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Je critiquerai une lettre de recherche sur l’anticoagulation chez les patients atteints de Covid-19 récemment publiés dans Journal du Collège américain de cardiologie (JACC). Ne confondez pas cet examen avec des minuties statistiques. Il y a d’autres implications.
Les chercheurs du mont Sinaï à New York ont déclaré sur une étude d’observation rétrospective de près de 2 800 patients atteints de Covid-19 hospitalisés en mars et avril. Ils ont étudié l’association entre l’utilisation de l’anticoagulation (anticoagulation) et la mortalité intrahospitalité.
Ceci est devenu une question importante car plusieurs études ont indiqué un taux élevé de complications thrombotiques chez les patients atteints de Covid-19.
Constatations de clé
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La mortalité intrahospitalitaire des patients traités avec anticoagulation était de 22,5%, avec une survie médiane de 21 jours, contre 22,8% et une survie médiane de 14 jours dans laquelle ils n’ont pas reçu d’anticoagulation.
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chez les patients qui avaient besoin de ventilation mécanique (n = 395), la mortalité intrahospitalière était de 29% avec un débordement médian de 21 jours pour l’anticoagulation traité par rapport à 63% avec une médiane de survie de 9 jours chez des patients qui n’ont pas reçu d’anticoagulation.
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Les complications hémorragiques ont été présentées chez 3% des patients ayant reçu une anticoagulation contre 2% de Ceux qui ne l’ont pas reçu.
Conclusions des auteurs de l’étude
Les auteurs affirment que leurs observations sont limitées par des facteurs de confusion non observés, le Indication inconnue pour l’anticoagulation, l’absence de paramètres pour mieux classer la gravité de la maladie dans le sous-groupe avec une ventilation mécanique et le biais d’indication.
Toutefois, se termine plus tard que « nos conclusions Indiquez que l’anticoagulation systémique peut être associée à de meilleurs résultats chez les patients hospitalisés avec Covid-19 « . Et ceci: « Il est intéressant d’intéresser qu’il y aurait une association d’anticoagulation et mieux survécue après ajustement par rapport à la ventilation mécanique.
Commentaires pour les moyens
Le deuxième auteur de l’article , Dr. Valentin Fuster, qui est également rédacteur en chef de JACC, a parlé avec les médias.
à TheHeart.org | CARDIOLOGY CARDIOLOGIE MEDSCAPED a déclaré: «Je peux vous dire que l’un de mes proches qui Demandez à cette maladie, vous recevrez absolument un traitement antithrombotique et, en fait, la même chose avec tous les patients au mont Sinaï maintenant. »
Al Washington Post, a déclaré le Dr. Fuster dit: » Mon L’opinion est prudente, mais je dois vous dire que je pense que cela va aider. »Il a également dit que le système hospitalier du mont Sinaï a modifié ses protocoles de traitement il y a plusieurs jours et a commencé à donner aux patients des doses plus élevées de Anticoagulants de Covid-19.
critique
Commençons par le (légèrement) positif: l’intensiviste ici Demic Dr. Josh Farkas, de l’Université du Vermont, a tweeté que le faible taux de saignement majeur était convaincant. À mon avis, c’est trop optimiste. Cet article fournit des détails rares sur les médicaments utilisés, sauf qu’il a indiqué que des formulations orales, sous-cutanées et intraveineuses étaient incluses. Comparez uniquement l’anticoagulation contre la non-anticoagulation cachée la complexité des différentes classes de médicaments, d’administration et de doses.
L’effet le plus important et probablement Bena dans cette étude est le biais d’immortelle que les auteurs ne reconnaissent-ils pas. Le biais de temps immortel se produit dans des études d’observation lorsque les groupes sont définis par l’exposition (anticoagulation) ou le manque d’exposition (sans anticoagulation) après que le suivi a commencé.
Les patients ayant reçu un anticoagulant avaient être en vie pour l’obtenir; On dit qu’ils sont immortels avant de recevoir le médicament. Au lieu de cela, les patients qui n’ont pas reçu d’anticoagulant auraient pu être morts à tout moment pendant leur hospitalisation et, par conséquent, étaient mortels tout au long de l’hospitalisation.
Pour démontrer ce défaut de cette étude, voir la séparation immédiate des groupes avec et Sans anticoagulation dans la courbe de survie de Kaplan-Meier (Figure 2 de l’article). Après plusieurs jours de revenus, environ 20% des patients du groupe sans anticoagulation sont morts, mais presque tout le groupe avec anticoagulation était toujours en vie à 5 jours. Un groupe de médecins de Massachusetts General Hospital a analysé ce problème dans son bulletin de flare.
