Introdución
O MCD é unha síndrome clínica caracterizada pola dilatación progresiva ventricular e a alteración da función miocárdica que exhibe atrofia e hipertrofia1. Segundo a Organización Mundial da Saúde (OMS), inclúese o requisito de ser de etiología descoñecida. Con todo, as táboas de etioloxía diversa, mais coñecida e cunha evolución fisiopatolóxico moi semellante, son frecuentes, o que se manifesta por insuficiencia cardíaca crónica con fases de reagudition. Deste xeito, o termo MCD debe excluír o compromiso miocárdico difuso secundario á isquemia ou á fase final dunha sobrecarga crónica, como a hipertensión arterial ou a estenosis aórtica.
O diagnóstico da idiopática MCD (MCDI) ou a primaria está reservado para casos de etioloxía non identificable3. Este grupo pertencen a máis de dous terzos dos pacientes, mentres que no outro grupo, chamado enfermidade específica do músculo cardíaco, os casos de MCD secundarios están incluídos para causas non cardiovasculares: cardiomiopatía viral, xenética, tóxica, familiar, inflamatoria., Alcohólico, hipertensivo e ischemic3.
A incidencia de novos casos de MCD en Europa é de 7/100.000, aínda que esta proporción non é máis que unha estimación, coa evidencia dun crecente período asintomático4, 5. De 20-45% dos novos casos recuperáronse con tratamento médico, aínda que o pronóstico é sombrío, cunha mortalidade a 5 anos do 20%. O transplante de corazón é a mellor opción terapéutica para pacientes con grao de insuficiencia cardíaca D7.8. O número limitado de doadores, a presenza de comorbididades ou idade avanzada fai que só unha pequena porcentaxe de pacientes se beneficien do transplante cardíaco. A dimensión socioiosanitaria deste problema clínico estimulou unha profunda reflexión para coñecer a fisiopatoloxía do MCD, ao xerar o investimento de numerosos recursos económicos destinados á investigación e implementación de novas terapias para a xestión do paciente con MCD.
Hai un grupo de enfermidades cardiolóxicas como a miocardite e MCD que, sen ser catalogadas como enfermidades autoinmunes, teñen respostas inmunopatolóxicas claras. No MCD hai unha batería de anticorpos contra os antíxenos cardíacos, que, como patóxenos ou como epiphenomena secundaria á agresión cardíaca, están implicados na evolución da enfermidade. A presenza destes anticorpos nas mostras biolóxicas dos pacientes é un marcador de diagnóstico do MCD. A eliminación destes anticorpos do plasma circulante, por técnicas de apertura ou depuración extracorporais, como é o caso de AI, contribúe de forma positiva na mellora clínica e hemodinámica destes pacientes.
Fisiopatoloxía da cardiomiopatía dilatada: bases de células e humorais
As alternativas ao tratamento convencional do MCD foron deseñadas segundo as hipóteses que relacionan a etioloxía e a evolución fisiopatolóxica: a reacción autoinmune – a hiperactividade do sistema nervioso simpático (SNS) e a disfunción sistólica – remodelada do ventrículo esquerdo9 .. O MCD está asociado a Activación Neurohormonal -SNS e Renin / Angiotensin System – que é maior en fases avanzadas. Ambos sistemas están relacionados entre si: o lanzamento de Renin por ril está mediado por receptores β-adrenérxicos, mentres que Angiotensin II estimula o lanzamento da norepinefrina presináptica. Todo isto contribúe á consecución de catro mecanismos de adaptación que están destinados a mellorar o rendemento cardíaco: a maior frecuencia e contratización (activación SNS), precarga (aumento da volea celemia e resistencia periférica) e os elementos contráctiles.
viral A etioloxía e autoinmunidade representan outra ruta alternativa para explicar a patoxenesia da enfermidade: a infección viral provoca lesións miocárdicas; A resposta autoinmune está activada con dano progresivo miocárdico, dilatación ventricular e, final-mente, a insuficiencia cardíaca está desenvolvida11. A hipótese de que un enterovirus é a causa inicial da enfermidade demostrada pola presenza de ARN viral, detectada en biopsias endoculares de pacientes con MCD, asociando a persistencia do virus con progresión da disfunción cardíaca 12-14.
