Introduction
La limitation de ventilation des patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est la conséquence d’une mécanique respiratoire défavorable. La relation entre la surcharge des muscles inspiratoires et la perception des commentaires périphériques est interpetée neuropsychologiquement par le patient comme dyspnea1-3, le symptôme avec un impact plus important sur sa vie quotidienne. L’augmentation de la force et de la résistance des muscles devrait, en théorie, d’améliorer la capacité des patients atteints de la MPOC pour effectuer des activités physiques et, en conséquence, de leur offrir une meilleure qualité de vie. Par conséquent, une formation musculaire inspiratoire a été une discussion comme une méthode possible de réhabilitation à ces patients. La méta-analyse de Smith et al4 et de Lötters et al5, ainsi que les publications d’autres groupes d’experts6,7, ont mis en place un degré de preuve B pour cette mesure chez les patients atteints de la MPOC. Toutefois, en tenant compte des grandes divergences méthodologiques entre études, à partir de Smith et al4, il est établi que seules des études avec une « formation contrôlée » garantissaient l’efficacité de la formation, une condition très limitative pour diffuser l’utilisation généralisée de ce traitement.
sur la base des principes généraux de la formation8.9, il semble que l’absence de charge musculaire suffisante doit être l’explication la plus plausible de l’inefficacité des protocoles non contrôlés. De plus, la possibilité de charger les muscles avec des dispositifs de chargement résistifs ou un seuil de pression ajoute plus de complexité à ce problème. Bien que des études économiques exhaustives aient été publiées10 qui différencient les caractéristiques de la formation en termes de vitesse de contraction, de pression et de temps, il n’existe aucune correspondance connue de valeurs de charge, et il n’y a pas d’études adéquates qui comparent les deux méthodes, car elles sont évidentes dans le document. sur la réhabilitation de la société thoracique américaine6. Notre hypothèse est que la charge de formation maximale que le patient être capable de soutenir serait un indice représentatif et un paramètre non soumis à aucun préjudice d’équivalence d’intensité.
Ainsi, nous avons mis en œuvre une étude avec Charge non contrôlée mais supervisée pour permettre une utilisation libre des dispositifs de formation par les patients atteints de la MPOC, empêchant ainsi la charge d’être insuffisante au moyen de son réajustement périodique, afin de pouvoir observer les adaptations du patient à l’appareil utilisé librement.
Patients et méthodes
Une étude randomisée et comparative a été réalisée avec un groupe de contrôle.
Patients
a été inclus dans l’étude 34 patients atteints de diagnostic a été inclus dans l’étude de la MPOC sérieuse modérée, provenant des consultations en ambulatoires de la zone de couverture de notre hôpital. Les candidats étaient cliniquement stables au cours du mois avant l’inclusion dans l’étude. Les critères d’exclusion ont été considérés comme la présence d’une hypoxémie sévère (pression artérielle de l’oxygène a) entraînement avec un périphérique de seuil (groupe U; n = 12); b) Formation avec une charge résistive (groupe CR; n = 11) et groupe de contrôle (C; n = 10). Les caractéristiques des patients sont présentées dans le tableau I. La durée de la période de formation était de 6 semaines.
systèmes de formation
2 systèmes de formation ont été utilisés:
1. Dispositif de seuil (appareil de seuil de pression inspiratoire®, seuil, HealthScan, Cedar Grove, NJ, États-Unis). C’est un dispositif inspiratoire pouvant être ajusté par tension d’un ressort ou d’un ressort. La tension de tension détermine l’ouverture de la vanne à une pression prédéfinie, avec une plage comprise entre 0 et 45 cm d’eau. L’appareil est conçu de manière à ce qu’il n’y ait pas de flux significatif sous la valeur de seuil; Une fois que cela et ouvrez la vanne, la résistance linéaire à l’augmentation du débit doit être inestimable (fig. 1).
Fig. 1. Les diagrammes de débit de pression pour des dispositifs de seuil (à gauche), ajustés à 10, 20, 30 et 40 cm d’eau et de chargement résistif (à droite), où la courbe inférieure correspond au trou 6 et les supérieurs jusqu’à 1. Les courbes de droite sont ajustées à une fonction d’écoulement quadratique inverse (FL) par rapport à la pression (PR): FL (PR) = AöPR, où a a une valeur spécifique pour chaque trou, de 1 à 6: 7 836; 6.58; 5.04; 3 102; 1 788 et 1,17; Toujours avec R2 > 0,998, qui exprime un ajustement idéal.
