abscesos piogénicos encefálicos. A nosa experiencia en 60 casos consecutivos
Absceps cerebrais piogênicos: experiencia con 60 casos consecutivos
m. Ortega-Martínez; J.M. Montón; I. Fernández-Portales; L. Gómez-Perals; J.a. Rodríguez-Sánchez; L. GARCÍA-YAGüE; L.F. Porras; L.M. Lorenzana; F. Ugarriza; M. PINDA-PALOMO e L.M. Bernal-García
Servizo de Neurocirgery. Infanta Cristina Hospital Rexional da Universidade. Badajoz
correspondencia
Resumo
Introdución. O absceso cerebral é un proceso focal supurativo no parénquima cerebral que aínda ten unha alta mortalidade. O resultado está moi relacionado co tratamento precoz e adecuado. Para avaliar este tratamento, revisamos os abscesos cerebrais tratados no noso servizo nos últimos 14 anos
Material e Métodos. Presentamos unha revisión dos 60 pacientes cun diagnóstico do absceso cerebral de Pieden tratados no servizo de neurocirugía do Hospital Infanta Cristina entre xaneiro de 1990 e febreiro de 2004, prestando atención á epidemioloxía, clínica, etioloxía, microbioloxía, tratamento e resultado final.
Resultados. A relación home / muller é de 5,6 / 1, cunha idade media de 47; A orixe dunha infección máis frecuente é a hematóxena, seguida de infeccións contiguas, con 22% abscesos de orixe descoñecida; Os xermes máis frecuentes son cocos de gramos positivos (44%), cunha importante presenza de xermes anaeróbicos (40%); No 39% dos casos, as infeccións son mixtas; As modalidades de tratamento foron a perforación dos abscesos de drenaxe, cirurxía aberta, con ou sen resección capsular e tratamento médico exclusivo. 52 pacientes (86,7%) curados sen secuelas e 4 (6,7%) morreron. Aínda que os resultados dos dous tipos de tratamento cirúrxico son similares, a drenaxe do absceso requirida polo 20% dos casos dun segundo procedemento quirúrgico, mentres que a crantomia só o dixo nun 10%; A estancia media do noso hospital foi moito menor en abscesos tratados a través da drenaxe que nos tratados a través da cirurxía aberta (13 vs 2 días); A mortalidade era maior en pacientes con pouca conciencia de ingresos e máis de 70 anos.
Conclusións. Consideramos que a menor drenaxe media do absceso, xunto coa súa alta eficiencia e a súa baixa morbilidade, fan que sexa aconsellable o seu uso como un tratamento de primeira elección.
Palabras clave: abscesos cerebrais. Escotaxe. Infección intracraneal. Pinción-succión.
Resumo
Introdución. O absceso cerebral é un proceso focal supurativo no cerebro Parencenhyma que aínda ten altas taxas de mortalidade. O resultado está intimamente relacionado cunha xestión correcta e precoz. Para avaliar esta xestión revisamos os abscesos cerebrais tratados no noso departamento durante os últimos 14 anos.
Material e métodos. Os autores presentan unha serie retrospectiva de 60 patantes consecutivos con Tratado de Absceso Brain Pyogenic entre xaneiro de 1990 e febreiro de 2004 prestando atención á epidemioloxía, etioloxía, datos clínicos, microbioloxía, modalidades e resultados de tratamento.
Resultados. A taxa masculina á femia foi de 5.6 a 1. A idade media era de 47 anos. A difusión hematogena era máis frecuente, seguida de difusión contigua. No 22% dos casos, a orixe era descoñecida. En canto aos patógenos causantes, os COCCI positivos Gram son os máis frecuentes (44%), con 40% de incidencia de anaerobias. A infección mixta ocorreu nun 39% dos abscesos. Tres modalidades de tratamento foron utilizadas: non cirúrxica, catálogo de drenaxe-aspiración e excisión cirúrxica. O resultado foi excelente en 52 pacientes (86,7%) e 4 pacientes (6,7%) morreron. Aínda que o resultado era similar en ambas as modalidades quirúrgicas, a aspiración de drenaxe requiriu un segundo procedemento no 20% dos casos, mentres que isto era necesario en só o 10% das patantes con absceso a escisión. A lonxitude da admisión foi máis curta no grupo de aspiración de drenaxe que no grupo de escisións (13 e 26 días respectivamente). A mortalidade era maior en pacientes con baixo nivel de conciencia e idade de máis de 70 anos.
Concluencias. O tempo de admisión máis curto asociado coa distribución de drenaxe-aspiración dos abscesos cerebrais xunto coa súa alta eficacia e baixa morbidade suxire que a appiración de drenaxe debe ser utilizada como o primeiro modo de tratamento.
Palabras clave: absceso cerebral. Drenaxe-aspiración. Excisión. Infección intracraneal.