Scénario spécifique de cette étude: un patient atteint de Covid-19 est admis et l’anticoagulation est ensuite initiée à la 5ème hospitalisation; Ici, l’exposition à l’anticoagulation reçoit le crédit de cette survie de 5 jours. C’est l’heure immortelle. Au contraire, le groupe sans anticoagulation est tous attribué à tous les patients qui ne vivaient pas assez longtemps pour recevoir une anticoagulation.
En d’autres termes, le patient qui a survécu jusqu’à 5 jours aurait pu être donné quelque chose et il semblerait à lui-même qu’il avait causé une extension de la survie. En 2018, le cardiologue Dr Robert Yeh, a été l’auteur d’un fil de conversation Twitter de Twitter à propos du biais d’immortel d’une étude de revascularisation observationnelle après l’infarctus du myocarde.
En plus du manque de randomisation et de sélection Biais, ce sont des résultats non convaincus: la durée médiane du traitement anticoagulant est de trois jours; Il est difficile de croire qu’une exposition rare à l’anticoagulation entraîne une augmentation spectaculaire de la survie chez les patients atteints de ventilation mécanique due à une insuffisance respiratoire; Les petites magnitudes plausibles renforcent également l’hypothèse de biais.
Le plus gros problème avec la science clinique
est supposé que des journaux scientifiques de la médecine ont des processus d’évaluation. Il ne semble pas logique de penser que la fonction de Dr. Fuster en tant que Editeur Head JACC n’avait aucun effet sur la rigueur de l’analyse des pairs. Je ne suis pas universitaire, et je suis mal à l’aise d’écrire cette colonne.
Dans un monde idéal, les arbitres appellent les choses par nom, mais nous ne vivons pas dans un monde idéal. Nous vivons dans un monde où la publication est la monnaie dans le monde universitaire. Pourquoi de multiples experts ont-ils exposé les défauts de cet article sur Twitter après des heures de publication, et pourtant rien d’entre eux ne s’allume avant la publication?
Il existe également des implications éthiques dans la publication d’études défectueuses avec des conclusions exagérées. Premièrement, les études d’observation sont sujettes aux rectifications médicales. Et même lorsque des études d’observation montrent une véritable association, les magnitudes d’effet se gonflent généralement. Ces deux variables pourraient compromettre la confiance du public.
Cependant, la chose la plus importante est que lorsque des chercheurs influents publient et promeuvent des conclusions exagérées, modifient notre capacité à atteindre la vérité. Si un système d’hôpitaux tels que le mont Sinaï considère comme une pratique précieuse pour la codifier dans les protocoles de Covid-19, l’équilibre nécessaire dans le recrutement de patients dans des études appropriées peut être détruit.
et si une balance réduite faussement , qui est facile dans une pandémie (exposition à: hydroxychloroquine) pourrait être en effet empêchant les connaissances scientifiques. (Nous n’avons toujours pas de réponse définitive dans le cas de l’hydroxychloroquine).
J’ai entendu des personnes intelligentes répondant à la question de dire que le désespoir d’essayer d’aider les patients à COVID-19 est une raison d’utiliser des données d’observation dans Décisions cliniques « C’est tout ce que nous avons », déclare l’argument.
Cependant, cette étude et ses résultats ultérieurs posent réellement que des données défectueuses peuvent être pires que toutes les données. Soit par protocole, soit simplement un traitement standard compris, l’effet est que le choix d’un médecin est réduit à l’individualisation du traitement face à l’absence de données de haut niveau.
Les études randomisées contrôlées sont loin de Être parfait. Mais dans le cas de l’utilisation d’interventions thérapeutiques potentiellement dangereuses dans Covid-19, la masquage et l’allocation aléatoire sont la meilleure réponse.
Les observations ne sont pas inutiles; Ils peuvent nous aider à modifier et à améliorer la prise de décision et à influencer la conception d’études contrôlées randomisées. Cependant, des études d’observation comme celle-ci ne doivent pas être utilisées pour établir une nouvelle norme.
Même dans une pandémie, la science lente a ses vertus.
Dr. John Mandrola exerce l’électrophysiologie cardiaque dans Louisville, Kentucky, et est un écrivain et un auteur de podcast pour Medscape. Il est un partisan d’une approche conservatrice dans la pratique médicale. Participer à la recherche médicale et écrit souvent sur l’état des preuves médicales.