Récemment Harskamp et al, ont publié en circulation une étude qui cherche à identifier et à caractériser les facteurs associés à la défaillance de la greffe AMI et connaître leurs implications cliniques. Ils ont identifié, en tant que prédicteurs de l’échec du greffon AMI, la revassiculation de l’artère descendante antérieure (DA) avec des lésions modérées et effectuer une anastomose à l’artère diagonale (DX) (générant un flux concurrentiel dans la DA). Une association a été identifiée entre l’échec de la greffe de l’AMI au moment du contrôle de la GNC (12-18 mois) avec un plus grand nombre de nouvelles procédures de revascularisation, sans un impact clinique important à long terme. Selon ces conclusions, les auteurs recommandent de mener une étude physiologique aux blessures modérées de la DA, avant de décider de sa revascularisation.
La greffe de l’artère mammaire interne (AMI) est considérée comme la « norme d’or » de la revascularisation de l’artère descendante antérieure (DA) chez les patients qui subissent une revascularisation coronarienne chirurgicale (CABG) (1). Les avantages de l’AMI La greffe sur les greffes de veine et de stents coronaires est cohérente, peu importe l’âge, le sexe, le degré de sténose ou la fonction ventriculaire gauche (2). La défaillance de la greffe AMI, comparée à un autre type de greffe, il est moins fréquent en raison de plusieurs anatomiques. et des facteurs physiologiques, tels que la paroi musculaire qui offrent une protection lors de l’extraction; la similitude a également été observée entre le diamètre de l’AMI et le DA, qui diminue les altérations Actions dans le flux et le stress qui produisent des dommages endothéliaux. Enfin, les caractéristiques de cet endothélium (peu de perméabilité inférieure et inférieure entre les articulations intracellulaires, riches en oxyde nitrique synthétase) la rendent plus résistante à l’athérosclérose, avec des propriétés antithrombotiques et avec la capacité de remodérer en réponse au flux (2). Quand il y a Échec de la greffe AMI, l’erreur technique est la cause la plus fréquente de la période postopératoire tôt. À moyen terme (semaines à des mois), l’hyperplasie néo -tyimale située sur le site d’anastomose peut être une cause de sténose focale. À long terme, les causes sont l’athérosclérose et la prolifération fibrogentalimale (1). Pour la présente étude, les données recueillies à partir de l’essai clinique empêchent IV ont été utilisées (projet d’ingénierie de greffe exuvo veine via transfection). L’essai clinique empêche IV était une étude multicentrique, randomisée et à double insu dans laquelle l’utilisation de l’édifoligide a été comparée à traiter les greffes Safena Vein (VS) avant l’implant de la chirurgie de revascularisation. Les premiers 2400 comprenaient des patients présentés à une cohorte angiographique, cette cohorte de 2186 patients présentait une greffe AMI. De ces patients, en 1829, un contrôleur (GNC) de contrôle a été effectué à 12-18 mois après l’intervention, si les patients de cette cohorte ont soumis à une GNC avant le contrôle d’une autre raison, ils étaient exemptés de l’exécution du contrôle Gng. Pour la présente étude, les patients ont été perdus dans le suivi (n = 481) ont été exclus, des patients décédés avant l’angiographie (n = 79), des patients sans informations à la suite du contrôle du CNG (n = 87), ayant un total de 1539 pour l’analyse principale. L’objectif principal consistait en une défaillance de la greffe de l’AMI, définie comme une sténose ≥ 75%, mesurée par GNC à 12-18 mois après l’intervention, ou avant que le CNG ait été effectué sur une autre raison et cette a été identifié. Parce que 79 patients sont morts avant le GNC, une analyse de sensibilité a été décidée dans laquelle l’échec de la greffe AMI a inclus une sténose angiographique angiographique précédemment définie ainsi que la mortalité antérieure au contrôle de la GNC. Les objectifs secondaires consistaient à évaluer individuellement et composé, la mortalité, l’infarctus aigu. au myocarde et à la nouvelle revascularisation au cours des cinq premières années suivant le CABG. Ces objectifs ont été évalués chez les patients présentés une défaillance de greffe et ceux qui ne le font pas.