Introdución
O absceso cerebral é un proceso focal supurativo no parénquima cerebral que complementa sinusite paranasal, medios de otite, cirurxía, trauma ou bacteremia a partir de focos extracraneos. A súa patoxénese, clínica, tratamento e previsión foi magistralmente descrita por Sir William Macewen en 1893 na súa monografía sobre infeccións do sistema nervioso central (SNC) 13.Macewen tivo resultados excepcionalmente bos nos abscesos que operaban, cunha mortalidade do 5%, o que o levou a concluír que no absceso cerebral non complicado, operaba a tempo, a recuperación debe ser Regra13. A pesar diso, as taxas de mortalidade rexistradas nos anos 70 chegaron ata o 50% 16. Desde entón, grazas principalmente ao diagnóstico precoz co cerebro TC, estas taxas de mortalidade caeron a 90 entre 5-10% 5.15,28. Aínda así, seguen sendo unha seria patoloxía, que require un alto nivel de sospeita e un rendemento terapéutico rápido. Entre as opcións de tratamento son a craniotomía para a extirpación do absceso, a punción do mesmo para a succión do contido purulento ou o tratamento exclusivamente médico. Tendo en conta que a avaliación dos resultados do tratamento nos casos atendidos por nós, revisamos aos pacientes con abscesos cerebrais que servimos no noso hospital durante 14 anos.
Pacientes e método
O estudo describe 60 pacientes con abscesos cerebrais pesados servidos polo servizo de neurocirugía do Hospital Universitario Infanta Cristina de Badajoz, máis de 14 anos (desde xaneiro de 1990 ata febreiro 2004), todo cun seguimento mínimo de 6 meses. Os datos clínicos, radiolóxicos e de laboratorio foron recollidos retrospectivamente a través das notas dos nosos informes e arquivos e mediante a revisión dos rexistros médicos do paciente. A evolución posterior do paciente, a través das notas de revisións ata que finalmente foi finalizada.
Todos os pacientes teñen a confirmación anatomopatolóxica ou microbiolóxica do proceso infeccioso, agás casos en que se seguiu o tratamento médico exclusivo sen unha biopsia. Estes foron incluídos no estudo segundo as súas características clínicas radiolóxicas ea súa evolución ante o tratamento de antibióticos administrado.
As opcións de tratamento inicial foron tres: 1. Solicitude de drenaxe de apoio da Absement, cambio ou guiado con estereotaxia; 2. A cirurxía aberta, con exeresis plena, que inclúe a cápsula do absceso ou a exeresis parcial, é dicir, a cápsula permanece no sitio; e 3. Tratamento conservador.
Os datos recollidos son os seguintes: idade e sexo, estadías hospitalarias, historia persoal, clínica, datos de laboratorio (sangue e LCR), localización, tamaño e número de abscesos, microbioloxía, tratamento e resultados do mesmo ..
Os resultados do tratamento foron clasificados segundo a escala de resultados de Glasgow (GOS), tomando como o estado do paciente definitivo a 6 meses de diagnóstico ou descarga se ocorreu anteriormente. A mortalidade foi definida como calquera morte durante a estadía hospitalaria ou en 30 días despois da descarga. Os casos nos que houbo máis dunha opción de tratamento nun paciente, ou máis dunha actividade quirúrgica, agrúpanse baixo o título de reinvencións. Neste grupo hai un subgrupo de pacientes que necesitaban ir a unha opción de tratamento máis agresiva. Inclúen baixo o encontro do grupo de cambio de tratamento.
Resultados de estudo
A Idade Media dos nosos pacientes é de 47 anos (intervalo de 11 a 79 anos), cunha clara preponderancia en machos e maior incidencia na década 7 (Táboa 1) ..
A clínica domina o foco neurolóxico, seguido de dor de cabeza, síndrome febril e alteración do nivel de conciencia, na metade dos casos dun pequeno carácter. A leucocitosis e a neutrofilia só se producen en 58 e 65% dos casos respectivamente. O LCR foi investigado por 16 ocasións, resultando en patoloxía en 9 pacientes (Táboa 2).
Os abscesos máis frecuentes da nosa serie son os hematóxenos ou as metastáticas dunha infección remota, seguida dos abscesos que teñen a súa orixe nunha infección contigua. No 22% dos casos, non sabemos a orixe da infección (Táboa 3).
O maior número de abscesos únicos está nos lóbulos dianteiros e temporais, ambos co mesmo número de abscesos. O 13% tiña varios abscesos, a maioría das infeccións metastáticas (vía hematogena)
ou abscesos de orixe descoñecida (Táboa 3). A localización dos abscesos está intimamente relacionada coa orixe da infección, como se mostra na táboa 4.
