Introduction
Querservanthoma (QA) est une tumeur cutanée qui apparaît couramment comme une blessure solitaire située dans des zones d’âges avancées. Du point de vue clinique, il est caractérisé par une croissance rapide, parfois suivie d’une période d’involution partielle et, plus rarement, complète1.2. Les QA montrent certaines conclusions histologiques caractéristiques qui incluent un cratère de kératine en peluche délimité par un épithélium épidélique proliférant atypique. Il existe suffisamment de preuves pour considérer que l’assurance qualité est une variante clinique caractéristique carcinome épidermoïde bien différenciée bien, bien que ce soit aujourd’hui une raison de débat1,2.
même si certains cas peuvent impliquer, la classification de la qualité d’assurance qualité Le carcinome épidermoïde cutané bien différencié avec une capacité métastatique potentielle entraîne une traitée définitivement cette tumeur.
Le traitement du choix est une exerèse chirurgicale, bien standard1,2, bien en frais traité par la technique micrographique de la technique micrographique de MoHS3,4 . En tant que traitements alternatifs, rétinoïdes systémiques, radiothérapie6,7, cure-électrocoagulation8-10, l’utilisation de fluorouracil11-14 et méthotrexate intractionnelles (MTX IL) 15-24 ont été utilisés. Dans une moindre mesure, l’interféron alpha-2b intractionnal et l’imiquimod a été utilisé266.
du point de vue chirurgical, les Qas sont situés dans des zones où la taille de la tumeur suppose un risque d’altération fonctionnelle et / ou d’importance. Esthétique.
L’utilisation d’une technique de néoadjuvante à la chirurgie, qui permettait de réduire les dimensions de la tumeur au moment de l’intervention, impliquerait une chirurgie plus simple avec de meilleurs résultats fonctionnels et esthétiques.
L’objectif principal de l’étude consiste à évaluer l’efficacité de l’infiltration intralionale du méthotrexate dans la réduction de la taille pré-chirurgicale de la lésion et du défaut chirurgical correspondant résultant de l’intervention. Les objectifs secondaires comprennent l’évaluation du pourcentage de patients nécessitant des techniques de reconstruction avancées, le degré de tolérance à la technique par le patient et les complications associés au traitement avec le méthotrexate intractionnel.
matériau et méthodes
A Une étude unicentric, prospective et à double insu une double aveugle a été réalisée sans contrôle avec des groupes placebo et des groupes parallèles. Les patients inclus proviennent du service de dermatologie de la Fondation de l’oncologie de l’Institut valencien, qui a établi le diagnostic clinique et histologique de l’assurance qualité entre le 1er janvier 2009 et le 1er février 2010.
Les patients inclus dans le protocole
pour la L’étude a été considérée comme les critères d’inclusion suivants: a) l’âge du patient de plus de 18 ans; b) emplacement de la lésion dans la région du visage ou dans les remplacements; c) Taille de la lésion supérieure à 1,5 cm; et d) l’absence de modifications des fonctions hépatique, hématique et / ou rénale.
L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’hôpital d’origine et les patients ont précédemment signé un consentement éclairé.
Définition des groupes d’étude « P> ont été divisés en un ensemble de patients en deux groupes, A et B, randomisés, dans la première consultation à travers des pages avec des lettres A (équivalentes au groupe A) ou B (équivalent au groupe B) contenue dans la fermeture enveloppes préparées par un agent d’observateur à l’étude. Chez les patients inclus dans le groupe A, une infiltration de MTX-intractage (IL) a été réalisée. Le groupe B n’a reçu aucun type de traitement. Dans les deux groupes, l’exerèse des tumeurs a été effectuée dans un intervalle entre 30 et 35 jours après la première requête.
Un ordinateur portable de collecte de données a été réalisé en détail les informations cliniques et chirurgicales plus pertinentes de l’étude patients, ainsi que les effets secondaires associés à cette technique. À côté de cela, les changements produits dans l’aspect et dans la taille de la tumeur ont été observés en obtenant des images photographiques lors de la visite initiale et au moment de la loi chirurgicale.
Notebook de collecte de données
Le cahier qu’il a choisi Up, tout d’abord, toutes les données personnelles du patient (âge et sexe). Deuxièmement, les caractéristiques cliniques de la lésion dans la première consultation du patient (temps d’évolution, emplacement, taille) ont été incluses. Pour objectiver l’aspect clinique de la lésion, une image photographique a été prise lors de la première visite.