résultats
chez les patients de la cohorte angiographique (n = 1539), la défaillance de la greffe d’IMA était identifié en 132 (8,6%). Parmi ceux-ci, 68 avaient une sténose de 75 à 95%, 3 avec sténose de 95 à 99% et 61 patients atteints d’occlusion de greffe totale. En règle générale, les patients ayant une défaillance de la greffe avaient des lésions de gravité inférieures dans les greffes d’AMI de la qualité pire (appréciée par le chirurgien lors de l’intervention) et moins d’incidence du diabète sucré.Après avoir effectué une régression logistique, ils ont été identifiés comme des prédicteurs pour l’échec de la greffe AMI une sténose modérée avant la chirurgie, une greffe supplémentaire dans l’artère diagonale (DX) et l’absence de diabète sucré. Lorsque l’échec de la greffe AMI a été défini comme une sténose angiographique et une mortalité antérieure au GNC de contrôle, les prédicteurs n’étaient que la sténose modérée de la DA et la greffe supplémentaire dans le DX. En ce qui concerne l’impact clinique de l’échec du greffon AMI, des différences clairement significatives ont été identifiées dans l’objectif secondaire composite (mortalité, iam, nouvelle revascularisation) entre le groupe avec défaillance de greffe et le groupe avec Normofuncioner AMI à 14 jours du GNC de contrôle (14,4% VS 4,9%, HR: 3.92, 95% CI 2,3-6.68, PTRA Les 14 premiers jours du contrôle de la GNC et le suivi de 4 ans, on a observé une incidence plus élevée de la cible secondaire composée du groupe avec AMI Échec de la greffe, ces différences non significatives (15% contre 11,8%, HR: 1,45, 95% CI 0,85-2,48, P = 0, 17). Pour classer les patients atteints de la défaillance de la greffe AMI, en groupes selon le degré de la sténose de la greffe, une augmentation de l’objectif secondaire composite a été identifiée, ainsi que par la mortalité, chez des patients atteints d’occlusion totale de la greffe, les comparant à des patients sans occlusion totale (cible composée: 36,8% contre 45,9%; mortalité: 8,2% vs 2,9%).
Discussion
Il existe plusieurs limitations de l’étude, dans laquelle est le manque d’évaluation physiologique dans des lésions modérées, ce qui pourrait vraiment déterminer si une blessure était importante ou non, en plus de savoir Si le débit concurrentiel peut être une cause de défaillance de greffe AMI; Le contrôle de la GNC aurait pu influencer la décision de faire une nouvelle revascularisation, déchaînant des événements cliniques ultérieurs; Le manque de connaissances sur le moment où la défaillance de la greffe AMI entre la chirurgie et le contrôle de la CNG se produit et, comme il a influencé l’occurrence de nouveaux événements cardiovasculaires. Enfin, les données de patients perdus dans le suivi ont une incidence sur les résultats. Évaluer si les questions des auteurs sont fondées, le Dr Sabik de la clinique de Cleveland procède à un examen de ce que l’on sait jusqu’à présent sur l’impact de la flux concurrentiel dans la durée de l’AMI greffe et de l’existence ou non des avantages lors de la revascularisation d’une artère coronaire avec des lésions modérées. Conférence au premier, il est connu que le flux concurrentiel est le principal déterminant de la durabilité de la greffe AMI, car ainsi que toutes les greffes artérielles. Cependant, l’effet du flux concurrentiel sur la greffe est graduel et doux, il n’y a pas de degré de sténose ni de diamètre minimum de la lumière dans laquelle la durée de la greffe diminue brusquement, alors lorsque les degrés de manière arbitraire divisent la sténose comme plus ou moins que 75%, nous ne trouverons pas une grande différence dans la durabilité d’une greffe utilisée pour revassiculaire un da avec une blessure de 74 ou 76%. Bien que la durabilité de la greffe soit inférieure lors de la revascularisation d’un verre avec une légère blessure, Il augmente la survie à court et à long terme3. Plusieurs séries signalent qu’à 8 ans ou plus, les greffes AMI dans des lésions modérées sont perméables dans plus de 80% des patients (2). C’est à ce stade que la théorie des auteurs et des éléments de preuve est confrontée, dans l’étude, un risque accru de ré-intervention précoce (12-18 semaines) a été identifié chez les patients atteints d’une défaillance de greffe AMI, et comme cela s’est produit plus fréquemment chez les patients modérés Sténose, les auteurs ont supposé que l’échec de la greffe d’AMI qui entraîne des réinventions précoces ne se produit que chez les patients présentant une sténose modérée de la DA. Cette observation suggère vraiment que ces patients auraient des lésions graves et non modérées; Si l’échec de la greffe AMI ne s’est produite que chez les patients présentant une sténose modérée de la DA, l’augmentation des anticipations précoces serait peu probable, car la probabilité que ces blessures produiraient une ischémie serait faible. Bien que l’échec précoce de la greffe AMI puisse être liée à des événements ischémiques récurrents nécessitant une réopération, ces événements se produiront plus probablement chez les patients présentant des lésions graves et qui produisent une ischémie. Pour tout ce qui précède, la revascularisation chirurgicale doit rester comme une option thérapeutique chez les patients présentant une maladie cardiaque coronaire multivasée et une sténose modérée da.
Références:
- la circulation. – Fréquence et prédicteurs de l’échec de la greffe de l’artère mammaire interne et des résultats cliniques suivants.
- circulation. – L’artérielle coronaire doit-elle incliner la greffe de la greffe chez les patients atteints de stensis moderne de l’artère coronaire descendante précédente de gauche?
- J Thorac Cardiovasc Surg. – Grafting artère coronaire avec une seule sténose modérée affecte-t-il la mortalité à long terme?