activada ou INR, o que impide a súa monitorización, non ten un antídoto farmacolóxico directo e ten eliminación renal. O seu uso, polo tanto, non está indicado en pacientes con insuficiencia renal avanzada ou en hemodiálise. Con todo, e en relación á relación entre estas drogas e diálise, é de destacar que a hemodiálise é unha excelente ferramenta para eliminar as novas drogas anticoagulantes orais do torrente circulatorio, aqueles pacientes que necesitan de unha rápida reversión da súa actividade anticoagulante.
Respecto ao reconto de plaquetas, as figuras de menos de 50.000 / μl representan unha contraindicación absoluta á realización do acceso venoso central, con todo, esta contingencia pode resolverse coa administración de concentrados de plaquetas.Unha situación diferente é aqueles pacientes antiaggreed con Clopidogrel (Plavix®) ou Ticlopidine (TICLID®). Nelas, o conde plaquetario mostrará figuras normais pero son plaquetas cunha alteración irreversible da súa funcionalidade. Nestas situacións será necesario atrasar o procedemento dunha semana, tempo necesario para o torrente sanguíneo con placa totalmente funcional e substituíu a alterada por estas drogas.
Técnica de acceso e tipos de catéteres
entre as insercións de esternal e clavicular Do músculo estantocleidomastoides está delimitado anatómicamente o chamado triángulo de Sédillot, en cuxa profundidade adoita situarse a vea jugular interna. Bo para a técnica de perforación directa ou mellor, con punción guiada por ultrasóns, é posible abordar esta estrutura a posteriormente implantar un catéter dentro8.9. O procedemento de implante do catéter é practicado pola técnica de Seldinger e para dirixir adecuadamente dilatadores fasciais de diferentes calibreiros cos que se creará o tracto de inserción eo introductor coaxial do catéter, unha guía ríxida cuxo extremo distal será empregado. Baixa Cava. Todo o procedemento debe ser practicado baixo control de fluoroscopia, que garantirá a correcta localización intravenosa do catéter e permitirá situar o extremo distal no atrio dereito.
catéteres tunelizados son de opción para lograr un acceso xugular . Temporal que permite os fluxos adecuados para a hemodiálise10-12. A túnel é un catéter que se atopa baixo unha viaxe subcutánea creada entre a súa inserción externa eo punto de achegarse á vea central. No caso dos catéteres túneles jugulares, a inserción superficial permanecerá na inclinación superior e lateral da parede torácica. Estes catéteres levan un impulsor de Dacron ou poliéster (manguito) que situado no túnel subcutáneo causará a fibrosis a ancorar e solucionar o catéter e evitar a contaminación do túnel por axentes infecciosos. En xeral, os catéteres de túneles están implantados por xugulares internos directos, pero se este enfoque non é posible que se poidan inserir pola vea jugular esquerda ou mesmo femoral13,14.
Os catéteres centrais están fabricados a partir de inertos e reenches co organismo, a alta resistencia ao desgaste, a abrasión ou a tracción. É ideal para fabricar con materiais elastómeros como polímeros de poliuretano de silicona ou termoplásticos. Os empregados para a diálisis deben permitir que os fluxos de sangue sexan superiores a 250-300 ml / min, que generalmente obtense con dispositivos de dobre luz e diámetro transversal entre 13,5 e 15,5R. Na actualidade, para previr ou diminuír o efecto trombogénico dos catéteres ea posibilidade de infección, tamén se fabrican novos dispositivos cubertos con sustancias como heparina, ións de prata ou antibióticos15,16.
Complicacións de acceso jugular
para evitar A infección da cama cirúrxica, ou incluso unha táboa de infección sistémica, o proceso do implante do catéter de túnel require medidas de hixiene adecuada e asepsis. Ao final deste procedemento, e en xeral despois do uso dun catéter central, é conveniente selar as súas luces cun líquido que conteña heparina e / ou combine sustancias que impiden o crecemento dos microorganismos patóxenos. Esta precaución axudará a reducir o risco de contaminación de catéter e complicacións que poden derivar-se17,18.
Ademais da mencionada infección, outras posibles complicacións relacionadas co implante do catéter son: pneumotórax por perforación inadvertida do Vertex pulmonar, punción arterial, sangrado e posicionamento extravagascular ou intravascular do catéter. O mal posicionamento do catéter adoita identificarse durante o control fluorocópico que se segue durante a súa inserción, pero ás veces a administración dunha pequena cantidade de contraste iodo de transcatéter é útil para establecer adecuadamente a súa localización e reposicionar se é necesario.