Dans une troisième section, les données faisant référence à l’administration MTX-IL ont été collectées.En leur sein, inclus le montant en millilitres MTX-IL nécessaires pour atteindre le jaunissement complet de la tumeur, ainsi que l’apparition de l’ inconfort lors de son infiltration (oui / non).
dans un quart de section Les données relatives à la à l’intervention chirurgicale a été recueilli: la taille de la lésion (en centimètres), la taille du défaut chirurgical (en centimètres), la forme de fermeture du défaut (fermeture directe / clapet / greffé). Une image photographique a été obtenu le jour de l’ effort chirurgical à objectiver la taille de la blessure finale et défaut chirurgical.
variables analysées dans l’étude
La variable principale de l’étude était le degré de réduction de la tumeur de problème, obtenu Grâce aux données de taille collectées dans le cahier de collecte de données. Secondairement, les différences dans la taille du défaut chirurgical ont été évalués, le pourcentage de patients qui ont besoin des techniques avancées de reconstruction, le pourcentage de cas qui a nécessité le revenu de l’hôpital, ainsi que le pourcentage de patients ayant présenté des complications.
Application de methotrexate intralésionnelle analytique
Tous les patients soumis à un traitement néoadjuvant avec MTX-IL a déjà été soumise à l’infiltration de la drogue à un test sanguin, qui comprenait un hémogramme, un profil de foie et un profil rénale. Une seconde analyse a été effectuée 7 jours après l’ administration du MTX-IL afin d’écarter d’ éventuelles répercussions systémiques du médicament.
Matériel utilisé pour le traitement néoadjuvant
MTX a été administré en solution injectable de flacons de 40ml Ils contiennent 1000 Mg du médicament (25 mg / ml de MTX en chlorure de sodium excipient, hydroxyde de sodium, acide chlorhydrique et eau pour injectable). Ces viables sont stables à température ambiante, et si elles sont manipulées aseptiques et protégées de la lumière , ils peuvent être utilisés pour les trois prochaines années depuis son ouverture.
5ml seringues et 30 aiguilles de calibre ont été utilisés pour l’ infiltration de la tumeur.
procédé d’ infiltration de la tumeur
l’infiltration du MTX-iL a été réalisée à la base de la lésion, jusqu’à ce qu’il devienne une coloration jaunâtre (Fig. 1).
Femme de 80 ans Avec une blessure clinique et histologiquement compatible avec une QA d’évolution de 4 mois (cas 5, tableau 1). A. blessure de 2,5 cm de taille, située à l’arrière de la main droite. B. Apparence amélière de l’infiltration de MTX-IL. C. Au moment de la réduction de la chirurgie de la lésion à une petite tumeur de 1 cm de diamètre.
évaluation des effets secondaires possibles par l’utilisation de MTX-IL
le développement des effets secondaires par MTX IL était recueillies dans le cahier de données. Les deux complications dérivées de la technique d’injection telle que le MTX eux-mêmes ont été évaluées. En ce qui concerne la première, l’existence d’inconfort dans l’inoculation de MTX a été évaluée, ainsi que le développement de la nécrose ni d’autre type de complication locale. Les complications systémiques possibles du MTX ont été évalués au moyen d’un test sanguin effectué après 7 jours de leur administration intractional, qui comprenait un hémogramme, un profil hépatique et rénale, ainsi qu’un profil lipidique et un sédiment urinaire.
Méthodologie de l’ évaluation des résultats et des analyses statistiques
le portable de collecte de données, qui comprenait support photographique, a été évaluée par un chercheur externe à l’ extérieur du procédé de randomisation et de l’élaboration de l’étude.
un calcul n’a pas été faite précédente La taille de l’échantillon, car les cas inclus dans les travaux actuels sont rares. Pour cette raison, il a été décidé de les inclure selon un critère temporaire, qui, tous les patients diagnostiqués de Janvier 2009 à Février 2010.
statistiquement par rapport aux variables quantitatives par le « T » de l’ élève. Les variables qualitatives ont été comparées par des tables d’urgence et du test Ji-Square ou de Fisher F Fisher. La signification statistique a été établie pour p
0,05. L’étude statistique a été réalisée avec le programme SPSS version 15.0. RESULTS
a été inclus dans l’étude au total de 70 patients dans lesquels le diagnostic clinicopathologique de l’AQ a été établi. De ces 25 (36%) répondent aux critères d’inclusion de l’étude.Le reste des cas a été mis au rebut par les causes suivantes (Fig. 2): taille inférieure à 1,5 cm (20 cas), des emplacements autres que la région du visage ou l’ACRRA (20 cas) et les patients qui rejetent l’étude (5 cas).