Existe un subgrupo de pacientes con alteracións en inmunidade celular e humoral. A insuficiencia cardíaca crónica está asociada á activación celular crónica. Nas biopsias endoculares, a infiltración de linfocitos activados ou células mononucleares, xunto cunha expresión excesiva das moléculas de adherencia circulante ou a hiperactividade dos antíxenos humanos de leucocitos (HLA) das células intersticiales ou o endotelio vascular15-17.Tamén o lanzamento de citoquinas proinflamatorias (Interleukin 1β, interleucina 6, factor de necrose tumoral α) son indicadores de mal pronóstico e axudan a modular a disfunción miocardial a través da indución in vitro dun efecto inotrópico negativo sobre miocitos aislados ou regulación da apoptosis19. Estes descubrimentos apoian que o termo “Cardiomiopatía inflamatoria” é válido para definir a patoxenesia do MCD.
En pacientes con miocardite ou con MCD, dano humoral mediado pola presenza AA. Para antíxenos cardíacos, que pode estar presente na membrana plasmática -aa β1-adrenérgico anti-receptor, ou muscarínico anti -ceptor21-; Nas citosquelete22 -aa antiproteíns intracelulares como a miosina, a actina, a troponina ou a tropomiosina; e nas estruturas intracelulares -aa anti-na-k-adenosina trifosfatase (atpase) do retículo sarcoplasmático23 ou ácido antico α deshidrogenase24, ou anti-protección de choque térmico25.
Autoinmunity en cardiopatía dilatada
O papel Destes anticorpos no MCD é obxecto de debate. Poden ser un reflexo dunha resposta inflamatoria á necrosis dos miocitos, sendo meros marcadores de danos miocardios ou realizados por si mesmos un papel activo durante a enfermidade. Así, por exemplo, en miocardite crónica e cardiomiopatía, a prevalencia de anticorpos contra o citotosqueleto Myosin está asociada a un deterioro da función cardíaca26.
A inmunización activa realizada en coellos, pola inxección dun péptido sintético correspondente a O segundo ciclo extracelular do receptor humano M2 de acetilcolina -unha presente no soro de pacientes con MCD-, demostrou a indución dun cambio na morfoloxía cardíaca similar á observada en pacientes con MCD27. Do mesmo xeito, as ratas inmunizadas, neste caso co ciclo de receptores β1, desenvolven dilatación progresiva do ventrículo esquerdo e disfunción28. E o máis importante, inxectando o sérico destes animais noutros aparentemente saudables, un fenotipo cardiomiopático similar ao anterior (Figura 1), demostra o potencial patóxeno dos anticorpos anti-β1-adrenérxicos no MCD. Outros estudos in vitro corroboraron a activación dun mecanismo de sinalización en cascada da resposta á adrenalina29.30, mentres que en vivo están asociados a un empeoramento da función ventricular esquerda e a maior prevalencia de arritmias31,32.
/div>
Cambios na contracturación do ventrículo esquerdo (VI) das ratas inxenuas de Lewis / CRIB despois da inmunización cun soro de control (0,9% NACL) ou cun soro de ratas previamente inmunizadas con anticorpos β1-ECII (50 μL).
Estes resultados suxiren un rol moi activo d E estes aa. Wallukat33 mostrou que o anti-receptor AA β1-adrenérgico posúe un efecto agonista sobre o receptor, coa particularidade que non o deseman. A desensibilización é un mecanismo de comentarios negativo que protexe o miocardio desde unha exposición prolongada á estimulación β-adrenérgica, reducindo a cantidade de receptores de membrana. Isto explicaría por que os bloqueadores β só son efectivos na fase aguda de insuficiencia cardíaca, expresando o efecto contrario – a encima do número de receptores β nas fases máis estables ou avanzadas da enfermidade.
O A prevalencia destes AA en pacientes con MCDI varía de 40-90%, algo máis baixa nas miocardiopatías doutra etioloxía e practicamente nula en temas saudables34. Non obstante, a evolución do título de anticorpos de membrana non se coñece moi ben. Caforio, et al. Normalmente teñen que normalmente a maior concentración destes AA obsérvase ao diagnóstico e, a continuación, diminuír coa progresión da enfermidade, sendo só detectable nas fases máis avanzadas35.
No caso de anticorpos citosqulet, foi demostrado que a concentración de AAS contra Myosin e actina manteñen unha relación directamente proporcional ao dano miocárdico, medido como Troponin I, un antíxeno específico da superficie dos cardiomyocitos, para que os pacientes que sufriran un ataque cardíaco miocardial presentaron unha alta concentración de troponina Eu e foron positivos para as probas de detección destes AA36.En pacientes con miocardite, observouse unha prevalencia do 52% da AA antimiosine37, ea súa persistencia está asociada ao empeoramento da fracción de expulsión e maior rixidez diastólica. En pacientes novos con MCD, especialmente na forma idiopática, a AA foi detectada contra a cadea pesada α e β de miosina -pling do tecido auricular e do ventrículo e músculo esquelético, respectivamente.