2. Dispositif de charge résistif (entraîneur résistif PFLEX®, Respironics HealthScan Inc., Cedar Grove, New Jersey).Il a 6 résistances inspiratoires ou trous qui adaptent l’entrée d’air au corps de l’appareil. Les diamètres mesurés étaient de 0,45 mm (orifice 6), 1,9 mm (orifice 5), de 2,7 mm (orifice 4), de 3,5 mm (orifice 3), de 4,5 mm (trous 2) et 5,35 mm (orifice 1) . Ces résistances non linéaires conditionnent des courbes paraboliques du débit d’écoulement (Fig. 1).
limitation progressive à l’augmentation de l’écoulement est ajustée aux expressions du type: FL (PR) = AöPR (où les moyens Flux et PR, la pression), chaque niveau (orifice) caractérisé par une valeur différente de A (Fig. 1).
sur la figure 1 La pression et l’écoulement dans les périphériques connectés à une pompe de vide, capable de générer des flux stables. Pour cette mesure, le programme Labdat-Anadat (Rht-Incodat Inc., Montréal, Québec, Canada) a été utilisé.
Protocole de formation
à la fois au début et à la fin de la période de formation, 6 semaines, les mesures suivantes ont été effectuées:
Tests de fonction pulmonaire: Spirométrie forcée, avec un laboratoire de fonction respiratoire de Masterlab (Jaeger, Würzburg, Allemagne), qui comprenait des volumes pulmonaires statiques, une résistance de Selon les procédures11 et les valeurs de référence12-14 de la Société espagnole de pneumologie et de chirurgie thoracique (séparation).
gaz artériel: artérielle ponctuelle radiale selon la réglementation Traitement séparé et échantillon dans ABL-500 (radiomètre, Copenhague, Danemark).
fonction musculaire respiratoire. Les pressions statiques inspiratoires (Pimavel) et les expirateurs maximum de la bouche ont été enregistrées avec la technique standard15 et le manomètre spécialement conçu (Sibelmed 163, Sibel, Barcelone, Espagne). Les pressions oesophagiennes maximales avec des manœuvres maximales inspirées nasales (Sniff) et Müller15,16 ont été enregistrées après la mise en place d’un ballon œsophagien connecté au moyen d’un cathéter à un transducteur de pression (Transpac II, Systèmes de soins critiques Abbott, North Chicago, Illinois, États unis; plage ± 150 cm d’eau, calibrée avec une colonne d’eau). Le meilleur de 3 valeurs avec une variation inférieure de 10% ont été considérées comme des valeurs maximales de poivre, de pression expiratoire maximale et de pression œsophagienne et de müller.
Le temps subit avec une charge de seuil de 66% de Le PIMAVE (TLIM66%) a été évalué avec le dispositif de seuil de Healscan, si 66% du PIMAX correspond à sa plage ou avec une vanne inspiratoire chargée par pesos, comme décrit par Nickerson et KEENS17. Cette limite de temps a été atteinte si le patient n’a pas pu continuer après avoir effectué 3 efforts inefficaces consécutifs, dans lesquels il ne pouvait pas ouvrir la vanne de seuil, ou si une diminution de la saturation en oxygène a été observée (moins de 90% ou un faible à 4% avec respect de la valeur de base). Aucune motion respiratoire n’a été imposée lors des manœuvres de résistance et une limite maximale de temps durable a été considérée comme 15 min.
qualité de vie. Nous utilisons le questionnaire des maladies respiratoires chroniques (CRQ) développées par Guyatt et al18 et validées en espagnol par Guell et al19. La différence minimale entre 2 questionnaires considérées comme significativement significatives était de 0,5 point par article20 dans l’une quelconque des zones (dyspnée, fatigue, facteur émotionnel et contrôle de la maladie).
Charge de formation
Une charge minimale (7 cm ou orifice 1) a été imposée pendant une semaine. Dans le groupe C Cette charge n’a pas été modifiée au cours de l’étude, tandis que dans les groupes U et CR L’intensité augmentait à la charge maximale tolérée, à la suite d’une procédure similaire: le dispositif a été démarré à la charge maximale (dans les trous 6 ou 45 CM d’eau seuil) et une séance d’entraînement a été lancée. Si le patient n’a pas rempli cette charge pendant 15 min, aux mêmes raisons que pour TLIM66% ou par une sensation de difficulté respiratoire non tolérable, le dispositif a été modifié à un niveau de difficulté plus faible, soit en ajustant le trou immédiatement plus grand ou par Réduction du seuil de pression en 4 cm. Après une pause de 20 minutes, un autre test commençait. Encore une fois, le niveau a été descendu si le patient n’a pas terminé la charge, jusqu’à ce que le niveau durable le plus élevé atteignait 15 min, respectant toujours la 20 min de repos entre un test et un autre.
Chaque semaine portait Sortir le réglage de chargement par la procédure inverse, en ajoutant 4 cm d’eau de pression de seuil ou en choisissant le trou de diamètre immédiatement inférieur à celui durable. Dans ces sessions de supervision à l’hôpital, des patients ont été interrogés sur les symptômes et la conformité de la formation, ainsi que du PIMAX15. Les charges initiales et finales du protocole sont collectées dans le tableau II.
juste A Le patient a été manipulé l’appareil afin de surmonter la pression de seuil maximale disponible dans la gamme, car pour le patient de 45 cm, ils étaient des intrants durables. Afin de ne pas déformer la valorisation des périphériques commerciaux, il a été décidé de ne pas faire plus de manipulations.
paramètres de formation
pendant les premiers et dernier contrôles de l’hôpital, la pression sur l’appareil ( Pression dans la bouche) Il a été mesuré lors de la formation (abbé, transpac 11, États-Unis, pression du transducteur; plage de ± 150 cm d’eau) et a été collectée numériquement sur un ordinateur (programme d’ordinateur Labdat-anadat). Le signal a été traité pour déterminer la fréquence respiratoire, le cycle respiratoire, les pressions inspiratoires moyennes et le pic, l’intégrale de la pression inspiratoire et l’indice de pression de pression (PI = pression inspiratoire / pimax × temps inspiratoire / temps total) 21,22.
Les modifications individuelles de la charge appliquée dans la formation sont détaillées dans le tableau II, qui reflète les charges appliquées hebdomadaires et maintenues jusqu’au prochain contrôle. Le niveau de formation correspond au nombre d’orifice de charge résistif ou de la valeur seuil. Dans la formation initiale et à la fin, le PTI a été mesuré comme une expression de la charge effective, en tenant compte du modèle de formation.
analyse statistique
sur la base des études précédentes et prendre PIMAVE en tant que principale mesure d’évaluation, une taille d’échantillon minimale de 18 patients a été déterminée pour les groupes d’intervention par 10 commandes (puissance: 0,95, alpha = 0,05; pour une différence attendue de PIMAVE dans des groupes d’intervention, formés, Delta de 18 CM Eau comparée aux commandes, Sigma = 20). Nous comprenions 12 patients dans des groupes CR et U pour des pertes éventuelles et pour permettre des comparaisons entre groupes (test T étudiant). Les résultats ont été évalués dans chaque groupe avant et après l’intervention en testant l’étudiant t. Une valeur de p
résultats
Les données de base (tableau I) des 3 groupes n’ont pas montré de différences significatives dans les paramètres spirométriques, la diffusion ou les volumes de pléthyle ou à la fin de la formation. Période.
Paramètres musculaires et qualité de vie
Les variations éprouvées par ces mesures sont présentées dans le tableau III. Le groupe U, qui a augmenté le PIMAX de 86 à 104,26 CMH2O et avait des augmentations équivalentes des pressions œsophagiennes, était le seul groupe dans lequel le TLIM66% a été augmenté, qui passait de 4,67 à 10,22 min. Dans le groupe CR, l’augmentation de PIMAX était de 91 à 105,7 CMH2O, bien que ce soit le groupe qui améliore le plus en termes de qualité de vie. Dans le CRQ, la zone de dyspnée s’est améliorée dans les 3 groupes, mais les changements les plus remarquables correspondent au groupe CR. Malgré les plus grandes différences dans tous les domaines de ce groupe, ceux-ci n’étaient pas significatifs entre les groupes. Dans l’ensemble, nous soulignons que, par rapport aux groupes de traitement, des changements parallèles n’ont pas été donnés dans le groupe témoin.
paramètres de formation
comme détaillé dans le tableau II, la valeur de seuil de taille moyenne est passée de 33, 33 ± 9,22 à 41,17 ± 5,41 cm d’eau, et les charges résistives utilisées sont passées d’une manière de 4 à 5. Un nombre important de patients atteignaient la charge maximale, bien qu’il puisse également être observé que le PTI il est descendu chez 2 patients atteints de seuil, dus A la hausse du pimax et des changements dans le motif respiratoire.
à la figure 2, l’enregistrement de formation est illustré avec un exemple de chaque périphérique. Dans le tableau IV, les paramètres de la pression distinctive et du cycle respiratoire sont collectés. Les pics (« chutes » à la Fig. 2) de pression inspiratoire sont plus profondes et brèves avec le seuil que lorsqu’une charge résistive est utilisée: à la fin du protocole de formation, le cycle (temps inspiratoire / temps total) en u était de 0,31 contre 0,557 dans Cr. En revanche, la pression moyenne inspirante était beaucoup plus élevée et nous n’observons pas les différences de la fréquence respiratoire entre les deux groupes (entre 14 et 17 / min, tableau IV), avec une faible variation tout au long du protocole.
2. Différences dans les habitudes de formation. Exemples caractéristiques pour seuil de pression (U; Izqda.), Dont le motif est caractérisé par des chutes intenses et brèves contre les contraintes les plus limitées sous pression mais subies à partir de cargaison résistive (CR; DHA.).
discussion
avec les résultats obtenus, les principales conclusions de Notre travail peut être résumé aux points suivants:
1.Les 2 dispositifs d’entraînement musculaire inspiratoire montrent des comportements de flux de flux différents et opposés, afin de pouvoir conditionner des stratégies divergentes d’économies d’effort. Ces adaptations doivent être prises en compte dans une formation non contrôlée comme une origine possible d’une inefficacité de celui-ci.
2. Avec un protocole non strictement contrôlé, au moyen d’un simple ajustement hebdomadaire dans les deux types de formation, il y avait un degré de surcharge musculaire similaire dans les deux groupes d’entraînement, même si les patients sont adaptés à différents modèles d’exercices.
3. Cette approche libre a entraîné une amélioration des paramètres musculaires et des changements de qualité de vie supérieurs à ceux du groupe c.
4. Le fait qu’il n’y ait pas eu de différences significatives entre les 2 groupes de formation et la similitude de l’ampleur de stress atteint ne nous permettent pas de conclure qu’un type de formation est supérieur à l’autre.
Notre évaluation des appareils Fourni un profil de comportement de débit de pression (Fig. 1) similaire aux références précédentes pour les dispositifs de charge résistifs23 et le seuil, chargé par poids17 ou au moyen d’un ressort24,25. Nous corroborons que la caractéristique définissante du dispositif de seuil est remplie, c’est-à-dire l’absence de flux significatif inférieur à la valeur de seuil, inférieure à 0,1 l / s, un signal d’écoulement que Gosselink et al25 attribue à la décompression de l’air proximale à la vanne . Avec des dispositifs de chargement résistifs, le comportement de débit de pression peut être prédit sur toute sa plage de pression par une expression mathématique, inverse d’une fonction quadratique (comme décrit dans «patients et méthodes»). Cette relation constante reflète la relation entre les flux laminaires et turbulents, selon la formule classique Rohrer, avec un plus grand composant turbulent que l’augmentation de l’écoulement ou de la résistance. La possibilité de dériver du flux ou de la pression peut contribuer à une surveillance plus simple de la formation par une simple substitution ou une planification de modèles de formation contrôlée.
La conception de la formation gratuite nous a permis d’observer les différentes stratégies qui conditionnent chaque appareil de manière similaire. patients (tableau I) et dans le même contexte. L’adaptation à une formation maximale n’a pas été entravée chez un patient par une hypoventilation. Aucun désaturation artérielle n’a été enregistré ou sur les patients les plus hypoxémiques, dont le chiffre n’était pas significativement plus élevé dans le groupe U, malgré la différence indiquée dans le tableau I, qui peut être liée à l’absence d’hypercapnie. La répartition du temps inspiratoire et de la pression et du cycle respiratoire ont eu tendance à minimiser l’effort en limitant sa durée dans le cas du seuil (durée moins inspiratoire), ou en limitant la pression dans le cas de charges résistives (figure 2). Gosselink et al25, qui a testé un appareil de seuil avec des sujets en bonne santé et avec des patients atteints de la MPOC en série de 5 minutes, a observé que le premier a maintenu un cycle de 0,5, tandis que dans la seconde était de 0,36 à 0,39, avec une fréquence respiratoire croissante, car une fréquence respiratoire augmente.
Cette observation dans les sujets « Virgin » peut signifier que les patients atteints de la MPOC sont habitués à cette stratégie respiratoire avant de prendre contact avec le périphérique de seuil. Dans notre expérience, nous avons observé que dans le groupe ou qu’il y avait une tendance à un moment d’inspiration encore plus faible, avec un cycle moyen de 0,31, avec des cas extrêmes (cas 3 dans le tableau II ou la figure 2), qui expliquent le PTI sous malholet maximal niveaux. D’autre part, dans le cas du groupe CR, le cycle est devenu 0,55. Pour tout ce qui précède, nous pensons que c’est l’allongement du temps inspiratoire, ce qui devrait être considéré comme atypique, car il investit la tendance naturelle des patients vers un temps expiratoire plus long pour éviter une hyperinflation dynamique, sans préciser suffisamment les avantages «perceptuels» de cette readaptation. Cela pourrait influer sur la qualité des paramètres de la qualité de la vie indépendamment de la reconditionnement musculaire.
Les adaptations démontrées dans notre étude peuvent donner une raison pour que les études de réserve soient inefficaces. Toute stratégie de formation qui veut être conçue, longue ou à court terme, contrôlée ou non, doit prendre en compte ces interactions entre le patient et le dispositif à être efficaces. Dans notre étude, nous avons souligné que la formation d’inspiration moyenne a fluctué entre 30 et 35,7%, plus de 30% établie par Larson et al24 comme une valeur de formation efficace (tableau IV). Il aurait même pu être supérieur à avoir permis à la gamme de l’appareil, à la suite de la stratégie conçue et non à l’alternative des autres Autors10,25 pour augmenter la fréquence respiratoire.En ce qui concerne les charges résistives, des études précédentes23 ont montré que la formation contrôlée garantit l’intensité de la formation nécessaire. Notre approche serait une alternative aux appareils équipés de systèmes de retour de retour, qui sont plus chers.
Notre étude suppose que les patients s’adaptent aux rapports de pression des dispositifs. La conception de notre protocole de formation visait à éviter des stratégies prévisibles d’économies de stress de la part des patients. Dans notre étude, l’intensité de l’effort devrait être maintenue pour traiter les deux groupes en parallèle, en l’absence d’une correspondance connue de la charge. Notre expérience nous a confirmé qu’il n’y a pas de correspondance de ce type si le temps d’effort n’est pas pris en compte, très variable selon le cycle respiratoire, en particulier pour le seuil, comme dit Gosselink et al25. Pour cette raison, le PTI, utilisé dans notre étude, est un indice qui confirme que le niveau de charge dans les deux groupes de formation était similaire. Par rapport à l’étude initiale de Bellemare et de Grassino26, les valeurs observées représenteraient des niveaux élevés de charge supplémentaire, près du seuil de fatigue musculaire. Bien que ces auteurs utilisaient des pressions transdiaphragmatiques pour calculer cet indice, il est considéré que les pressions sont considérées comme un indicateur acceptable de l’activité diaphragmatique222.
Une des limitations de notre protocole était la plage de basse pression du dispositif de seuil choisi. , en particulier pour ce type de stratégie, dans lequel le modèle de formation détermine le patient. Ce fait n’est pas aussi observable dans le dispositif de chargement résistif, bien que 5 des 11 patients se sont terminés au plus haut niveau de formation, probablement parce que la possibilité de modifier la stratégie de formation est plus restreinte. Étant donné que l’étude a proposé d’évaluer un type particulier de dispositif commercial, nous démissions expressément pour le manipuler en ajoutant des sources supplémentaires25 ou en allongement des originaux. Cependant, nous pensons que plusieurs patients pourraient maintenir des charges beaucoup plus élevées, en particulier celles dans lesquelles le PTI a diminué tout au long du protocole (cas 1 et 3). Par conséquent, nous considérons qu’il est nécessaire de prendre cette limitation en compte et de sélectionner le modèle en fonction de la plage qui nécessite le patient selon le protocole.
Les résultats que nous avons obtenus sont similaires à ceux d’autres études contrôlées précédentes. et coïncide notamment avec les conclusions de la méta-analyse de Lötters et al5, qui a confirmé principalement l’efficacité de la qualité de vie et de la fonction musculaire, en particulier chez les patients affaiblis. Bien que nos patients ne manifestent pas un engagement sérieux de la fonction musculaire, les pressions statiques obtenues confirment, nous pensons qu’elles constituent une référence valide de ce qui se passe chez les patients atteints de la MPOC. Étant une étude de comparaison pilote et après avoir opté pour une formation avec des charges maximales, il n’était pas inclus les patients très engagés par la FPOC et la faiblesse musculaire, mais nous avons choisi des patients dans la zone ambulatoire dans des conditions d’autonomie à venir à l’hôpital hebdomadaire. Malgré cela, une prestation a été observée dans les paramètres musculaires dans les deux groupes de formation, mais pas dans le groupe C, qui est attribuable à l’exercice musculaire.
ne peut pas être exclu que la partie des différences pourrait refléter simplement Un effet d’apprentissage: les pressions au poivre et œsophagiennes se sont améliorées dans le groupe ou plus significativement que chez CR, dans lesquelles l’exercice n’approche pas le schéma d’inspirations courtes et intenses, semblables à la dynamique des manœuvres maximales. Également le TLIM66%, décrit par Nickerson et Keens17 en tant que paramètre de résistance, étiré de manière très significative entre le groupe ou.
Notre étude montre que la formation inspiratoire peut avoir un effet direct sur les symptômes et la qualité de la vie, comme en témoigne Tableau III, en particulier dans le groupe CR, quelque chose déjà décrit27, qui contribuerait à renforcer les muscles inspirants et à une certaine désensibilisation sensible28,29. En agissant les deux types de formation sur une base similaire, nous n’avons pas semblé de fournir des résultats très divergents, malgré le fait qu’ils pourraient donner lieu à différentes adaptations.
La similitude des résultats obtenus n’autorise pas Nous devons conclure qu’une méthode de formation est supérieure à une autre. Étant donné que les appareils sont utilisés dans le cadre d’un protocole de formation, il sera et la surcharge efficace de la musculature qui doit être pertinente pour les résultats. Étant un protocole de charges réglables maximum, la performance des deux systèmes fournie des valeurs PTI et des résultats similaires.Avec le périphérique de seuil, nous connaissons le niveau de pression des efforts inspirants, bien que le modèle respiratoire présente un degré élevé de variation entre les patients. La formation avec des charges résistives ne possède pas à la fois un potentiel de variation de charge, mais sous forme libre conduit à une allongée «moins physiologique» du temps inspiratoire. Il n’est pas clair si les deux modalités montrent une efficacité plus spécifique dans le renforcement musculaire ou à la sphère perceptuelle. Nous pouvons interpréter que la formation par le biais de dispositifs de seuil pourrait avoir un effet plus spécifique sur la composante Force, par opposition à un effort plus soutenu avec des charges résistives, qui agiraient sur la résistance. Nous nous limitons à la présentation des données et à noter que, ainsi que d’autres Autors4,5,24, nous obtenons des renforcement musculaires dans les deux groupes de formation, bien que nous nous voyions limité aux valeurs de seuil applicables depuis des charges résistives de pointe conditionnée des pressions de pointe inférieure à celle Ceux de groupe U. avec tout, il est possible que les deux modalités puissent avoir des indications différentes et même complémentaires. En outre, la possibilité de former sans contrôle strict faciliterait des protocoles plus accessibles et plus longs pour des périodes plus longues, un besoin évident compte tenu de la nature réversible des effets de la formation30.