Diagramme représentant la distribution des patients inclus dans l’étude.
Les patients valides ont été divisés aléatoires en deux groupes, groupe A (traité avec MTX-IL NEODJUVANT, 10 cas) et groupe B (sans MTX-IL NEODJUVANT, 15 cas).
Les caractéristiques des patients incluses dans l’étude sont collectées dans les tableaux 1 (groupe A) et 2 (groupe B).
caractéristiques des patients traités avec du méthotrexate néoadjuvant À la chirurgie, groupe A
h: homme; M: Femme.
Caractéristiques des patients traités avec une chirurgie isolée, groupe B
h: hommes; M: Femme.
groupe A (10 cas, table 1) a été formé par 5 hommes et 5 femmes d’une moyenne de 72 ans. Les QA de ce groupe de patients avaient une période d’évolution de 2,3 mois de moyenne. La lésion était dans la région du visage dans 7 cas (4 située dans le temple, deux dans la zone périoculaire et une dans la nageoire nasale), et dans la région acrale dans trois cas (tous à l’arrière de la main) ( FIGUES. 1, 3-5). La tumeur avait une taille de 2 cm de milieu (intervalle: 1,5-2,5). Ce groupe de patients a reçu un traitement néoadjuvant à la chirurgie avec MTX-IL, atteignant la coloration complète de la blessure après l’infiltration d’une solution médiane de 0,5 ml (plage de dose comprise entre 0,3 et 0,5 ml). Il n’y avait pas de complication réelle lors de l’administration MTX-IL.
71 ans Homme présentant une QA d’évolution de 4 mois dans la région inflambrale droite (cas 2, tableau 1). R. Dans la consultation initiale, la lésion a présenté 2 cm de plus grand diamètre. B. Après un mois de néoadyuxury avec MTX-IL, la lésion présente une taille de 1 cm.
72 ans -La mâle montrant une QA à l’arrière de la main gauche (boîtier 8, tableau 1) A. Blessure 2cm précédemment pour l’infiltration avec MTX-IL. B. Après un mois de neoadyuxiance avec MTX-IL de la lésion a été réduite jusqu’à 65% de sa taille initiale.
Femme de 52 ans qui a présenté une QA d’évolution de trois mois dans la région ciliaire droite (affaire 3, tableau 1). R. Dans la visite initiale, la lésion a présenté 1,5 cm de plus grand diamètre. B. Son exerèse avec ces dimensions aurait causé un raccourcisseur du sourcil. C. Après un mois d’infiltration avec MTX-IL, la lésion a été réduite à une petite papule de 0,5 cm. D. Une petite broche a permis d’enlever la blessure sans qu’il soit nécessaire de modifier l’apparence physique, avec de très bons résultats esthétiques et fonctionnelles finales.
Groupe B (15 cas, tableau 2) a été constituée par huit Hommes et 7 femmes d’une moyenne d’âge moyen de 70 ans (intervalle: 58 et 78 ans) (Fig. 6). Le temps d’évolution de la tumeur dans ce deuxième groupe était de deux mois de milieu (intervalle: 1-4). La lésion a été situé dans la région du visage dans 11 cas (5 situées sur la joue, 4 dans le temple, l’un sur le front et l’autre dans la nageoire nasale) et la région acral dans 4 cas (sur le dos de la main). La taille de la tumeur dans ce deuxième groupe était de 2 cm de milieu (intervalle: 1,5-2.7).
71 ans de sexe masculin qui a développé une QA dans la joue droite (cas 6, tableau 2). A. La blessure initiale de la visite a montré de 2,3 cm de plus grand diamètre. B. Après un mois d’attente de l’acte chirurgical, la lésion, qui n’a pas été traitée néoadjuvamment avec MTX-IL, mesurée de 2,8 cm de diamètre. Son exérèse dit d’un rabat d’avance pour la fermeture du défaut chirurgical.