54 Os diferentes xermes foron illados, en 38 abscesos. Nos 22 casos restantes, non se coñeceu o xerme que a infección foi coñecida. En 15 casos a infección foi mixta. Os xermes máis frecuentes foron os Coconuts Gram positivos de Areeobios, seguidos por xermes anaeróbicos. O gramo negativo Bacilli (BGN), raro, foi fundamentalmente en abscesos relacionados coas infeccións otogénezas.En abscesos hematogênicos e aqueles de orixe descoñecida, hai unha elevada porcentaxe de abscesos con cultivos negativos (40 e 46% respectivamente) e cando os xermes están illados, predominan os cocos de gramos positivos aeróbicos. En abscesos relacionados coa cirurxía ou o trauma destaca a presenza de anaerobes, xunto cos clásicos Gram + Aerobios Coconuts (Táboa 5).
As modalidades de tratamento pódense resumir en tres: perforación de drenaxe, cirurxía aberta e tratamento conservador (Táboa 6).
En xeral, a primeira opción terapéutica foi a perforación do absceso, ben destacado, ben estereotáctico, que aspira o contido purulento e deixando un catéter de drenaxe continua na cavidade por 24-48 horas. Este tratamento realizouse en 35 pacientes (58%).
Cranotomía, con ou sen resección da cápsula do absceso, levouse a cabo en 20 pacientes (33%). A cirurxía aberta foi óptima pola primeira opción nos abscesos cerebelosos debido ás dificultades de aspiración, ao frecuente hidrocefalia obstrutivo que causou e o risco de deterioración repentina; Nos abscesos postraumáticos, dada a frecuencia dos corpos estraños retidos nestes casos; Nalgúns abscesos situados na parte anterior do lóbulo temporal, que foron eliminados no bloque por lobectomía parcial; Neses casos que se parecía a ser un tumor; E, finalmente, nos casos en que había un deterioro rápido ou profundo do paciente. As preferencias do cirurxián ea súa experiencia cun tipo de tratamento tamén foron influencia ao elixir entre drenaxe e cirurxía aberta.
O tratamento conservador realizouse en 5 ocasións (8,3%): en abscesos de pacientes inmunosuprimidos suxestivos de toxoplasmosis; En abscesos de enfoque quirúrgico difícil, como o absceso de tronco; E nun dos pacientes con pequenos, múltiples abscesos, e / ou importante patoloxía médica que desanimou a intervención cirúrxica.
Aínda que as modalidades de tratamento elixidas na primeira opción foron revisadas nos parágrafos anteriores, en 13 pacientes (22%) unha segunda cirurxía despois do fracaso do primeiro (por recorrencia, débese ao fracaso da técnica ou por mala evolución no tratamento conservador). Son recollidos baixo o título de reinvencións. Neste grupo hai un subgrupo de 7 pacientes nos que era necesario cambiar o tratamento inicial para outra opción máis agresiva (tratamento conservador de drenaxe ou drenaxe de crueotomia). Son o chamado Grupo de Cambio de Tratamento: 4 destes pacientes foron tratados inicialmente de forma conservadora e posteriormente desenrolados de abscesos e outros 3 foron inicialmente drenados e posteriormente tratados por cirurxía aberta (Táboa 7).
Todos os pacientes, independentemente da modalidade de tratamento médico ou cirúrxico administrado, recibiron tratamento empírico antibiótico, de acordo co protocolo de servizo, con Vancomycin (1 gr cada 12 horas), Ceftazidime (2 gr cada 8 horas e METRONIDAZOLE (500 mg cada 8 horas), por vía intravenosa. Este patrón de antibioterapia foi supervisado en todos os casos polo servizo de enfermidades infecciosas e axustado posteriormente en relación ao anticoriógrafo. Sempre que foi posible, despois das primeiras semanas de antibiótico intravenoso, os antibióticos completáronse oralmente, ata completar 6 semanas de tratamento. Ademais, en todos os pacientes realizouse unha profilaxis anti-promoción con fenitoína. No 75% dos esteroides dos pacientes utilizáronse.
En toda a serie enteira, ocorreron 4 mortes (GOS 1), 2 casos de discapacidade moderada (GOS 4) e 2 casos de discapacidade grave (GOS 3). En 52 dos 60 casos (86,7%) o resultado foi óptimo (GOS 5) (Táboa 8)
A pintura de drenaxe de ausencia realizouse na primeira opción en 35 pacientes e deixando de lado os casos niso Tivo que cambiar o tratamento, tivo un resultado óptimo no 91% dos casos, aínda que no 20% dos pacientes requirían unha segunda intervención. A craniotomía, que tiña resultados óptimos no 85% dos casos, só requiría a reoperación en 2 dos 20 pacientes (10%). Todos os pacientes que recibiron un tratamento médico exclusivamente tiveron un excelente resultado final, aínda que en 4 dos 5 era necesario puntuar o absceso debido á pobre evolución clínica.
Os pacientes do grupo de cambio de tratamento constitúen un grupo heteroxéneo no que os 4 pacientes nos que se pasaron do tratamento médico exclusivo da punción (100% GOS 5) e os 3 pacientes que se pasaron desde a punción ata a craniotomía (1 éxito, 1 caso de discapacidade moderada e 1 caso con resultado óptimo). En total, isto corresponde ao 71,4% dos resultados óptimos para este grupo.
