Rev Chil Neuro-Psiquiat 2001; 39 (2): 149-154
Article original
Manipulation de la spasticité chez les patients atteints de lésion médullaire avec perfusion de baclofène intrathécaire par pompe implantable
Traitement de la spasticité dans la médullaire Patients de lésion avec baclofène instratathecal
Pedro Chaná, Nelson Barrientos, Jean Landerrettelle, Antonio Podestá, Marcos Baabor, Gabriela Muñoz, Maria Teresa Alonso, Glenda Canales
Hôpital de neurologie et de service de neurochirurgie Dipreca.
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Cet article présente trois cas de lésion sévère et sévère à la suite de traumatismes, entraînant une tétraplégie et une sévère à la spasticité, et évalue la sécurité et l’efficacité du traitement à la baclofène intrathécale. Afin d’évaluer la réaction des porteurs au baclofène intrathécalique, ils ont été testés avec des doses d’essai de baclofène via le robinet de la colonne vertébrale avant d’implanter la pompe. Ce traitement a apporté une réduction significative de la rigidité et de la spasticité pendant plus de huit heures dans les trois cas notés selon les échelles de fréquence d’ashworth et de penn spasme. Une pompe à perfusion programmable avec un cathéter intrathécaire pour l’administration de baclofène a été implantée chez les trois patients. Les Patatifs ont subi des bilans neurologiques tous les trois mois. Ils ont tous montré une amélioration clinique satisfaisante avec des ajustements progressifs aux doses baclofen. N’ont pas été observés sérieusement.
mots clés: baclofène, pompe à perfusion, spast
Nous présentons 3 cas avec un médullaire traumatique élevé, séparé de la tétraplexie et une spasticité de manutention difficile, dans laquelle la sécurité et l’efficacité sont évaluées à partir de l’utilisation du baclofène intrathécal. Pour évaluer la réponse au baclofène intrathécal, avant l’implantation de la pompe, les patients ont été soumis à un test thérapeutique avec des bols de baclofène à des doses de 25, 50, 75 et 100 gammes, administrées par une ponction lombaire, avec laquelle il a été obtenu un Diminution significative de la rigidité et de la spasticité pendant plus de 8 heures dans tous les cas, évaluée avec les écailles de spasmes d’Ashworth et de Penn. Ces 3 patients ont été implantées une pompe programmable avec un cathéter intratecal pour la perfusion au baclofène au niveau dorsal. Les patients étaient contrôlés neurologiquement tous les 3 mois. Une réponse cliniquement satisfaisante a été maintenue, nous devons progressivement ajuster la dose de baclofène. Aucune complication significative n’a été observée.
Introduction
Espasticité est caractérisé par Hypertonia, spasmes, hyperréflexie d’ostéotyen et apparence de postures anormales. Le traitement doit être échelonné en fonction de la thérapie physique et de prévenir les déclencheurs. À la deuxième place, les médicaments antispartiques, qui, lorsqu’ils ne sont pas efficaces, que par leurs effets indésirables ou leur manque d’efficacité, la principale gestion chirurgicale à utiliser sur la troisième ligne (Figure 1), qui envisage actuellement des procédures telles que la perfusion intrathécale de baclofène par des pompes implantables par des pompes implantables ou des processus lésionnels tels que la rhizotomie ultérieure sélective, à la fois avec des résultats cohérents (1-4, 6, 7).
Le baclofène (dérivé de chlorophényle B4-chlorophényle de l’acide gamaaminobutyrique) a été introduit dans le traitement de la spasticité en tant qu’agoniste stéréo du récepteur amino butylique (GABA) de type B, capable de traverser la barrière hémato-oculaire et de produire Une inhibition de l’excitation mono et polysinakicaptique des motoneurones et d’internes médullaires, probablement médiées par une action associée aux canaux de la tension dépendante de Ca ++ et une réduction de la libération de neurotrasmitters (8, 9).
Bien que aujourd’hui soit admis que le baclofène est l’un des agents les plus efficaces Dans le traitement de la spasticité et de sa table associée, produit généralement des effets secondaires importants lorsqu’ils sont administrés oralement aux fortes doses que, dans certains cas, sont nécessaires pour obtenir un effet antidéquué adéquat.