Factores como o Necrose de miocitos, secundaria a unha infección viral ou calquera outra lesión cardíaca, facilita a exposición destas proteínas intracelulares, favorecendo a autoinmunidade asociada ao MCD38. Outro dos mecanismos autoinmunes é o mimicum molecular, é dicir, dada a semellanza entre un antíxeno exógeno e outro endóxeno (proteínas citoesqueletas), o anfitrión Antigens39 tamén podería ser ferido. Os estudos experimentais sobre mimeticería demostran a reactividade transversal, polo que algúns anti-corpos monoclonales específicos de Mysin cardíaco poden reaccionar contra o receptor β1-adrenérxico. Ambos os mecanismos de interrupción de tolerancia para auto-antíxenos intracelulares pode explicar a asociación da infección viral con miocardite e coa MCD.
Hai un grupo de compoñentes intracelulares que tamén demostraron a capacidade antigénica. A AAS dirixida contra os antíxenos mitocondriais actúa sobre a base de enerxía da célula e danar algunhas das proteínas das mitocondrias. Sen ser específico para cada órgano, AA foi detectada diante dunha flavoproteína mitocondrial no 36% dos pacientes diagnosticados con MCDI40. O AAS que actúa diante da proteína de translocador de nucleótidos adenina inhibe a difosfato de adenosina (ADP) / adenosina trifosfato (ATP), e son responsables dunha deterioración da función cardíaca en pacientes con MCDI41. Experimentalmente, estes anti-corpos demostraron a súa reactividade ás proteínas dependentes das canles CA2 + presentes na membrana de miocitos de rata, inducindo a lisis destas células, mesmo a ausencia da activación do complemento42. Unha revisión recente de cafetería, et al.43 propón que podería ocorrer que os distintos AAS que inducen o mecanismo humoral do MCD, mesmo en ausencia de inflamación miocárdica, afectan directamente as bases reguladoras da CA2 + actual.
Baba, et al.23, usando como antíxeno a enzima na-k-atpase, anteriormente illada do retículo sarcoplasmático do córtex ceebral do porcino, observou un grupo de AA con posible actividade biolóxica no MCD. Do mesmo xeito, o transporte de calcio mediada por outra atmosfera reticular da myocit redúcese dun terzo dos pacientes con MCD44, aínda que tamén foi observado en pacientes con MCDI ou disease45 cardíaca isquêmica.
proteínas de choque térmico (As proteínas de choque de calor) son protectores da célula contra o dano molecular que ocorre nunha gran variedade de enfermidades. Así, así se converterá nun obxectivo da resposta inmune, e demostrouse que a concentración de AA pode chegar dúas veces en pacientes con MCD en comparación coa das suxeitas saudables46.
ImmunoadSorción en pacientes con cardiomiopatía dilatada
Paralelo ao desenvolvemento da hipótese etíopatolóxica de autoinmunidade no MCD, publicáronse os resultados da eficacia da terapia farmacolóxica. A pesar dos avances no tratamento do MCD con inmunosupresores -Corticoids, ciclosporina, azatioprine, ou inmunomoduladores-pathosphiline, etanercept ou IG- intravenosa, o pronóstico é de pouco favorable.
A vista do Os resultados experimentais e clínicos sobre o compoñente maioritario da autoinmunidade na base da patoxenesia desta enfermidade, eliminando os anticorpos de disparo do proceso parece unha opción, polo menos razoable. A manifestación en pacientes con AA Presence MCDI en comparación con varios epitopios do receptor β1-adrenérgico, ea hipótese que pode ter un papel determinante na fisiopatoloxía da enfermidade28-35, lanzou unha liña de investigación na que, eliminando a axente causal, alcanzaríase unha mellora substancial da enfermidade. A supresión farmacolóxica da AA, ou a súa extracción de extracorporas do plasma do paciente, afectará directamente e positivamente na función contráctil do miocardio e á clínica xeral destes pacientes.
Antibodías de paciente circulante con MCD que poden ser eliminado por IA. Esta técnica é separar inicialmente o plasma do paciente, xa que circulará a través de columnas específicas que, por diferentes mecanismos -P. por exemploA unión a un anticorpo policlonal anti-IG humano – corrixe e elimina estas AA específicamente, finalmente devolver ao paciente o plasma xa tratado por un circuíto de retorno venoso.