En relación ao uso de esteroides, non atopamos diferenzas apreciables nos resultados finais.
O hospital mantéñense variados entre 1 e 112 días, cunha estadía media de 17,1 días (Táboa 8). Os pacientes nos que se realizou unha cirurxía aberta tiña unha estancia media moito maior que aqueles en que se realizou a pintura de drenaxe (26 vs 13 días). Nesta estatística, considéranse pacientes en relación co tratamento elixido na primeira opción, deixando de lado os pacientes nos que se modificou o tratamento, que tiña unha estadía media de 8,7 días.
dos 4 pacientes falecidos, un deles chegou ao noso servizo en condicións clínicas moi pobres, con GCS de 4 puntos; Outro foi un paciente inmunosuprimido por corticoterapia crónica que desenvolveu un absceso por listos; O terceiro morreu por complicacións médicas despois da eliminación dun absceso multiloculado en fosa posterior, de orixe orget e flora mixta; E, finalmente, o cuarto paciente desenvolveu un absceso post-cirúrxico a un xerme descoñecido que evolucionou desfavorable a pesar do tratamento cirúrxico e antibioterapia empírica.
Atopamos unha maior mortalidade en pacientes con baixa puntuación de Glasgow a ingresos e idade máis antiga: a mortalidade entre pacientes con GCS menor ou igual a 12 a ingresos foi do 12,5% vs. 4.3% mortalidade por pacientes con GCS > 12. Con respecto á idade, 3 dos 4 pacientes falecidos tiñan máis de 70 anos. En relación ao sexo, todos os falecidos eran homes. Non hai diferenzas apreciables sobre o tamaño dos abscesos ou multiplicidade.
Discusión
O absceso cerebral comeza cando os xermes alcanzan o parénquima cerebral, que se produce a través de tres rutas fundamentais: por inoculación directa ou fístulas, no caso de trauma ou cirurxía; para unha infección en contigüidade (ben por invasión directa, por tromboflebitis das venas emissary); ou por embolismos sépticos de infeccións a distancia. As infeccións tradicionalmente crónicas do oído e os sinos paraneos foron a causa máis frecuente de abscesos cerebrais11,16, pero a súa incidencia diminuíu coa mellora do tratamento destas infeccións, producindo así un aumento relativo na infección de orixe hematogénica28, que na nosa serie, é o que ocupa o primeiro lugar. A orixe é descoñecida nunha porcentaxe de casos que varían de 10 a 40% 11, 16, 28. Na nosa serie estes abscesos criptogénicos son do 22%.
Absca cerebral é unha patoloxía que se entrega entre os mozos ou a mediana idade (entre a segunda e a cuarta década de vida) 6,11,16, cunha predilección inexplicable para o sexo masculino. Na nosa serie, a relación home / muller é de 5,6 / 1 e a idade media de 47 anos.
Aínda que non hai datos patóxenos que indiquen a existencia de suppadura intracraneal, converténdose nun absceso cerebral do mesmo xeito que un tumor, a asociación de dor de cabeza, a diminución do nivel de conciencia, a focalidade neurolóxica e a síndrome febril é Moi suxestivo, especialmente se presenta unha rápida evolución dos síntomas. Entre o 70 e o 97% dos pacientes teñen dor de cabeza, que adoita ser progresivo e refractario ao tratamento habitual e está ben illado, ben asociado a síntomas de hipertensión intracraneal1,5,6,11,17,28. Na nosa serie obsérvase en dous terzos dos pacientes. O enfoque neurolóxico detéctase na literatura nun 60% dos casos11. Detectamos alteracións focales nun 64,5% dos nosos pacientes, constituíndo o primeiro complexo sintomático de presentación de frecuencia. A diminución do nivel de conciencia é dada ata o 66% dos casos11. Entre os nosos pacientes atopámolo nun 53%, sendo un pequeno carácter (somnolencia, desorientación) nun 50%, mantendo unha puntuación de Glasgow de 13-14, mentres que o outro 50% ten 12 puntos ou menos nesta escala. A febre, que aparece aproximadamente a metade dos casos, adoita ser de baixa calidade, polo que unha temperatura moi alta debe facer unha infección sistémica ou meningitis de comunicante1111111. Tamén son frecuentes nas diferentes series de convulsións epilépticas, que antes da cirurxía teñen entre 25-50% de 11,16,17,22, aínda que recollemos menos incidencia (17%). Outros síntomas menos frecuentes son Meningismo, Ataxia da marcha, etc.
