« La prédiction est très difficile. Surtout sur l’avenir. » Niels Bohr, 1885-1962.
Malgré l’introduction du soutien circulatoire mécanique, la transplantation cardiaque orthotopique (TCO) continue d’être, à long terme, le traitement du choix chez certains patients atteints d’insuffisance cardiaque réfractaire. La plupart des centres ont connu une modification de l’épidémiologie des références des patients », car chaque fois qu’ils servent des patients en état plus grave avec des symptômes d’insuffisance cardiaque avancée, réfractaire à la thérapie inotropique et avec dysfonctionnement de multi-échantillons de la concomitation1. Les raisons de ce changement radical ne sont pas claires, mais sans aucun doute, parce que les cliniciens ne perçoivent pas que le contrôle des symptômes ne se traduit souvent pas par une amélioration de la prévision à long terme de la cohorte actuelle de patients présentant une insuffisance cardiaque au stade avancé. Il est important de noter que la classification de la capacité fonctionnelle, de savoir si longtemps, à travers le système d’association de coeur de New York a cessé d’être optimale, car le traitement pharmacologique et les dispositifs ont modifié la forme d’une présentation phénotypique de l’insuffisance cardiaque au stade avancé2. Les cliniciens doivent maintenant faire face à un spectre de phénotypes dans le groupe de «insuffisance cardiaque avancée», allant du choc cardiogénique à des chocs imminents, de la dépendance inotropique avec une défaillance multi-organomes ou une dépendance inothropique sans dysfonctionnement multi-organomes et des états symptomatiques à la stabilité intermittente et récurrente et fréquente décompensations ou avec des symptômes persistants chroniques, qui causent une morbidité substantielle.
L’échelle intermacs était une tentative clinique de détailler et stratifier cette multitude de formes de présentation de patients présentant une insuffisance cardiaque à une étape avancée, qui est implantée par Un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (DAVI) 3. Le but principal de ce projet était de faciliter la stratification de la population dans laquelle le traitement de DAVI est plus susceptible d’obtenir, mais également que la communauté clinique peut élaborer une stratégie de communication sur la gravité de la maladie. À travers une échelle linéaire de 1 à 7, l’échelle intermacs permet aux patients d’être différenciés des cas les plus graves avec des chocs (1) et une hypoperfusion d’organes, qui nécessitent une thérapie inotropique, un support circulatoire mécanique percutané et une surveillance hémodynamique invasive, même les patients qui présentent une morbidité importante, mais ils maintiennent une capacité adéquate de continuer à la maison (7) 3. Cette échelle, cliniquement utile, n’a pas été validée en termes de précision pronostique jusqu’à récemment. Il n’est pas surprenant que les patients de l’état le plus sévère avec un score d’intermacs inférieur présentent une augmentation de la mortalité après la mise en œuvre d’une DAVI4. Un critère quantitatif Des objectifs similaires ont été appliqués chez les patients traités avec une transplantation cardiaque primaire. Cela ne signifie pas que les scores de survie de l’insuffisance cardiaque abondent. En fait, il existe plusieurs systèmes de notation pronostiques validés de défaillance cardiaque chez les patients hospitalisés5,6, mais ne reflètent pas complètement tout le spectre des présentations phénotypiques, car il est caractéristique d’exclure les patients dans l’état le plus critique, Intermacs 1-2.
Dans l’article publié dans R Evisa E Spañola de C Ardiology Barge-Caballero et al7 ont tenté de déterminer l’utilité de l’échelle intermacs pour prédire l’évolution des patients consécutifs traités par des greffes « urgentes ». Bien que la greffe « urgente » ne soit pas définie en détail, les temps de greffe d’une moyenne de 3 jours impliquent que cela correspond à l’état 1a dans les listes d’attente du réseau United States United pour le partage des organes, qui est la catégorie qui est affectée à patients dans une situation plus grave. Les délais d’attente courts sont un nouveau témoignage du succès de l’admiration «modèle de dons espagnol». Les chercheurs ont rétrospé de manière rétrospective sur près de deux décennies d’expérience avec les patients atteints de TCO du même centre espagnol entre 1991 et 2009 et comprenaient tous les patients, également des traités avec un support circulatoire mécanique extracorporé ou percutané. Malgré les changements survenus dans le traitement avec des dispositifs percutanés et médicaux au cours de ces années, les auteurs ont assigné ces patients présentant des catégories bien définies d’Intermacs 1, 2 et 3-4 (combinés dans une troisième cohorte de patients).
La classification des patients semble être exacte; Les patients dans Intermacs 1 ont présenté une plus grande incidence d’infections préopératoires et dysfonctionnement hépatatorrenal. Comme prévu, les patients présentant un score d’intermacs pire avaient moins de survie, avec des complications périopératoires accrues, notamment une défaillance de la greffe primaire et une insuffisance rénale. Les courbes de survie sont rapidement descendues tôt, puis stabilisées, ce qui indique que le plus grand obstacle chez les patients classés dans la catégorie Intermacs 1 est qu’ils dépassent la phase périopératoire immédiate de la greffe.