Desde finais da década de 1990, publicaron numerosos Estudos analizando os resultados de AI en pacientes con MCDI. O primeiro destes artigos, publicado por Dörffel en 1997, recolle os resultados dun estudo piloto non controlado, que inclúe nove pacientes diagnosticados con MCDI e insuficiencia cardíaca grave con fracción de ventrículo esquerdo (FEVI) de menos do 30% e con Unha concentración excesiva de anti-receptor β1-adrenérxicos Antibodies47. Logo da extracción dos IGS circulantes do plasma, de cinco a sete sesións consecutivas da IA, observouse unha mellora significativa en todos os parámetros hemodinámicos estudados – índice e saída cardíaca, presión capilar pulmonar e resistencia vascular sistémica e pulmonar, que era paralela á redución do importe da AA. Aínda que neste primeiro estudo non se analiza a función ventricular, un estudo posterior deste grupo confirma a mellora no grao funcional da Asociación Heart New York (NYHA) a curto prazo48 (Fig. 2). Os autores concluíron que o efecto de AI, eliminando a AA de tipo β, quizais similar á das drogas de bloqueador β no tratamento da insuficiencia cardíaca crónica. Ademais, nesta serie, o índice de volume sistólico pasou de 24,0 ± 7,4 a 35,9 ± 10,3ml / m2, despois de cinco sesións de IA (P
0,01) 48.
Descrición dos síntomas segundo NYHA en pacientes MCD antes (pre) e despois da AI (POST-IA).
Algúns anos máis tarde, nun estudo prospectivo e aleatorio en pacientes con MCD (N = 9, NYHA III-IV, FEVI 49. Pacientes sufriron un primeiro ciclo de tres sesións de IA, seguido pola infusión endovenosa de IGG -Dose de peso corporal de 0,5 g / kg – que estaba destinado a evitar, por unha banda, o rebote inmunolóxico da produción de novos anticorpos, e por outro, reducir o risco de infección por IG defensa. O é re Sucedeu durante outros tres cursos sucesivos con dúas sesións consecutivas, ata o terceiro mes de comezar o tratamento. O AI non se realizou no grupo de control. A mellora observada nos valores do índice cardíaco ou do índice de volume sistólico – con aumentos do 30% – e da resistencia sistémica vascular -Esta de 30% – dos pacientes tratados cos controis (P ) P> 0,01) persistiu despois de 3 meses de seguimento. FEVI aumentou significativamente no grupo de tratamento, o que indica que AI activa a función cardiovascular no paciente con MCD. Pola contra, a hemodinámica dos pacientes do grupo de control non tivo ningún cambio con respecto ao momento basal do ESSAY49.
Müller50 publicou un estudo perspectivo e controlado, en 34 pacientes con MCDI. A gravidade da enfermidade foi contrastada pola presenza de AA dirixida contra o receptor β1-adrenérxico. A mostra dividiuse en dous subgrupos do mesmo tamaño, polo que a metade dos pacientes – controlada – recibiu a terapia farmacolóxica convencional, coa dose máxima tolerada de inhibidores de enzimas de conversión de angiotensina, diuréticos, anticoagulantes orais e β-bloqueadores (Bisprolol); O grupo de estudo tamén foi tratado con IA. O efecto da ISA foi avaliado a longo prazo, polo que despois de 1 ano observouse que o diámetro telediástico ventricular esquerdo diminuíu un 14,5% no grupo de tratamento (P = 0,0001) e 3, 8% no grupo de control (P = 0.2342). En canto a FEVI, non se detectou ningún cambio nos controis, aínda que no grupo de tratamento. A II produciu un aumento relativo de case o 70% (FeviPre-IA = 22.3 Plusmn, 3,3%, FeviPost-IA = 37,9 ± 7,9%; P = 0,0001). O mantemento da resposta a longo prazo – as sesións IA foron suficientes para un ano de seguimento – foi acompañado dunha mellora significativa (P = 0,0001) da función cardíaca, atopando a todos os pacientes con NYHA I-II ao final do estudo. Non obstante, os pacientes con MCDI tratados só con medicamentos experimentaron unha recuperación da función cardíaca ata o sexto mes, que posteriormente volveu aos valores de inicio do estudo50. Esta diferenza con respecto ao control podería ser debido ao efecto deprimente do IA sobre a concentración total de IGG, e especialmente na concentración da AA anti-β1-adrenérgica, que tivo lugar ao final do ciclo dos cinco Sesións affesis (Fig. 3).