Por outra banda, tamén se poden desenvolver complicacións posteriores, despois dun mes do procedemento de implante, como: mal funcionamento do catéter (fluxo sanguíneo non adecuado) en relación ou non con formación de pod de fibrina, infección e sepsis, trombosis venosa central (Pericathroter), pausa de catéter e estenosis venosa / oclusión. En xeral, as complicacións derivadas do mal funcionamento ou a trombosis do catéter son resoltas coa retirada deles e a substitución, usando se é necesario un camiño de aproximación diferente. No caso das táboas infecciosas, ademais da retirada do catéter, será necesario establecer un tratamento adecuado de antibióticos.Nestas situacións nas que se desenvolve unha trombosis venosa en torno ao catéter, un tratamento trombolítico debe ser intentado pola fibrinólise local antes da retirada. Nestes casos, a infusión de urocinasa a través dun pequeno catéter intravenoso implantado no interior do trombusto adoita ser unha terapia efectiva que tamén permite conservar o acceso xugular. A oclusión venosa / venosa secundaria ao implante dun acceso ximular venoso central pode causar edema braquial e cervicofacial grave que requirirá técnicas terapéuticas intervencionais máis complexas. Esta imaxe maniféstase en portadores ou cunha circunstancia de levar un catéter central. A través dos procedementos angioplastia (apt), a dilatación pneumática con catéter de bola de diferentes diámetros, será posible restaurar un calibre vascular nun ou varios procesos para resolver a Táboa Clínica19 (Fig. 1). Non obstante, hai situacións nas que o APT non pode resolver correctamente a estenosis. Así, nestes pacientes nos que a estenosis tratada previamente con resort apto nun período inferior a 3 meses, ou cando a estenose residual despois de ser superior ao 30%, o implante dunha malla (stent) pode ser levantada dentro da crítica afectada vea. Na actualidade, as mallas máis usadas son tipo de auto-expansión, fabricadas con aceiro inoxidable de 316L ou Nitinol (unha aleación de níquel e titanio). Aínda que a implantación dunha malla (stento) resolve inmediatamente a estenosis, ten o desenvolvemento dun proceso de hiperplasia intimal e inexorable e inexorable que pode condicionar unha restenose para o cultivo de tecido cara á luz vascular. Se aparece este evento, será necesario practicar novos procedementos aptos dentro da malla para mantelo permeable. Nun intento de reducir o risco de oclusión secundaria ao stenting e hiperplasia intimal, propúxose o uso de malla revestida (stent-enxerto) con politetrafluoroetileno (TEFLON® e GORE-TEX®) ou Tereftalato de polietileno (Dacron ®) e mesmo O uso de mallas de drogas (Sirolimus / Rapamina) que bloquean ou diminúe a proliferación celular e tecido21,22.
a. Flebografía da extremidade superior dereita na que se observa unha oclusión da vea subclavia ao nivel da confluencia coa vea jugular e o desenvolvemento de circulación de garantías. B. Trunk Angioplastia yugulosubclavio con catéter de 8 mm de diámetro – globo. Despois de superar a zona de oclusión e acceder ao atrio dereito realízase a dilatación pneumática da estenosis, durante o cal se aprecian varias entallas no contorno do globo. C. Flebografía despois de APT. A repermeabilización do tronco de Yugulosubclavium é observada e paso de contraste cara ao Vein Superior Cava e á dereita achilden. A circulación de circulación diminuíu.
A nosa experiencia nun hospital xeral
Presentamos un breve estudo retrospectivo da actividade relacionada con accesos jugulares para a hemodiálise e as complicacións derivadas delas no noso hospital. Nun período de 20 meses implantamos na Sala de Radioloxía Intervencionista un total de 85 acceso venoso con túneles venoso a hemodiálise, 14,5f catetos de poliuretano, a través da vea jugular interna. Neste período, tamén se realizaron 18 procedementos de substitución de catáminas en 14 pacientes, 5 pacientes requirían máis dun procedemento. As causas para as que era necesario substituír os catéteres foron: Malfunción (13), infección (1), trombosis venosa (1), extrusión do catéter pola ausencia de fibrosis do impulsor (2) e estenosis venosa con trombosis ( 1).
Neste período, tamén se diagnosticaron 7 casos de estenosis no territorio de vena, tamén se diagnosticaron o tronco sen nome ou o tronco yugulosubclavium. Non obstante, só 3 pacientes eran sintomáticos e especificaron un procedemento apto que era suficiente para resolver a imaxe clínica.Este dato asume que preto do 3% do total dos catéteres túneles implantados condicionaron unha lesión venosa que fixo que a práctica das terapias intervencionais complementarias.
Por outra banda, durante o período contemplado tamén se implementaron 3 mallas metálicas No tronco sen nome e outro no tronco yugulosubclavio. Con todo, estes procedementos eran practicados en pacientes que foran levadas a cabo por varios procedementos APT, a partir dun período substancialmente antes que da presente revisión.
Conclusións
Acceso xugular en pacientes que necesitan de hemodiálise e eles non teñen Un FAVI competente é unha opción óptima que permitirá o procedemento de diálise dun xeito cómodo e eficaz.
A pesar do número significativo de complicacións descritas e relacionadas co acceso venoso, na nosa experiencia, na nosa experiencia, a posibilidade de aparencia da máis grave (infección sistémica) ou complexa (estenosis ou oclusións que requiren procedementos intervencionais de apt ou stenting), é substancialmente baixa. Cremos que, polo tanto, que o acceso xugular é unha alternativa terapéutica que demostra un alto grao de seguridade para aqueles pacientes que requiren hemodiálise cun certo grao de urxencia.
Conflito de interese
Os autores declaran non ter conflito de intereses .