Quels enseignements que nous pouvons extraire de cette Étude? 7 En plus de cibler la validité de l’échelle intermacs dans un autre scénario thérapeutique clinique-thérapeutique, l’étude quantifie ce que les cliniciens connaissent et ont pratiqué depuis plusieurs années: il est nécessaire de stabiliser les patients restaurer la fonction des organes et des tissus cibles perfusion avant la transplantation cardiaque8. Le cœur du donateur est généralement soumis à une série d’agressions produites par des causes qui vont de la mort cérébrale au moment de l’ischémie froide et de la blessure ultérieure de l’ischémie-reperfusion. Ainsi, pour l’accepter, il est nécessaire de s’assurer que les moyens dans lesquels cet organe très vulnérable est activé à nouveau est aussi physiologiquement stable que possible. La transplantation cardiaque ne doit pas être effectuée en tant que traitement de sauvetage chez les patients présentant des infections actives, de la coagulopathie, de la dysfonction avancée des organes finaux ou des états d’amortisseurs.
Actuellement, chez les patients insuffisants de la perfusion de tissu malgré un support inotrope insuffisant malgré une prise de force inotrope insuffisante en dépit d’un support inotrope insuffisant en dépit d’un support inotrope insuffisant malgré un support inotrope insuffisant en dépit par l’implantation d’un DAVI comme un pont pour la greffe. La chose la plus fréquente est que, de minimiser les risques de syndrome postalcardiotomie, d’insuffisance ventriculaire droite et d’hémorragie, il est utilisé contre la contrepulsation avec un ballon intra-portant et une thérapie inotropique pour optimiser la fonction hépatorénique comme préparation de l’implantation de DAVI. S’il est évident que le support hémodynamique est insuffisant, l’oxygénation avec membrane extracorporelle peut être utilisée pour la stabilisation préalable à l’implantation de DAVI. Bien que la génération actuelle de DAVI de flux continu fournisse une amélioration de la survie et une plus grande durabilité des dispositifs à taux de complication inférieur9, le risque chirurgical de la DAVI doit être soigneusement évalué. Plusieurs scores de risque ont été développés pour la DAVI et, entre autres facteurs, la malnutrition, l’insuffisance respiratoire, le dysfonctionnement hérissé et la coagulopathie, ont été identifiés comme prédictifs de plus grandes complications. Si elle est faite de manière satisfaisante dans des candidats correctement sélectionnés, la phase post-DAVI permet un meilleur soutien nutritionnel et de réadaptation pouvant faciliter l’amélioration des résultats de la transplantation cardiaque chez les patients d’un État grave, ce qui donne lieu à des résultats comparables à ceux des patients qui reçoivent La transplantation de situation non terminale.
Ce que les patients sont trop sérieux pour recevoir la greffe? Bien que les critères spécifiques diffèrent dans les différents centres, un patient ne doit pas être offert, la greffe à moins que cela ne puisse raisonnablement être prédit une survie à 1 an de plus de 85% 1. Actuellement, il existe des thérapies efficaces pour les patients pour lesquels le soutien maximal n’est pas suffisant. La recherche actuelle a été développée sur 20 ans, une vie dans le domaine de la défaillance avancée de la défaillance cardiaque. L’immunosuppression, les techniques chirurgicales, la préservation des dispositifs du donneur et de Davi ont évolué extraordinairement à ce moment-là. Malgré ces changements et ces différences, nous pensons que même si les auteurs avaient stratifié leurs patients à des moments différents, les résultats n’auraient changé que minimalement changé. Il semble que l’un des dangers éventuels de la grande disponibilité des donateurs dans le « modèle espagnol » est la commodité avec laquelle les autorités de régulation et les cliniciens ont pu être constatés grâce à la disponibilité rapide d’un substitut biologique, qui semble faire la possibilité de Le dispositif mécanique est un peu moins nécessaire. Cependant, cette analyse importante de Barge-Caballero et al7 doit introduire une pause et motiver un changement de pensée et de pratique dans la région. Il est temps d’adopter une assistance de soutien mécanique sélectionnée mais plus grande à l’aide de l’utilisation antérieure de DAVI pour améliorer les résultats de la transplantation.
Conflit d’intérêts
Le Dr Mehra déclare un conflit d’intérêts en tant que rédacteur en chef du Journal of Transplantation coeur et pulmonaire; Recevez des fonds de recherche sur les instituts nationaux de la santé et de Geron Devices Payments, Medtrontronic et Saint-Jude Medical.
Texte intégral anglais disponible à partir de: www.revispardiol.org