Avaliación de 1 ano da concentración da concentración AA β1 adrenérxica (unidades de laboratorio) obtida a partir dun grupo de pacientes con MCD (n = 17) tratados e devolución de IGG (IA / IGG) e CONTROL (n = 15 MCD pacientes non tratados con IA).
A vida media de IGG é de 21 días e 5 días para inmunoglobulinas M (IGM) , cun depósito extravascular significativo, en tecido, 60% para IGG e 20% para IGM e un saldo de espazo extra a Intrav Ascar 1-3h. A continuación, espérase, esperábase que unha terapia exclusiva con drogas inmunosupresivas, que actúan só a nivel da síntese destes anticorpos, non ten un efecto significativo sobre a redución da concentración IG ata polo menos varias semanas desde o seu inicio. Pola contra, a lenta eliminación da fracción extravascular significa que, despois dunha sesión de IA, a concentración GI é recuperada tras 24-48h, aínda que non completamente. Despois dunha sesión de IA na que a eliminación de IG está feita por retención selectiva a través dun anticorpo policlonal anti-IG, conséguese unha retención do 85% de IGG e o 60% do IGM51 total, aínda que posteriormente tres sesións, esta porcentaxe aumenta ata o 80% Para IGM52.
AA β1-adrenérgica pode causar estimulación adrenérxica crónica. Deste xeito, IA non só puido actuar a nivel hemodinámico, senón tamén sobre a inflamación miocárdica. O estudo de Studt53 intentou demostrar este efecto, analizando os cambios inmunohistolóxicos inducidos por AI (catro cursos distribuídos en 3 meses) e a posterior substitución do IGG (unha dose de peso corporal de 0,5G / kg, a intervalos mensuais durante 3 meses) , en pacientes con MCD (n = 12), en comparación cos seus controis correspondentes (n = 13), co que AI non foi utilizado como terapia inmunomoduladora. No grupo de control, o número de linfocitos CD3, CD4 e CD8, e os antíxenos de miocardio común, mantívose estable durante os 3 meses de seguimento do estudo. Isto permitiu excluír a posibilidade de que no curso natural da enfermidade está asociada a unha caída no número de células inflamatorias. Tampouco a expresión do antíxeno HLA da Clase II (Alelos DP, DQ, DR). Pola contra, observouse o tratamento IA / IGG a pacientes con MCD crónica, observouse unha diminución significativa nas tres poboacións de linfocitos, así como os antíxenos de leucocitos comúns do miocardio e na expresión do antíxeno HLA da clase II53.
Isto revela que a infiltración dos linfocitos ten un papel fundamental na patoxenesia do MCD. Un alto número de leucocitos no miocardio está asociado a unha excesiva activación de células T neste tecido, eo dano mediado por estes linfocitos T é rigorosamente dependente dos antíxenos de clase II do maior complexo de histocompatibilidad. De feito, a susceptibilidade dun individuo a desenvolver MCD está asociada á expresión de varios alelos da HLA do xene da clase II, polo que a eficacia da terapia elixida depende da capacidade de eliminar a infiltración de linfocitos e redución da expresión deste antíxeno no miocardium54. Recentemente, publicouse que tamén as células T reguladoras (CD4 + CD25 + CD127low) aparecen como mediadores do efecto da IA55, de xeito que esta terapia poderá aumentar o nivel destas células en pacientes con MCDI. Ademais, este efecto, asociado a unha diminución da poboación de linfocitos activada T (CD4 + / CD69 + CD69 + e CD4 + / CD28 + CD4 + CD28 + T-Cytotoxic) corresponde a unha redución da Cardioxic AA, E con el, unha mellora en parámetros ecocardiográficos.
Estes estudos mostran que a terapia IA / IGG xera cambios na inmunidade celular e humoral do proceso de miocardio inflamatorio con MCD. O AI non demostrou ningún efecto sobre a concentración de TNF-α, unha citoquina proinflamatoria, con efectos inotrópicos negativos, ea apoptose miocardia pode contribuír a regular a concentración de citoquinas no tecido cardíaco56.
o A eliminación de anticorpos por AI pode influír na expresión dalgúns xenes miocardios asociados coa falla MCD ou o corazón.Existe unha correlación inversa entre o nivel de expresión do Demine, unha proteína dos filamentos intermedios do citoesqueleto dos miocitos e os FEVI en pacientes con MCD57. En pacientes tratados con AI / IGG, a expresión de Demain diminuíu significativamente (P0.5) en comparación coa de controis tratados farmacolóxicos (Fig. 4), e esta redución foi paralela ao aumento do valor de FEVI58.