L’infusion intrathécale du baclofène permet d’atteindre de fortes concentrations de médicament dans le système nerveux central sans effets indésirables majeurs, chez les patients dans lesquels la thérapie orale a échoué.
Nous présentons notre expérience dans trois cas avec une blessure médullaire traumatique et une spasticité réfractaire aux traitements conventionnels.
Patients et méthodes
Case 1
Patient de 30 ans avec table de tétraplexie secondaire à la lésion de base Niveau cervical C6 d’une année d’évolution, qui Il développe une boîte de spasticité en flexion avec des spasmes douloureux fréquents, qui le rebondissent de votre fauteuil.Il doit être nourri, utilise vos mains avec difficulté pour certaines fonctions, il ne peut pas être mobilisé indépendamment dans votre fauteuil roulant, vous ne pouvez pas faire de transferts de votre chaise au lit. Il présente des sacs sacrés et des traucheurs profonds. La manipulation avec du baclofène oral est tentée de doses de 100 mg de journée sans modification significative de son statut clinique et fonctionnel.
Case 2
Patient de 24 ans avec Tetraplégie Picture secondaire au niveau de fracture cervicale C4-C5 d’une année d’évolution. Développer une tétraplejia sévère sévère en flexion avec des spasmes douloureux fréquents intenses; Complètement dépendant de ses transferts. Il est traité avec une journée baclofène orale de 120 mg, sans réponse significative.
Cas 3
Patient âgé de 34 ans avec un cadre de tétraplégie spastique secondaire au niveau rarement rauque C5-C6 de 9 ans d’évolution. Il a des spasmes intenses qui viennent le jeter de votre fauteuil roulant et de la spasticité modérée en flexion. Fonctionnellement, il est géré avec de l’aide, il réalise un déplacement séparé des fauteuils roulants partiels.
120 mg est manipulé avec du baclofène 120 mg, associé à Diazepam 15 mg jour et de 0,4 mg de clonidine / jour pendant au moins 2 mois, sans aucune amélioration.
Critères de sélection pour l’implantation de la pompe à perfusion au baclofène intrathécaire sont les suivants:
· Les patients présentant une lésion de base ayant une échelle d’ashworteur grave et / ou / ou / ou de penn spasmes supérieur à 3.
· plus d’un an que la blessure s’est produite.
· Manque de réponse ou d’intolérance à l’utilisation de la dose haute baclofène orale (supérieure à 90 mg / jour)
· réponse positive au baclofène intrathécaire baclofen thérapeutique.
Test thérapeutique avec des bols de baclofène intrathécaires
Les patients présentant un examen physique, neurologique et spécifiquement spasticité avec des écailles de puissance moteur, d’ashwoth et de penn spasmes sont évalués (tableau 1), avant le baclofène bol. La spasticité et les spasmes sont encore évalués à 4 et à 8 heures. Un test positif est pris en compte lorsque le bolus baclofène, une diminution de la spasticité supérieure à deux points de l’échelle d’Ashworth et / ou sur l’échelle des spasmes de Penn, qui doivent être maintenus pendant au moins 8 heures.
Le test est démarré avec 25 gammes de baclofène répétées sur des jours successifs avec une dose de 50, 75 et 100 gammes. Le test se termine si le patient a une réponse positive ou si des événements indésirables graves apparaissent.
Implantation de la pompe à perfusion
Une pompe à perfusion programmable programmable Syncromed (modèle 8617-18) (Figure 2) a été implantée, au niveau sous-cutané du flanc droit et un cathéter intrathécaire avec la pointe installée entre D6 et D4.
suivi
Pour calculer le La première dose pour infuser est considérée comme deux fois la dose que le test de bowling était positif, cette dose administrée en permanence en 24 heures; Ensuite, il est ajusté chaque semaine au cours des premiers mois.
est ensuite contrôlé environ quelques mois pour le remplissage de la pompe effectué par une infirmière spécialement formée pour cela. En outre, une évaluation médicale est effectuée et des échelles de spasticité et de spasmes PENN s’appliquent. Il ajuste le médicament cherchant à maintenir l’effet stable.
Résultats
Le tableau 2 résume la réponse au billard de baclofène intrathécal. Le cas 1 pendant le baclofène test de bowling présente une hypotension marquée qui aurait dû être traitée avec du volume; Le reste des cas n’a pas présenté de complications de signification.
Pompe de baclofen Surveillance de la pompe
Pour maintenir une réponse stable sur les échelles d’espoidité (Ashworth) et l’échelle de l’échelle (Penn) (scores entre 0 et 2), les doses baclofen infusées intrathécondales doivent être ajustées, comme on peut le voir sur la figure 3.
Aucune complication de signification n’a été observée.
Dans le fonctionnement, il y a une réponse objective dans tous les cas, car elle améliore la mobilisation passive des patients, facilitant les toilettes et son intégration dans votre fauteuil roulant. Dans le boîtier 1, qui présentait Sacré et Trotherent Esser qui n’avait pas été capable de manipuler par la posture de l’extrême hyperphlection, après l’implantation de la pompe à perfusion, une chirurgie plastique réparative a été effectuée à 8 mois d’évolution.
Diffusion
La perfusion intrathécale de baclofène par des systèmes automatisés a signifié une approximation prometteuse pour réduire considérablement la rigidité musculaire, l’hyperréflexie, les spasmes, la douleur.De même, il a été possible de vérifier une amélioration du développement de l’activité motrice volontaire, liée à une diminution de la rigidité, plutôt qu’une augmentation de la puissance musculaire, ce qui se traduit par une augmentation de la facilité de déplacement et de la réalisation d’activités motrices de routine. Ce qui précède démontre l’efficacité de l’administration du baclofène intrathécaire dans les handicaps et résistant à la thérapeutique pharmacologique orale.
L’efficacité de Baclofen est liée à la réglementation du GABA sur le tonus musculaire squelettique, des mécanismes complexes qui n’ont pas été entièrement spécifiés (2-7).
L’étiologie des effets indésirables associés à l’utilisation du baclofène est controversée. Il existe 2 types de récepteurs GABA dans le système nerveux central: GABA Type A et GABA Type B. Le baclofène disponible dans le commerce à usage intrathécaire (Lioresal®, Novartis) est un mélange racémique de L et D isomers. L’isomère agit sur le Récepteur de type B GABA, effets antispastiques propulsés et associé à la vasodilatation, à une hypotension et à la bradycardie. L’isomère D du baclofène provoque une vasoconstriction et une hypertension qui expliquent la diversité des événements indésirables possibles. La diffusion ascendante du baclofène du liquide céphalore produit un effet sur la région bulbonne, qui se manifeste d’hypotension, de tachycardies réflexes et de dépression respiratoire (10-12). La présentation d’événements indésirables de ce type est liée aux doses utilisées (8). Dans les cas où des bols à tester ont été utilisés plus de 100 gammes augmentent considérablement les effets indésirables (13).
Dans la manipulation post-opératoire, un équipement coordonné est requis. En cela, le patient et ses soignants ont un rôle important, qui doit être éduqué pour la détection précoce des risques potentiels décrits. L’équipe médicale devrait envisager un système d’urgences éventuelles soins car les complications doivent être diagnostiquées de manière rapide afin d’être traitée efficacement (14).
Une dose efficace de baclofène intrathécale est très variable de patients à d’autres: Initialement au cours de la première année (Figure 3), des augmentations constantes sont nécessaires pour maintenir la réponse thérapeutique souhaitée, qui est ensuite stabilisée.
En bref, la perfusion intrathécale chronique de baclofène, par des unités programmables, a été montrée comme une alternative thérapeutique qui offre de bons résultats et une faible incidence de complications contre le risque de chirurgie lésionale (2-5, quinze ).
Le traitement avec le baclofène intrathécalique devrait occuper une place importante dans l’arsenal thérapeutique d’une table de spasticité réfractaire au traitement médical.
Références
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