(0,11MB).
L’étude comparative entre les deux groupes est détaillé dans le tableau 3. Il est deux populations homogènes par rapport à l’ âge, le temps d’évolution de la blessure et de la taille initiale. Une différence dans la taille finale de la lésion a été constatée au moment de l’acte chirurgical de 1,3 cm de moyenne mineure dans le groupe traité avec MTX-IL (intervalle de confiance de 95%: 1.1-1,6). Cette réduction de taille a représenté une diminution de 69% plus élevée dans le groupe traité avec MTX-IL par rapport au traité uniquement avec une intervention chirurgicale (95% CI: 62-77%). Le défaut chirurgical résultant d’ une intervention chirurgicale était 1.45cm (IC à 95%: 1,18-1,72). Plus faible dans le groupe traité auparavant avec MTX-IL
comparación de los A y B previo al tratamiento y con posterioridad al tratamiento quirúrgico
| Grupo A (MTX-il + cirugia) | Grupo B (cirugia)
PA |
||
| N = 10 | N = 15 | ||
| Previo al tratamiento | |||
| Genre | |||
| Femenino
5 7 |
|||
| edad (en ANOS) | |||
| Media (DE)
72 (10) 68 (6) NS |
|||
| Tiempo de la Evolución de lesión (en meses) | |||
| Media (DE)
2,3 (1) 2,27 (0,8) NS |
|||
| Tamaño inicial de la lesión (en cm) | |||
| Media (DE)
2,02 (0,32) 2 (0,36) NS |
|||
| Defecto previsto que Técnica neoadyuvante (en cm) | |||
| Media (DE)
2,94 (0,5) 2,86 (0,52) NS |
|||
| CAMBIO de tamaño respecto un visita inicial ( en cm) | |||
| Media (DE)
– 1,24 (0,27) 0,15 (0,16) |
|||
| porcentaje de CAMBIO (en% ) | |||
| Media (DE)
-61 ( 8,9) 8 (9,7) |
|||
| Defecto previsto que Técnica neoadyuvante (en cm) | |||
| Media (DE)
2,94 (0,5) 2,86 (0,52) NS |
|||
| Tamaño defecto quirúrgico (en cm) | |||
| [Media (DE)
1,15 (0,3) 2,6 (0,35) |
|||
| Necesidad de ingreso hospitalario | |||
| N ° casos / porcentaje | 0 / 0%
5 / 33,3% |
||
| Necesidad de Técnica de reconstrucción compleja en la cirugia | |||
| N ° de casos / porcentaje | 0/0% | ||
DE: desviación estándar; NS:. Ou significativo
Test Valor obtenido mediante el de la « t » de l’étudiant de el valor de la Chi Cuadrado par la comparación de la Distribución por sexos.
en un de l’e-hoc est comparo la diferencia Entre el defecto resultante teórico previsto a partir del tamaño tumoraux inicial y Segun los establecidos de Márgenes (CEC Menor de 2cm, margen de seguridad de 4 mm, le maire de la CCE de 2cm, margen de seguridad de 6 mm) 27 y el defecto resultante réel, y est constató que en el Grupo tratado con el MTX-il defecto 1,53cm réel fue final de médias (IC 95%, 1,26-1,8 ), Menor que en el Grupo Tratado solo con cirugia.
El método de cierre del defecto en el Grupo quirúrgico A fue la sutura por planos en directa los todos. Ninguno de los pacientes incluidos en Este Grupo precisaron de ingreso y de chose complicaciones de sufrieron / o analíticas derivadas de la Administración de il MTX. Por el contrario, en el Grupo B, mientras los casos de 10 Fueron resueltos directo por cierre mediante planos, los 5 Restantes precisaron de la Realización de un colgajo cutáneo. Cinco de los pacientes incluidos en Este Segundo Grupo necesitaron ingreso hospitalario Entre uno y dos Dias.