Cambios na expresión do xene de Demine durante AI. Ao comezo do estudo e aos 3 meses, o contido de ARN das biopsias endomiocardicas de pacientes con MCD tratado sen AI (Grupo de Control, N = 6), ou con IA (IA, N = 6) está illado. A expresión do xene de Demine foi cuantificada por reversión da reacción da polimerase con transcrición inversa (RT-PCR), utilizando a expresión de gliceraldeído fosfato deshidroxenase (GAPDH) como un estándar interno (P0.6 vs momento do soto; P0.05 vs. Controis).
Os beneficios hemodinámicos da inmunoadorción en cardiomiopatía dilatada están asociados coa eliminación de autoantiermodios
Wallukat59 foi o primeiro investigador que publicou O beneficio de eliminar anticorpos cardíacos a través de AI en pacientes con enfermidades cardíacas non isquémicas, demostrando unha mellora en síntomas e función cardíaca. Desde entón, varios estudos abertos e controlados describiron o beneficio da IA na hemodinámica do miocardio ea súa relación coa concentración do péptido natriurético cerebral (NT-BNP) e sobre a calidade de vida do paciente con MCD60 crónica. Non obstante, non en todos os estudos había uniformidade nos resultados. Cooper, et al.61 observou que, mesmo sen a restitución de IGG, a resposta hemodinámica ao tratamento con IA non é uniforme, aínda que se confirma que a calidade de vida dos pacientes con MCD crónica e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) (funcional A clase III-IV de NYHA) mellorou significativamente, quedando 6 meses despois do tratamento.
Nun ensaio clínico en 22 pacientes con MCD e NYHA III-IV, o resultado da AI non estaba asociado co eliminación da AA do receptor β-adrenérxico62. O contido destes anticorpos foi positivo no 73% dos casos (16 de 22), pero, independentemente do resultado, ambos grupos mostraron unha resposta hemodinámica similar (δFEVI ~ 50%) despois de nove sesións do distribuído en 3 meses (1 ciclo) / mes), xunto cunha infusión involuntaria mensual de 0,5 g Igg / kg despois de cada ciclo. Ademais, ao recuperar os elutados anticorpos dos adsorbentes utilizados durante a AI e engadiunos a miocitos de rata en cultura, observouse un efecto cronótrópico, triplicando a actividade celular para chegar a 450 beats / min62. Este fenómeno pódese explicar porque os anticorpos responsables do efecto inotrópico e crontrópico negativo sobre os cardiomyocitos son diferentes nos diferentes tipos de MCD. Unha ruta común aos anticorpos cardiotrópicos está representada pola unión do receptor do receptor FCγ-II a (CD32), recentemente illada da membrana cardiomyocito de endoplasmático. Os anticorpos do Cardodesor do MCD únense a través de Fab ao antíxeno do corazón, polo que o fragmento do FC de IGG podería unirse ao receptor do Cardiomyocito do FCγ-IIA, exercendo un efecto inotrópico negativo. Distintos tipos AA cardíaco do DMC pode inducir unha resposta inotrópica negativa por medio de conexión a receptor Fc? IIA. É dicir, o modelo FCγ pode explicar por que diferentes anticorpos dirixidos contra diferentes antíxenos cardíacos xeran a mesma resposta de deterioración hemodinámica63. AI é unha opción óptima para eliminar como os IGS que recoñecen diferentes epitopios cardíacos, pero que comparten a mesma ruta de recoñecemento do dominio do FCγ.
Felix64, ademais de analizar o efecto crontrópico, a fluorescencia medida emitida polo LIBERACIÓN DO CA2 + ION. Os anticorpos illados nun grupo de individuos saudables non produciron ningún efecto ou no transporte de CA2 +, nin na función contráctil. Non obstante, os anticorpos purificados do sérico do paciente con MCDI reduciron o transporte de CA2 + eo acortamiento das células cardíacas.A evolución hemodinámica favorable dos pacientes tratados con IA estaba correlacionada coa resposta AA cardodepressory sobre os miocitos illados dos modelos de animais experimentais64.
A detección destes AA cardodesores ten relevancia terapéutica esencial porque a contribución do humoral A actividade ao pronóstico do MCD difire dalgúns pacientes a outros. En pacientes con insuficiencia cardíaca grave para MCD, é moi importante coñecer con antelación que os pacientes son susceptibles de mellorar con IA. Trimpert, et al.65 demostraron que ningún efecto ocorreu con AI en pacientes sen anticorpos de cardodesores (n = 6), mentres que aqueles con anticorpos inotrópicos negativos (n = 11) presentaron unha activación do FEVI, que pasou de 33,8 ± 1,7% a 44,5 ± 2,3%, ou a 51,8 ± 1,7% a 3, 6 ou 12 meses de tratamento con IA (5 sesións) e endovenosa IG (0, 5G / kg), respectivamente (P
0,05 vs o grupo de pacientes sen aa). A definición do grupo de pacientes con anticorpos de cardiodepresores foi feita a partir da porcentaxe mediana de redución da función contráctil dos cardiomyocitos (-14,0 ± 1,3%) eo saldo de CA2 + (-7.6 ± 0, 4%). Igg illado e purificado do plasma dos pacientes dos dous grupos reduciu a contratación in vitro de miocitos de rata (-11,5 ± 1,3%) ea proporción de CA2 + (-6,5 ± 0,5%). Non obstante, esta actividade de cardiodepresivo do contido IGG de pacientes con MCD diminuíu co tempo transcorrido por AI / IGG (Fig. 5), ata chegar a 12 meses, no que hai un pequeno rebote inmunolóxico65.
Medio da redución da contractilidade e a proporción de CA2 + en cardiomyocitos de ratos adultos logo da incubación co plasma obtido a partir de pacientes con MCD (n = 11) no momento indicado. Todos os valores foron estadísticamente significativos segundo o método Holm-Sidak (P0.05).
(0.08MB).
BABA66 detectou a presenza de AA Cardodompressors nun 63% de 104 pacientes con MCDI, sen relación con outros parámetros clínicos, agás a presenza de anticorpos contra o receptor β1-adrenérgico (81 vs 52%, p0.01), ou o receptor muscarínico M2 de acetilcolina (83 vs 42%; in vitro do paciente soro.
Ás veces, a mellora hemodinámica da AI no MCD é similar en pacientes positivos e negativos para a AA anti-β1-adrenérgica, o que revela que non podemos sempre basear a eficacia de A AI na eliminación destes anticorpos67. Staudt68 foi o primeiro en describir este efecto, demostrando o efecto deprimente da AI na concentración de plasma da forma inactiva de NT-BNP e do péptido N. Auriculares atriéticos (NT-ANP). Estes péptidos son sintetizados como proteínas precursoras e transformáronse en prohormones -bnp e anp-. Unha vez liberado pola célula, prodúcese unha división equimolar entre a forma bioloxicamente activa da hormona, que está encaixada rapidamente do plasma e do formulario inactivo (NT-ANP / NT-BNP), que permanece estable no plasma. Unha alta concentración do formulario inactivo asociouse coa disfunción ventricular e a gravidade da insuficiencia cardíaca69 e pódese considerar un risco independente de morbilidad e mortalidade no ICC por MCD70. Despois de 12 sesións de IA distribuídas a intervalos de 1 mes por 4 meses, en pacientes diagnosticados con MCD (n = 15), hai unha redución significativa (> 50%) e prolongada durante 1 Ano de seguimento na concentración de plasma de NT-ANP (de 4.439 ± 1.271fmol / ml ao comezo, a 2.227 ± 427fmol / ml ao final dos 3 ciclos de IA; P0.01), e desde NT- BNP (de 1.501 ± 328fmol / ml ao comezo, a 714 ± 119 FMOL / ML ao final dos 3 ciclos de IA; P0.01) 68. Paralelamente a esta inactivación neurohormonal, e en comparación co que se obtivo para o grupo de control, rexistrouse un aumento no valor de FEVI (de 29,7 ± 1,0% a 39 ± 2,0%, p0.001) no grupo tratado con IA. Dado que os pacientes incluídos neste estudo recibiron unha medicación estable, o efecto sobre o nivel de plasma destes péptidos, así como a mellora observada na condición hemodinámica, polo tanto, o resultado da AI. Pode ocorrer que IA acto directamente, activando a contractilidade do miocardio e / ou a produción de vasodilate68.Outros autores, mesmo, asociaron a resposta hemodinámica a AI con reducir o estrés oxidativo en pacientes con MCDI71 e con mellor capacidade para a práctica de Cardiopulomar72.
O papel de inmunoglobulina G tipo 3 en cardiopatía dilatada: implicacións terapéuticas do A inmunoadorción
O beneficio terapéutico de AI tamén ocorre, actuando directamente sobre o sistema inmunitario, mitigando o proceso inflamatorio no que a prevalencia dun determinado subtipo de IG podería ter un significado crucial na fisiopatoloxía do MCDI.