No diagnóstico, o protagonismo que ten a CT cranial ten, grazas a que, permitindo un diagnóstico precoz, o pronóstico dos abscesos cerebrais mellorou substancialmente, reducindo a mortalidade neles, actualmente por menos do 10%. É, ademais, o método de elección usado para avaliar a evolución do paciente.A resonancia magnética do cerebro axuda a mellorar que a TC para detectar múltiples abscesos e facer un diagnóstico de presunción, en casos de dúbidas de diagnóstico. Pola súa banda, os hemograms que obtivemos confirmamos a súa utilidade relativa para o diagnóstico de absceso cerebral: só había leucocitosis e neutrofilia en 58 e 65% dos casos respectivamente. A velocidade da sedimentación globular (VSG) ea proteína reactiva C son parámetros máis sensibles para avaliar a evolución da infección11, pero no noso servizo non se obtiveron rutinariamente. En canto á análise do LCR, en 7 dos 16 casos en que se investigou, foi normal; O seu baixo rendemento, unido ao 15-33% dun risco de deterioración neurológica recollida na literatura, fai que o seu estudo sexa relutante, un camiño de rutina6,11,16,17.
A distribución dos abscesos cerebrais na nosa serie é similar á obtida noutros, cun predominio dos abscesos dianteiros e temporais. A localización dos abscesos está estrechamente relacionada coa etioloxía da infección, confirmando na nosa serie repetidamente observados feitos, como a predilección dos abscesos de orixe otoxen polo lóbulo ou cerebelo temporal, os de seos paranasales do lóbulo frontal ou a frecuente multiplicidade de orixe hematogénica.
A mellora das técnicas microbiolóxicas descendeu o número de abscesos con cultura estéril. Se esta taxa foi anteriormente ao redor do 50%, actualmente está entre o 25 eo 30% na Serie111. Non obstante, publicouse a serie con cultivos 100% positivos, mesmo con antibióticos anteriores, grazas ao uso de técnicas microbiolóxicas SELECT12. En canto aos xermes responsables, nos últimos anos hai unha tendencia a aumentar os abscesos por BGN, por anaerobios e por infeccións polimeticrobianas11. Entre os nosos, os xermes máis frecuentes continúan sendo Coconuts de Gram Positivos Aeróbicos, especialmente os Streptococos do Grupo Viridans e SPP Staphylocococci, seguiron moi de cerca por xermes anaeróbicos. En canto á microbioloxía, debemos ter en conta que a relación máis interesante é a relación entre a etioloxía da infección e a idade do paciente, por unha banda, eo xerme de productores, por outro, xa que permite o uso empírico dos antibióticos. Neste sentido, na nosa serie o máis destacado é a presenza do BGN case exclusivamente entre os abscesos de orixe otica, así como a presenza de xermes anaeróbicos en abscesos post-cirurxía ou trauma.
Tres foron as opcións de tratamento utilizadas por nós: o tratamento conservador, a perforación de drenaxe e cirurxía aberta, con ou sen resección capsular. Heinemann e Cols. Foi o primeiro en suxerir que os abscesos cerebrais poderían ser tratados con antibióticos exclusivamente8. Os seus traballos e posteriores foron revisados por Rosenblum e Cols. Os que chegaron á conclusión de que dixeron que os abscesos foron a maioría na fase cerebritis (que facilita a chegada do antibiótico) e os xermes responsables en numerosos casos obtivéronse a partir de sangue positivo, LCR ou o sitio remoto da infección23. No traballo posterior24, demostrouse que os abscesos en fase encapsulado tamén poderían responder exclusivamente aos antibióticos, aínda que deberían ser abscesos dun pequeno tamaño (2,1 cm de media). Sobre a base destes traballos, o tratamento médico exclusivo para os abscesos profundos de difícil acceso, como o tronco, os pequenos abscesos e os que están na fase de cerebrito son aceptados. Os abscesos múltiples son máis controvertidos e os mesmos autores que previamente recomendaron unha actitude conservadora para eles, recomendan actualmente unha actitude máis agresiva, puntuando polo menos a maior, para obter material para o cultivo e aliviar a presión intracraneal15. Tras a marxe destes casos, o resto dos abscesos deben ser tratados quirúrgicamente, xa sexa por punción do absceso, xa sexa por cirurxía aberta (craniotomía ou cranicectomía para o baleiro do absceso ou eliminación radical, incluída a cápsula).
O debate entre o drenaje do absceso, por unha banda, ea cirurxía aberta, por outra, é vella. Xa en 1926 Dandy fixo eco con esta polémica, a favor de Drainage7. O tratamento por punción e drenaxe do absceso presenta múltiples vantaxes11: permite unha baixa agresividade e anestesia local para obter material para a cultura e a confirmación de diagnóstico e aliviar rapidamente a presión intracraneal; Pódese facer en calquera fase de evolución do absceso; E a axuda de estereotaxia permite o acceso aos abscesos máis profundos ou en áreas elocuentes do cerebro. Considérase o tratamento de elección por algúns autores26.Recoméndase a resección do absceso mediante a cirurxía aberta para algúns tipos de abscesos, como a postoraumática, dada a frecuencia coa que poden manter a corpos estranxeiros11,19, os abscesos multiloculados, debido á dificultade da súa aspiración complet11,27 ou abscesos por Fungi11. En abscesos de noite hai controversias, e aínda que algúns autores recomendan a división, outros demostraron a súa boa evolución por aspiración e tratamento de antibióticos, aínda que a cirurxía aberta debe ser utilizada sen demora no caso de que non se amose radioloxicamente unha boa resposta en 2 -4 semanas10 , 14. Young e Frazee tamén recomenda a división dos abscesos de gas Inside29: Aínda que o gas pode ser producido por xermes, con gran frecuencia débese a unha comunicación do parénquima cerebral co exterior e a procura desta comunicación é unha indicación da cirurxía aberta En canto aos abscesos do cerebelo, aínda que algúns autores prefiren tratalos por aspiración3, ao noso servizo son xeralmente tratados a través da cirurxía aberta, debido ao risco de deterioración repentina.
Figura 1 a. Contraste cranial TC que mostra un absceso frontal dereito,
multiloculado, cunha importante liña de desprazamento de desprazamento, que foi tratado pola punción e aspiración do contido purulento
a través de dous trépens, deixando a maior cavidade a Catéter para
Drenaxe continua por gravidade.
Figura L b. Cranial TC do paciente anterior,
celebrado ás 24 horas da intervención, sobre a que a persistencia do catéter de drenaxe, así como a desaparición do absceso e a mellora do desprazamento
da liña media.
Na nosa serie, o tratamento máis utilizado foi a perforación da perfección de contido purulento e drenaxe continua a través dun catéter aloxado na súa cavidade por aproximadamente 24-48 horas. Este tratamento lanzou excelentes resultados do 90% dos casos, cunha estadía media de 13 días. A cirurxía aberta foi o seguinte tratamento realizado. Neste grupo, non só está incluído, a resección capsular do absceso, senón tamén os casos nos que o absceso foi drenado pola craniotomía, deixando a cápsula do absceso “in situ”. Este tratamento obtivo resultados óptimos na nosa serie no 85% dos casos, cunha estadía media de 26 días. Mentres os resultados nos casos da aspiración do absceso son excelentes, hai que sinalar que en 8 casos (22%) realizouse unha reoperación, que en 3 casos foi a cranotomía, en comparación coa reoperación do 10% en pacientes tratados con cronómetro como unha primeira opción. O tratamento médico exclusivamente foi usado en 5 pacientes (8,3%) e 4 deles tiveron que ser posteriormente apelaron á pintura de ausencia de drenaxe.
Os estadios medios merecen un comentario especial. Como vimos, caracterízanse tanto maiores en pacientes tratados con craniotomía que nos tratados por drenaxe do absceso (26 vs 13). Esta estadía hospitalaria refírese á estancia no noso hospital, como centro de referencia de patoloxía neurósurxicamente. Moitos destes pacientes completan a súa recuperación e tratamento antibiótico parenteral no seu hospital de zona, obviamente acurta as estancias do noso servizo. Non obstante, cremos que é importante revisar a diferenza de estadías medias entre un e outro tipo de tratamento cirúrxico, xa que unha sala máis baixa facilita o uso de recursos especializados para novos requisitos. A estancia media do hospital total, é dicir, a contabilidade da estadía no hospital e á área de referencia pode diminuír o uso dos sistemas de hospitalización do día, o que permitirá, en pacientes seleccionados, a aplicación ambulatoria dos tratamentos de antibióticos parenterais2.
O tratamento completouse co réxime antibiótico dictado polo servizo de enfermidades infecciosas, corticosteroides e profilaxis anticoméficial. Corticosteroides, que usamos o 75% dos pacientes, son un tratamento controvertido. Sábese que os esteroides restaurar a integridade da barreira do cerebro sanguíneo, diminuíndo a súa permeabilidade, obtendo unha rápida desaparición do edema cerebral, mellorando os déficits do paciente eo seu nivel de conciencia. Pero a súa propia actividade antiinflamatoria e inmunosupresora é a que lles fai un tratamento discutido no caso das infeccións cerebrais. Como destacaron Quartey et al. En 1976, Corticosteroides dificulta a encapsular a infección e facilitar a súa difusión20. Esta conclusión, con todo, non foi totalmente ratificada por Schroeder et al.Nun traballo posterior (1987), que só apreciou un atraso en encapsulación, sen afectar a mortalidade25. A pesar diso, é aconsellable restrinxir o uso de esteroides aos casos de pacientes con incremento da foto en risco de entrelazarse e retiralos o máis axiña posible15. Entre nós utilizáronse no 75% dos pacientes, sen intentar influenciar decisivamente no resultado final.
Destacouse repetidamente que o factor prognóstico de mortalidade máis importante nos abscesos cerebrais é o nivel de conciencia de ingresos4,5,11,16,17,18. Outros factores prognósticos indicados, aínda que discutidos son: a fonte de infección (peores hematóxenos por ser máis frecuentemente múltiples e profundos) 5,11,21, size16, idade superior a 40 anos2.5, sexo feminino, o número de abscesos18 e a velocidade de progresión (peor establecemento agudo) 5,9,11. Na nosa serie observamos a maior mortalidade en pacientes con baixa puntuación de Glasgow aos ingresos e, especialmente, en pacientes avanzados (> 70 anos).
Conclusións
No noso traballo observamos un alto nivel de eficacia da perforación do absceso, cunha estadía de baixo hospital. Aínda que esta modalidade de tratamento require unha reoperación en máis ocasións que a craniotomía, a súa escasa morbilidade, ea súa baixa gama de estancias nun servizo de alta especialización, como o servizo de neurocirugía, xustifica completamente o seu uso como primeira opción terapéutica que non hai ningunha Contraindicación expresa. A cirurxía aberta constitúe o complemento adecuado a este tipo de tratamento e non debe dubidar en recorrer a ela cando a drenaxe non produza a mellora esperada nun período de tempo razoable.
Bibliografía
1. García Branca, A., García Vázquez, E., Benito N., et al.: Absceso cerebral. Estudo clínico microbiolóxico e análise pronóstico de 59 casos. Rev Clin esp. 1998; 198: 413-419.
2. Borrás, J.M., García-Bach, M., Maestro-de León, J.I., ET: coleccións purulentas intracraneas. Revisión de 34 casos tratados quirúrgicamente máis de 12 anos (19892000). Neurocirugía. 2002; 13: 6-14.
3. Brydon, H.L. E Hardwidge, c.: A xestión do absceso cerebeloso desde a introdución de CT Scanning. BR J Neurosurg. 1994; 8: 447-455.
4. Ciurea, A.v., Stoica, F., Vasilscu, G., Negoean, L.: Xestión neuroescurgia dos abscesos cerebrais en nenos. Syst Nery Child. 1999; 15: 309-317.
5. González García, J., Gelabert, M., Pravos, A.G., Villa, J.M.F.: Coleccións intracraneas purulentas. Revisión de 100 casos. Rev Neurol. 1999; 29: 416-424.
6. Gormley, W.b., Bust, R., Saravolatz, L.D., Rosenblum, M.L.: Infeccións bacterianas craniais e intracraneas. En Youmans (ed). Cirurxía neurolóxica. Filadelfia; W.b. Empresa Saunders, 1996; PP 3191-3220.
7. Habib, A.A. E mozaffar, t.: Absceso cerebral. Arch Neurol. 2001; 58: 1302-1304.
8. Heineman, H.S., Braude, Al, Osterholm, J.L.: Enfermidade supurativa intracraniana. Diagnóstico presuntivo precoz e tratamento exitoso sen cirurxía. Jama 1971; 218: 15421547
9. Kao, P.T., Tseng, H.K, Liu, C.P., Su, S.C., Lee, C.M.: Absceso cerebral: análise clínica de 53 casos. J microbiol inmunol infectar. 2003; 36: 129-136.
10. Lee, G.Y., Daniel, R.T., Brophy, B.P, Arily, P.L.: Tratamento cirúrxico dos abscesos cerebrais nocardiais. Neurosurgery 2002; 51: 668-671.
11. Loftus, C.M., Osenbach, R.K., Biller, J.: Diagnóstico e xestión de absceso cerebral. En Wilkins R.h. e Reengachary S.S. (EDS). Neurocirugía. Nova York; Mc Graw-Hill, 1996; PP 3285-3298.
12. De Louvois, J., Gortavai, P., Hurley, r.: Bacterioloxía de abscesos do sistema nervioso central: un estudo prospectivo multicentre. BR Med J. 1977; 15: 981-984.
13. Macewen, w.: Enfermidade infecciosa piogénica do cerebro e medula espiñal. Nova York; Macmillan e CO, 1893; PP 333-334.
14. Mamelak, A.n., Obana, W.G., Flaherty, J.F., ROSEMBLUM, M.L.: Absceso cerebral nocardial: estratexias de tratamento e factores de infrucar. Neurocirgery 1994; 35: 622-631.
15. Mamelak, A.n., Mampalam, T.J., Obana, W.G., Rosemblum, M.L.: Mellora de xestión de abscesos cerebrais múltiples: un enfoque cirúrxico e médico combinado. Neurosurgery 1995; 36: 76-86.
16. Mampalam, T.J., Rosemblum, M.L.: Tendencias na xestión dos abscesos cerebrais bacterianos: unha revisión de 102 casos máis de 17 anos. Neurocurgery 1988; 23: 451-458.
17. Morgan, H., Wood, M.w., Murphey, F.: Experiencia con 88 casos consecutivos de absceso cerebral. J Neurosurg. 1973; 38: 698-704.
18. Ortega, J.M., Díez Lobato, R., Aguado, J.M., DOMÍNGUEZ, J., AYERBE, J., Sandoval, H., Rivas, J.J.: Absceso cerebral. Revisión de 60 casos. Neurocurgery 1992; 3: 125-130.
19. Patir, R., Sood, S., Bhatia, R.: Absceso cerebral post-traumático: experiencia de 36 pacientes. BR J Neurosurg. 1995; 9: 29-35.
20. Quartey, g.r.c., Johnston, J.A., Rozdilsky, b.: Decadrón no tratamento do absceso cerebral. J Neurosurg. 1976; 45: 301-310.
21. Qureshi, H.U., Habib, A.A., Siddiqui, A.A., Mozaffar, T., Sarwari, A.r.: Predicistas de mortalidade en absceso cerebral. J Pak Med Assoc. 2002; 52: 111-116.
22. ROOS, K.L.: Avaliación e tratamento de pacientes con infeccións do sistema nervioso central. En Batjer & loftus (ed). Libro de texto da cirurxía neurolóxica. Filadelfia; Williams & Wilkins, 2003; PP 567-578.
23. Rosemblum, M.L., Mampalam, T.J., Ponds, v.g.: Controversias na xestión do absceso cerebral. Clin Neurosurg. 1986; 33: 603-632.
24. Rousseaux, M., Lesoin, F., Destee, A., Jomin, M., Petit, H.: Desenvolvementos no tratamento e pronóstico de múltiples abscesos cerebrais. Neurocurgery 1985; 16: 304-308.
25. Schroeder, K.A., McKeever, P.E., Schaberg, D.R., Hoff, J.T.: Efecto de Dexamethasone sobre o absceso cerebral experimental. J Neurosurg. 1987; 66: 264-269.
26. Shahzadi, S., Lozano, A.M., Bernstein, M., Guha, A., Tasker, R.r.: Xestión estereotáctica dos abscesos cerebrais bacterianos. Pode j neurol sci. 1996; 23: 34-39.
27. Su, T.M., LAN, C.M., TSAI, Y.D., Lee, T.C., LU, C.H., CHANG, W.N.: Absceso de cerebro píloceno multiloculado: experiencia con 25 pacientes. Neurocirgery 2003; 52: 1075-1080.
28. Yang, S. e Zhao, c.: Revisión de 140 pacientes con absceso cerebral. Surg neurol. 1993; 39: 290-296.
29. Young, R.F e Frazee, j.: Gas dentro das cavidades abscess intracraneas: unha indicación para a escisión cirúrxica. Ann Neurol. 1984; 16: 35-39.
Correspondencia Postal:
Dra. Marta Ortega Martínez
SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA.
Hospital Universitario Infanta Cristina.
Avda de Elvas S / N. Badajoz.
RECIBIDO: 07-01-05.
Aceptado: 04-03-05
abreviaturas. BGN: Bacilos Gram negativos. GOS: Escala de resultados de Glasgow. LCR: LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO. SNC: Sistema nervioso central. TC: Tomografía Computarizada. VSG: Velocidad de sedimentación globular.
Comentario Al Trabajo: Abscesos piógenos encefálicos. NUESTRA Experience en 60 Casos consecutivos de M. Ortega-Martínez y cols.
en Este traballo de Ortega-Martínez y cols, os autores presentan su experiencia, analizando retrospectivamente 60 casos consecutivos de absposos cerebrais atendidos no hospital Universitario Infanta Cristina de Badajoz Durante 14 anos. Analizan exhaustivamente as características clínicas e microbiológicas de los mismos, así como el manejo empleado. Esta Patología, Pese Al Gran Descenso en Su Mortalidade que ha presentada en Las Últimas Décadas, Continúa Representando unha situación Potencialmente Muy Grave Que Exige Un Adecuado Manejo para su Resolución.
Los Autores Preconizan Como Tratamiento Quirúrgico de Elección Para os Abscesos Piógenos A Punción Aspiración, Relegando La Exéresis Mediante Craniotomía A Circunstancias Específicas. Esta es también la técnica empleada en la Mayoría de los casos por nuestro Servicio Después de la llegada de la tc2. La Punción Aspiración Obtiene Unos Resultados Prácticamente comparables A Los de la Craniotomía con Una Menor Agresividad Terapéutica.
Merece Una Mención Especial Lo referente a las pruebas Diagnósticos de Imagen. Los Autores Hacen Hincapié en la TC Craneal Como La Prueba Radiológica fundamental. Ciertamente, La TC ES El Instrumento Radiológico de Elección para Vigilar La Evolución de Los Pacientes Debido A Su Disponibilidad, Sin embargo, el diagnóstico es con frecuencia Dudoso con tc y es Aquí Donde la rm Adquiere un papel preponderante. ESTE ES ESPECIALMENTE CIERTO HOY EN DÍA, DEBIDO A Llegada de Nuevas Secuencias Que diagnostican con Gran Especificidad La Presencia de Abscesos. O diagnóstico diferencial radiológico entre tumoral con necrose central y absposo, que había resultado histórricamente dificultoso, ha sufrido un xiro con las nuevas secuencias de difusión, con las cuales se pueza diferenciar a abscesso (difícil disminuida) de la necrose tumoral (difusión incrementada) con Extraordinaria precisión1.