El análisis de las piezas histológico extirpadas en el Acto quirúrgico mostro hallazgos comunes de q. En el caso de aquellos tumores Que recibieron neoadyuvancia chien MTX-il, resultó llamativa la existencia de un DENSO Infiltrado inflamatorio linfohistiocitario, con un variable Nombre de Celulas Gigantes à cuerpo extraño (fig. 7).
esprit Constatations histologiques de la lésion résiduelle retirée après l’administration de MTX-IL dans le cas 3 (tableau 1). A-c. Présence d’une épiderme dysplasique associée à un infiltrate de lymphohistiocyte inflammatoire dense, avec une cellule géante dans un corps étranger correspondant au phénomène de la régression QA déclenchée par MTX-IL (hématoxyline-éosine; A: X10, B: X40; C: X100) .
Discussion
Le QA, également connu sous le nom de molluscum Sebaceum, est une tumeur cutanée à croissance rapide, éventuellement de l’infinition folliculaire, qui est développée dans des zones photographiques de la peau1,2. C’est une blessure qui a généré une controverse au moment de l’encadrer dans un certain type de lésions cutanées et a été décrite dans la littérature comme une tumeur bénigne, une lésion pseudomalale, comme une tumeur auto-réduite maligne et comme un sous-type dans la Carcinomes de cellules squameuses1,2,28-35. Cela est dû à son comportement clinique, aussi caractéristique que différent des différentes variantes décrites dans le carcinome épidermoïde, avec une croissance nettement accélérée, qui, dans certains cas, est suivie d’une régression partielle.
occasionnellement, vous pouvez aller Retour complètement spontanément dans une période variable de quelques mois, généralement dans environ 8 semaines36,37. Cette tumeur, bien que sur un petit nombre de cas, a montré un comportement maligné, avec le développement de l’invasion périnurale et même une maladie de 28 à 35. Pour Ackerman, ce fait justifie de considérer QA en tant que carcinome épidermoïde de potentiel métastatique faible29. Dans une ligne similaire, des auteurs tels que Weedon et Sánchez-yus considèrent l’assurance qualité de la même manière que la maladie de Bowen, c’est-à-dire en tant que tumeur prémalignoise avec un risque de dégénérescence de carcinome épidermoïde dans jusqu’à 25% des cas36.37. En revanche, Mandrell et al considèrent que l’assurance qualité est une blessure auto-révolutionnaire. Cet auteur justifie les métastazeurs affirmant qu’ils étaient probablement des erreurs de diagnostic et que vraiment ces tumeurs étaient des carcinomes épidermoïde38.
À notre avis, l’AQ est un carcinome épidermoïde bien différencié avec un potentiel métastatique faible. L’absence de régression dans la plupart des cas du groupe traitée exclusivement à la chirurgie semble soutenir ce concept. En fait, 10 des 15 cas (66%) ont montré une augmentation de la taille de la blessure après 30 à 35 jours d’attente de l’acte chirurgical, qui variait entre 5 et 20% de la taille totale, 4 resta stable et seulement il a montré une réduction de 10% en ce qui concerne ses dimensions initiales mesurées dans la première requête.
Le traitement du choix de l’assurance qualité est l’effort complet de la blessure pour deux raisons: premièrement, car pour établir le Le diagnostic définitif QA doit être analysé toute la lésion pour éliminer Cachemble de l’invasion tumorale dermica36; Deuxièmement, en supposant que l’assurance qualité est une tumeur maligne dans le groupe de carcinomes épidermoïdes cutanés, l’option thérapeutique la plus appropriée, comme récemment établie dans le Guide thérapeutique du réseau national de cancer national (NCCN), est une exercice avec des marges de sécurité, allant de 4 mm Lorsque la blessure est inférieure à 2 cm de diamètre à 6 mm en cas de tumeurs de plus grande dimensions37.
La chirurgie peut conduire à une morbidité importante, en particulier lorsque les tumeurs ont de grandes dimensions (blessures supérieures à 1,5 cm de diamètre) et sont situés dans la région du visage en raison de l’engagement esthétique et / ou fonctionnel, ou sur le dos des mains et / ou des pieds, où le défaut fonctionnel peut être important (Fig. 5). De plus, la réalisation de rabat et / ou de greffes peut être nécessaire, ce qui entraîne une augmentation du temps chirurgical et des complications potentielles.