IGG3 Os anticorpos da natureza son os IGS máis activos na fixación do complemento e son os mediadores máis eficaces de citotoxicidade celular dependente de anticorpos73. Recentemente, o papel de IGG3 anticorpos da cadea pesada de miosina cardíaca-e α-e β-gig-, como o IG predominante en pacientes con MCDI, ea súa relación directa coa gravidade da enfermidade, especialmente en presenza, foi descuberta . de altos niveis de interferón-γ (IFN-γ) 73. Os AAS deste subtipo contribúen á patoxenicidade inmune do MCD. Deste xeito, o beneficio hemodinámico momentáneo ou sostido de AI tamén depende da eficacia desta técnica na retención de IGG3 anticorpos dos pacientes de MCD51,74.
Polo tanto, un sistema IA que elimina co mesma selectividade e eficiencia. Todas as subclases de IGG (IGG1, 2, 3 e 4). Publicouse que algúns adsorbentes -proteína son de baixa afinidade por IGG375 e son ineficaces para mellorar a función cardíaca e os síntomas dos pacientes con MCD76. Ademais, ao comparar este sistema cun adsorbente anti-Igg, os resultados da afinidade obtida para a retención de IGG3 foron estadísticamente significativos (δConcentración (%): -37,4 ± 4,0% despois da primeira sesión de IA con proteína A, N = 9 ; δConCenter (%): -89,0 ± 3,0% despois da primeira sesión de IA con anti-Igg, n = 9; p
0,001) 74; Algo semellante ocorreu ao comparar a porcentaxe de eliminación de anticorpos anti-α-adrenérxicos.
Estes resultados son de novo a importancia de IGG3 anticorpos no MCD, unha relación positiva entre a redución IGG3 e os resultados clínicos que se esperan. Nun estudo de cohorte de 51 pacientes con MCD non familiares e en estado avanzado de cronicidade (a maior parte da lista de espera para o transplante cardíaco), o DOWCH76 mostrou que cunha taxa de redución do 90% no IGG total (acumulada despois de 5 sesións de IA) , pero do 67% no caso de IGG3, o máximo alcanzado ata a data de AI con proteína A-, o aumento da FEVI, aínda que significativo, era menor (de 26,3 ± 9, 4% a 28,7 ± 11,4%; P0.016 ) que o observado noutros estudos que xa fixemos referencia48-50,53,58,65,68. Non obstante, observouse unha resposta ao tratamento – Co-Sessions of IA-, con respecto ao resto dos marcadores humorales do dano cardíaco (NT-BNP, proteína C-reactiva) 77. Os resultados similares foron os obtidos polo Grupo Yoshikawa78, tratando aos pacientes con MCD cun sistema AI baseado en adsorbentes de triptófano, co que a retención IGG3 era aínda menos do 60%. Por todos estes motivos, é moi importante que o desvío destes IG sexa mantido a longo prazo, o que afectará directamente á saúde do ventrículo e eventos como a morte súbita.
A inmunadraxe é un método seguro como terapia De cardiomiopatía dilatada
Con excepción do transplante de corazón, ningún procedemento terapéutico probado ata agora no MCDI mellorou tanto a función do ventrículo esquerdo. Ademais, AI é un método seguro e unha excelente tolerabilidade. As complicacións do uso terapéutico de AI no MCD son moi raras e a taxa de mortalidade asociada á intervención de 3/10.000 procedementos78. Podemos asegurar que na literatura coa que preparemos esta revisión e na que a AI é utilizada en pacientes con ICC e MCD, non atopamos referencia a efectos adversos específicos, ou a complicacións graves e nin a mortalidade No curso de tratamento
Conclusión
A activación do sistema inmunitario, coa formación do AAS CARDIAC, ten un papel trascendente no inicio e progresión do MCD e, sobre todo, na forma idiopática da enfermidade. A AI elimina selectivamente estes anticorpos e contribúe a mellorar a función ventricular ea sintomatoloxía dos pacientes con MCD. IA é unha opción terapéutica real para aqueles casos, mesmo nas fases máis avanzadas da enfermidade, na que a única alternativa é o transplante cardíaco. Non obstante, a maioría dos estudos leváronse a cabo nun pequeno número de pacientes e un seguimento máximo de 1 ano.Os bos resultados obtidos merecen o deseño de ensaios multicentores máis amplos, controlados por placebo e con máis seguidores.