dans cette étude est démontré que l’administration de MTX-IL comme traitement néoadjuvant a L’exercice chirurgical de l’assurance qualité chez les patients sans contre-indication lui permet, sans modifier la routine habituelle d’une consultation dermatologique, réduisez considérablement la taille de la tumeur. Dans notre analyse, une seule infiltration avec MTX-IL a effectué 30 jours avant une intervention chirurgicale réduite entre 50 et 80% de la taille de la tumeur initiale (figures 1, 3-5). Au contraire, dans le groupe qui n’a pas reçu de MTX-IL NEODJUVANT, seul l’un des cas a montré une légère réduction de taille, tandis que le reste des cas a montré une maintenance ou une augmentation de leurs dimensions (figure 6). Par conséquent, il était possible de réduire de manière significative de 1,45 cm en moyenne le défaut chirurgical résultant de l’extirpation. D’un point de vue théorique, il a été calculé dans une analyse post-hoc que pour le groupe traité avec MTX-IL a été réalisé en réduisant la moyenne de 1,7 cm de moyenne.Enfin, une simplification de la loi chirurgicale a été trouvée. Ainsi, tous les défauts chirurgicaux chez les patients traités avec MTX-IL ont été résolus par fermeture directe. En revanche, 5 des patients (30%) requis pour la fermeture chirurgicale, l’achèvement d’un rabat cutané.
en plus du MTX-IL, l’utilisation de 5-fluorouracil pourrait être considérée pour la même but. Cependant, nous pensons également qu’il est pratique d’utiliser le premier pour plusieurs raisons: 5 Fluorouracil nécessite une anesthésie locale à infiltrer, compte tenu de la douleur intense générée par son inoculation; Les doses hebdomadaires du médicament sont tenues d’atteindre l’effet souhaité, ce qui obligerait un plus grand nombre de visites de patients à leur dermatologue et son efficacité est accompagnée de la nécrose de la tumeur, qui entraverait l’exercice chirurgical ultérieur11-14.24. Au contraire, dans les observations obtenues dans notre étude, l’administration de MTX-IL ne nécessite pas d’anesthésie locale et une seule infiltration de la lésion obtiendrait notre objectif de réduction de la taille de la tumeur, sans générer une nécrose de la blessure et sans modifier Le nombre de visites de patients sur le dermatologue ni le délai habituel entre le diagnostic initial de la tumeur et la loi chirurgicale, qui varie entre 26 et 60 jours39. Le seul inconvénient de 5-Fluorouracil est que l’administration de MTX-IL doit être précédée d’une étude analytique pour exclure les altérations hématologiques, le foie et la fonction rénale15-24.
Cette étude, avec des conclusions intéressantes. Il présente toutefois plusieurs limitations. Premièrement, l’absence de dissimulation de traitement aurait pu générer une tendance subjective pour obtenir des résultats plus prometteurs de réels. Pour essayer de contrôler ce biais, des modifications ont été observées via des photographies numériques, qui ont été examinées par des observateurs étrangers à l’élaboration de l’étude. Deuxièmement, l’exclusion de nombreux patients atteints de kératoacantoma est frappante. En effet, le groupe de patients destinés à inclure dans la présente étude était ceux qui pourraient vraiment bénéficier d’une thérapie néoadjuvante. Le fait que le kératoacantome ne soit pas une tumeur habituelle dans la clinique quotidienne, ainsi que la présente étude tente de rassembler un sous-groupe minoritaire qui serait le vraiment bénéficiaire d’un traitement avant la chirurgie, rend notre groupe de patients analysés et des conclusions obtenues, Ils permettent des résultats pertinents. Cependant, on ne peut pas oublier que le faible nombre de patients dérive d’une puissance statistique rare de détecter certains des objectifs secondaires, principalement celui de la sécurité de l’utilisation de MTX IL. Cependant, le profil de sécurité de ce médicament peut être endossé en fonction des données connues24. Du point de vue du risque possible d’absorption systémique du médicament, les doses maximales utilisées dans notre travail correspondent aux doses généralement administrées systématiquement via des pathologies multiples, principalement dans le psoriasis. D’autre part, l’utilisation du MTX a été utilisée par des occasions précédentes, sans aucun type de complication associée.
Pour conclure, compte tenu de la simplicité et de la sécurité de la technique, l’utilisation de MTX- Comme la thérapie néoadjuvante à la chirurgie devrait être considérée dans le traitement de QA de plus de 1,5 cm, en particulier pour ceux situés dans la région du visage ou de la région acral.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts .