Introducció
El trasplantament cardíac (TRC) millora la supervivència i la qualitat de vida de pacients seleccionats amb cardiopaties avançades sense possibilitat de resposta a altres tratamientos1. Atès que el pronòstic dels candidats per a aquesta teràpia pot veure limitat pel temps tot esperant l’òrgan, l’Organització Nacional de Trasplantaments (ONT) reserva la possibilitat d’incloure en llista d’espera per a TRC amb prioritat urgent als pacients entre els que es preveu una elevada mortalitat a curt termini sense TRC.
a casa nostra, la creixent escassetat de donants òptims ha comportat en els darrers anys un increment progressiu de l’nombre de TRC que es realitzen en situació urgent, malgrat que seva mortalitat postoperatòria és significativament superior a la de l’TRC electivo2. Els criteris actuals de l’ONT per a la inclusió de pacients en llista d’espera per a TRC urgent s’estableixen diversos nivells de prioritat únicament en funció de la necessitat de diferents dispositius de suport vital3, de manera que en cada nivell coexisteixen pacients molt heterogenis pel que fa a situació clínica, grau de deteriorament hemodinàmic i extensió de l’afecció d’òrgans diana. Amb aquests condicionants, la classificació actual no és una eina òptima per a la presa de decisions terapèutiques, la comparació de resultats entre grups ni la predicció de la supervivència després del TRC.
L’escala INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) permet l’estratificació dels pacients amb insuficiència cardíaca (IC) avançada en set nivells en funció del seu perfil hemodinàmic i el grau de dany d’òrgans diana (Taula 1) abril. Aquesta classificació es va definir en el marc d’un registre multicèntric de dispositius d’assistència ventricular4,5 amb l’objectiu d’unificar criteris en la descripció de l’estat clínic dels pacients amb IC avançada, optimitzar la predicció del seu risc perioperatori i clarificar les indicacions de cada una de les alternatives terapèutiques disponibles. L’escala INTERMACS ha demostrat el seu valor per predir mortalidad4,5 i complicacions postoperatorias6 després de l’implant de dispositius d’assistència ventricular, però fins al moment el seu valor pronòstic en el context de l’TRC no ha estat establert. L’objectiu d’aquest estudi és analitzar la utilitat de l’escala INTERMACS per estratificar el pronòstic postoperatori dels pacients amb IC avançada que reben un TRC urgent.
Taula 1. Escala INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support ) per a la classificació dels pacients amb insuficiència cardíaca avançada.
| Perfils | Definició | Descripció |
| INTERMACS 1 | “Crash and burn” | Inestabilitat hemodinàmica tot i dosis creixents de catecolamines i / o suport circulatori mecànic amb hipoperfusió crítica d’òrgans diana (xoc cardiogènic crític) |
| INTERMACS 2 | “Sliding on inotropes” | Suport inotròpic intravenós amb xifres acceptables de pressió arterial i deteriorament ràpid de la funció renal, l’estat nutricional o els signes de congestió |
| INTERMACS 3 | “Dependent stability” | Estabilitat hemodinàmica amb dosis baixes o intermèdies de inotrópicos i impossibilitat per a la seva retirada per hipotensió, empitjorament simptomàtic o insuficiència renal progressiva |
| INTERMACS 4 | ” Frequent flyer “ | És possible retirar transitòriament el tractament inotròpic, però el pacient presenta recaigudes simptomàtiques freqüents, habitualment amb sobrecàrrega hídrica |
| INTERMACS 5 | “Housebond” | Limitació absoluta de l’activitat física, amb estabilitat en repòs, encara que habitualment amb retenció hídrica moderada i un cert grau de disfunció renal |
| INTERMACS 6 | “Walking Wounded” | Més petit limitació de l’activitat física i absència de congestió en repòs. Fatiga fàcil amb activitat lleugera |
| INTERMACS 7 | “Placeholder” | Pacient en classe funcional NYHA II-III sense balanç hídric inestable actual ni recent |
NYHA: New York Heart Association.
MétodosPoblación de l’estudi
Hem realitzat una anàlisi retrospectiu de la cohort històrica de pacients adults tractats amb TRC urgent al nostre hospital entre l’abril de 1991 i octubre de 2009.En l’estudi es va incloure a tots els pacients la indicació de TRC urgent havia estat motivada per una cardiopatia en situació d’IC avançada amb inestabilitat hemodinàmica dependent d’amines vasoactives i / o dispositius de suport circulatori mecànic o amb arítmies ventriculars malignes recurrents i refractàries a tractament convencional. La decisió d’incloure a un pacient en llista d’espera per a TRC urgent va ser presa en tots els casos per un equip multidisciplinari integrat per cardiòlegs, cirurgians cardíacs i intensivistes, segons els criteris establerts per l’ONT en cada etapa històrica.
Fins a l’any 2001, el nostre protocol recomanava la teràpia immunosupressora d’inducció amb anticossos OKT-3 durant els primers 7 dies després del TRC. Des d’aquesta data, el nostre grup utilitza la teràpia d’inducció amb basiliximab els dies 0 i 4 després del TRC. Excepte contraindicacions, tots els pacients van rebre triple teràpia immunosupressora amb prednisona, un inhibidor de la proliferació cel·lular (micofenolat mofetil o azatioprina) i un fàrmac anticalcineurínic (tacrolimus o ciclosporina) o un inhibidor de mTOR (mammalian target of rapamycin) (everolimus o sirolimus) .
Recollida de variables
la informació per a l’estudi es va obtenir de la revisió individualitzada d’històries clíniques. Els pacients vius van ser informats sobre la intenció de l’estudi i de participar en l’anàlisi de la seva informació clínica i tots ells van donar el seu consentiment verbal davant testimonis. Es va dissenyar un quadern de recollida de dades en què es van incloure variables epidemiològiques, clíniques i relatives a tractament i proves complementàries de donant i receptor, així com relatives a l’propi acte quirúrgic. Es van definir els següents esdeveniments adversos durant l’hospitalització postoperatòria després del TRC:
-
– Mort postoperatòria: defunció per qualsevol causa durant el període d’hospitalització postoperatòria.
-
– sagnat major: sagnat que necessita transfusió de 4 o més concentrats d’hematies i / o causa inestabilitat hemodinàmica que requereix infusió de inotrópicos i / o reintervenció quirúrgica.
-
– Reintervenció quirúrgica: intervenció quirúrgica cardíaca per qualsevol causa.
-
– Teràpia de substitució renal: necessitat d’hemodiàlisi convencional i / o hemo (dia) filtració venovenosa contínua.
-
– Fracàs primari de l’empelt: disfunció sistòlica de l’ventricle esquerre o biventricular de l’empelt cardíac acompanyada d’inestabilitat hemodinàmica que necessita suport circulatori mecànic i / o infusió de fàrmacs vasoactius.
-
– Fracàs agut de l’ventricle dret: disfunció sistòlica ai slada de l’ventricle dret de l’empelt cardíac acompanyada d’inestabilitat hemodinàmica que necessita suport circulatori mecànic i / o infusió de fàrmacs vasoactius.
-
– Rebuig agut: rebuig agut cel·lular de grau 2R o superior de la classificació de la Societat Internacional de Trasplantament Cardíac i Pulmonar, rebuig agut cel·lular de grau
-
– infecció: qualsevol infecció demostrada per cultius i / o necessitat de tractament antibiòtic empíric per sospita d’infecció. Per als pacients que presentaven un procés infecciós durant l’hospitalització prèvia a la cirurgia de TRC urgent, només es va considerar aquest esdeveniment en cas d’aïllament d’un nou germen en els estudis microbiològics o canvi de la pauta antibiòtica prèvia per sospita de nova infecció.
la informació relativa a l’seguiment a llarg termini es va obtenir de l’registre prospectiu de la Unitat de Trasplantament Cardíac del nostre centre. Els autors van disposar de dades fiables sobre l’estat vital de tots els pacients amb data 19 de novembre del 2009.
Perfils INTERMACS
L’assignació de l’nivell INTERMACS que presentaven els pacients immediatament abans de la cirurgia de TRC urgent va ser realitzada de manera retrospectiva i independent per dos cardiòlegs (EBC, MCL) després de la revisió detallada de la seva història clínica i resolent per consens les discrepàncies de criteri existents. Atès que el reduït nombre de pacients assignats als perfils 3 i 4 i que l’alternança entre ells és freqüent en la pràctica clínica, tots dos van ser incloses en un únic grup. Cap pacient va ser assignat als perfils 5, 6 o 7.
Anàlisi estadística
Les variables categòriques es presenten com freqüències absolutes (percentatges) i les variables contínues es presenten com a mitjana ± desviació estàndard. Hem emprat el test χ2 per a la comparació de variables categòriques i el test d’anàlisi de la variància (ANOVA) per a la comparació de variables contínues. El test de Scheffé es va emprar per a les comparacions entre parells a posteriori en el cas de les variables en què el test ANOVA va mostrar una diferència estadísticament significativa.Les corbes de supervivència es van construir amb el mètode de Kaplan-Meier i es van comparar amb el log rank test. Finalment, es va construir un model multivariable de riscos proporcionals de Cox, en què es va forçar la inclusió de les variables associades de manera independent amb la supervivència després del TRC en la nostra mostra (any de TRC, diabetis mellitus, edat de l’receptor, sexe de l’ receptor) i altres variables que, en virtut de la literatura prèvia, l’experiència clínica i / o la seva distribució asimètrica entre els grups, es van considerar potencials factors de confusió (tipus de cardiopatia, cirurgia cardíaca prèvia, temps d’isquèmia, edat de l’donant, sexe de l’donant, suport vasoactiu de el donant). Totes les anàlisis es van realitzar amb SPSS 13.0. El nivell de significació es va fixar en pResultadosPoblación de l’estudi
Entre abril de 1991 i octubre de 2009, 112 pacients van rebre un TRC urgent al nostre centre. Tots complien els criteris d’inclusió en l’estudi, excepte un la indicació de TRC urgent havia estat motivada per patologia aòrtica no susceptible de reparació quirúrgica i que no va ser considerat. La població de l’estudi, per tant, va quedar configurada per 111 pacients (18 dones) amb una mitjana d’edat de 50,2 ± 12,9 anys. En el grup INTERMACS 1 es va incloure a 31 pacients (27,9%), dels quals 3 eren dones (9,7%), amb una mitjana d’edat de 50,9 ± 10,3 anys. El grup INTERMACS 2 va incloure a 55 pacients (49,6%), 8 dones (14,5%), amb mitjana d’edat de 51,1 ± 12,6 anys. Finalment, el grup INTERMACS 3-4 estava constituït per 25 pacients (22,5%), 7 (28%) dones, amb mitjana d’edat de 48,9 ± 16,2 anys.
Característiques clíniques preoperatòries
La Taula 2 mostra les característiques clíniques preoperatòries dels pacients de l’estudi. Els pacients de el grup INTERMACS 1 presentaven una major freqüència de cardiopatia isquèmica (p = 0,03) i xoc post-cardiotomía (p = 0,02) que els pacients dels grups INTERMACS 2 i INTERMACS 3-4, però la proporció de pacients amb classe funcional de la New York Heart Association (NYHA) III-IV abans de l’ingrés que va motivar el TRC urgent era significativament major en el grup INTERMACS 3-4 (p
Taula 2. Característiques clíniques basals de els pacients de l’estudi abans de la cirurgia de trasplantament cardíac urgent.
| intermacs 1 (n = 31)
intermacs 2 (n = 55) Intermacs 3-4 (n = 25) p |
|||||
| edad (anos)
50 , 9 ± 10,3 |
51,1 ± 12,6 16 | 0,77 | 0,77 | ||
| imc (kg, m2) 3 ± 3,2 ± 3,2 ± 3,5 ± 4,5 ± 4,5 ± 4,2 ± 4 4 , 2, 1 ± 3,5 | 0,91 | 7 (28,0) | ClaseA II de la NYHA bai-iV
9 (29,0) 32 (58,2) 22 (88,0) |
||
| Inclusinón Prèvia de Aquesta d’Està d’Està d’Està d’ està D’AQUESTA> 7 (22 (22,7) p> 18 (72,0) | |||||
| de Cardiopatia Base | Cardiopakica de | 21 (67,7) 2 |
|||
| 18 (32,7)
15 (60,0) |
|||||
| Altres
4 ( 12,9) 9 (16,4) 3 (12,0) |
|||||
| xoc Després automòbils> 5 (16,6) /td> | 0 (0 (0,0) | 0,02 | 23 (38,7))
15 (27,3) 7 (28,0 ) |
0,52 | |
| hipercolesterolèmia | 13 (41,9) p1) p1) 5 (20 , 1) 20 | “ | 9 (10,9) juny (24,0) | 0,09 | |
| Tabaquisme
10 (32,3) |
25 (45,5)
6 (24,0) |
0,15 | |||
| cirugia cardíaca prèvia | 7 (22,6) p1. |
||||
| 0,23 | 1 (48,44) 3 (30,9) | 13 (52,0) | 0,31 | ||
| Infecció Prescción | 16 (36,6) 3 (20,4) | 0.015 | |||
| DAI
3 (9,7) 8 (14,5) |
4 (12,0) | 0,80 | 0,73 | ||
| Neticoagulació | 0,47 | ||||
| Heparina
14 (45,2) |
|||||
| anticoagulants orals | 4 (13,0)
5 (9,1) 6 (24,0) |
||||
| 14 (44,4) | 6 (24,0) | 0,32 | 25 (37,1)
6 (24,0) |
||
| aspirina clopidogrel +
3 (9,7) 4 (7,3) |
0 (0,0) | ||||
| catecolaminas
31 (100) 55 (100) |
20 (80,0) | ||||
| Índex inotròpic d | 87,1 ± 86,1 | 22,3 ± 12.1 | 6,3 ± 4,7 | ||
| Pilota d’contrapulsación | 27 (87,1) |
||||
| 0 (0,0) | 0.002 | ||||
| extracorpòria
7 (22,6) 2 (3,6) |
0 (0,0) | ||||
| percutanis | 1 (3,2) | ||||
| ventilaci “ | 26 (50,9) juny (50,9) 24,0) | ||||
| Teràpia de Renal Sustitució IT | 3 (9,7) p1 |
||||
| INTERMACS 1 (n = 31) | INTERMACS 2 (n = 55) | INTERMACS 3-4 (n = 25) | p | |
| Despesa cardíac (l / min) | 3,3 ± 0,5 | 3,7 ± 0,9 | 3,6 ± 0,7 | 0,22 |
| Índex cardíac (l / min / m2) | 1,8 ± 0,3 | 2,1 ± 0,5 | 2 ± 0,4 | 0,25 |
| Pressió sistòlica AP (mmHg) | 51,3 ± 15,0 | 50,4 ± 13,6 | 49,4 ± 13,6 | 0,91 |
| Pressió mitjana AP (mmHg) | 38, 1 ± 12,7 | 34,7 ± 8,9 | 33 ± 9,1 | 0,15 |
| Pressió capil·lar pulmonar (mmHg) | 26,9 ± 10,0 | 24,5 ± 7,7 | 24,9 ± 7,3 | 0,64 |
| Gradient transpulmonar (mmHg) | 12,9 ± 8,1 | 11,4 ± 4,9 | 7,8 ± 5,0 | 0,07 |
| Resistència vascular pulmonar (UW) | 3,7 ± 2,2 | 2,8 ± 1,7 | 2,5 ± 1,9 | 0,1 |
| Resistència pulmonar total (UW) | 12 ± 4,5 | 9,9 ± 3 , 6 | 9,8 ± 3,4 | 0,25 |
| Pressió venosa central (mmHg) | 17,8 ± 3,1 | 10,4 ± 5,5 | 9,8 ± 6,3 | 0,02 |
| FEVI% | 0,21 ± 0,6 | 0,23 ± 0,7 | 0 , 19 ± 0,7 | 0,09 |
AP: artèria pulmonar; FEVE: fracció d’ejecció de l’ventricle esquerre: UW: unitats Wood.
Les dades expressen mitjana ± desviació estàndard on (%).
Paràmetres de laboratori preoperatoris
Els pacients de el grup INTERMACS 3- 4 presentaven xifres significativament majors d’hemoglobina i d’hematòcrit que els pacients dels grups INTERMACS 1 e INTERMACS 2 (Taula 4). Per la seva banda, el grup INTERMACS 1 presentava xifres significativament més grans de glutamat oxalatotransaminasa, glutamat piruvatotransaminasa i lactat deshidrogenasa, així com xifres més altes de creatinina plasmàtica i un menor aclariment de creatinina que els grups INTERMACS 2 i INTERMACS 3-4.
Taula 4. Dades analítiques en els pacients de l’estudi abans de la cirurgia de trasplantament cardíac urgent.
| INTERMACS 1 (n = 31) | INTERMACS 2 (n = 55) | INTERMACS 3-4 (n = 25) | p | |
| Hemoglobina (g / dl) | 10,8 ± 2,4 | 11,3 ± 2,3 | 12,7 ± 1,7 | 0,008 |
| Hematocrito (%) | 31,6 ± 6,9 | 34,1 ± 6,8 | 37,9 ± 5,1 | 0,004 |
| Bilirrubina total (mg / dl) | 2,2 ± 2,1 | 1,8 ± 1,7 | 2,4 ± 1,7 | 0,45 |
| GOT (UI / l) | 1.337 ± 1,993 | 317 ± 1.011 | 165 ± 297 | 0,002 |
| GPT (UI / l) | 1.220 ± 2,403 | 205 ± 403 | 238 ± 558 | 0,006 |
| GGT (UI / l) | 238 ± 487 | 141 ± 172 | 93 ± 66 | 0,2 |
| LDH (UI / l) | 2.494 ± 1.968 | 1.209 ± 1.822 | 806 ± 550 | 0,002 |
| Creatinina (mg / dl) | 2,3 ± 1,2 | 1,4 ± 0,5 | 1,3 ± 0,5 | |
| Aclariment de creatinina (ml / min / m2) * | 49,1 ± 25,4 | 74,3 ± 31,8 | 77,7 ± 37, 2 | 0,001 |
GGT: gammaglutamil transpeptidasa; GOT: glutamat oxalacetat transpeptidasa; GPT: glutamat piruvat transpeptidasa; LDH: lactat deshidrogenasa.
Les dades expressen mitjana ± desviació estàndard.
* Calculat amb la fórmula de Cockoft-Gault: × 0,85 (en dones).
Trasplantament cardíac
Com es mostra a la Taula 5, els tres grups de l’estudi no van diferir significativament pel que fa a el temps en llista d’espera per a TRC urgent, el temps d’isquèmia o el sexe o l’edat dels donants. No obstant això, l’ocupació de donants que havien precisat amines vasoactives va ser major en el grup INTERMACS 1 (p = 0,047). El temps de circulació extracorpòria va ser lleugerament superior entre els pacients de el grup INTERMACS 1, sense que la diferència arribés a la significació estadística (p = 0,06).
Taula 5. Característiques de la cirurgia de trasplantament cardíac ( TRC) urgent en els pacients inclosos en l’estudi.
| INTERMACS 1 (n = 31)
INTERMACS 2 (n = 55) INTERMACS 3-4 (n = 25) p |
||||
| Temps en Llista d’espera formes d’urgent (Dies) | 3,1 ± 2,3
3 ± 2,4 |
3,1 ± 2,5 | 0,96 | |
| Tècnica biaauricular
2 (6,5) 3 (5,5) 2 (8,0) |
0,9 | |||
| Edat de l’donant (anys) | 36,8 ± 13,6 | 34,9 ± 13,8 | 37,4 ± 13,0 | 0.7 |
| Donant dona
7 (22,6) 15 (27,3) 6 (24,0) |
0, 88 | |||
| Donant gos Fàrmacs vasoactius
24 ( 77,4) 36 (65,5) |
0.047 | |||
| RCP donant | 0 (0,0) | 0,42 | ||
| Temps d’isquèmia (min)
213.2 ± 76.6 |
192.4 ± 78.0 | 218 ± 82.6 | 0, 31 | |
| Temps de CEC (min) | 143.4 ± 80.2 | 116.8 ± 24.1 | 0,06 | |
| Ús d’òxid nítric
9 ( 29,0) 18 (32,7) 9 (36,0) |
0,86 |
CCA: extracorpòria circulation; IMC: Índex de Massa Corporal; RCP: reanimació cardiopulmonar.
mitjans expressen Les Dades de ± Desviació Estàndard (%) a
Complicacions postoperatòries
La incidència de Complicacions Durant l’Hospitalització postoperatòria és a la Mostra 1. La Figura d’incidència. fracàs primari de l’empelt SER de el 35,8% en el Grup INTERMACS 1, el 18% en el Grup INTERMACS 2 i el 12,0% en el Grup INTERMACS 3-4 (p = 0,03). La Necessitat de teràpia replacement de SER renal de l’48,4% en el Grup INTERMACS 1, el 16,4% en el Grup INTERMACS 2 i el 20,0% en el Grup INTERMACS 3 (p = 0,004). La incidència d’Infeccions postoperatòries SER de el 51,6% en el Grup INTERMACS 1, el 47,3% en el Grup INTERMACS 2 i el 28% en el Grup INTERMACS 3, Però Aquesta la Diferència o Va aconseguir significació estadística (p = 0, 09). Les Infeccions postoperatòries si Freqüents were la Infecció respiratòria (9 Pacients a EL Grup INTERMACS 1, 12 en INTERMACS 2, 4 i en INTERMACS 3-4), la bacterièmia (7 Pacients a EL Grup INTERMACS 1, 5 a INTERMACS 2, i 2 en INTERMACS 3-4) i la de l’tracte urinari Infecció (1 Pacient en el Grup INTERMACS 1 3 i en el Grup INTERMACS 2). Durant el Període postoperatori o és estadísticament significatives van observar Diferències Entre els Tres Grups en Com a la incidència de fracàs de l’ventricle dret Aïllat, sagnat alcalde, reintervenció quirúrgica de l’Rebuig Agut. La mortalitat intrahospitalària creuar EL formes SER significativament major (p
Figura 1. Incidència de Complicacions postoperatòries dels Pacients Inclosos en l’estudi FPI :. fracàs primari de l’empelt; FVD: fracàs Aïllat de l’ventricle dret; NS: Diferències significatives o; Refer: reintervenció quirúrgica; TSR :. teràpia de replacement renal
Supervivència creu trasplantament el
1 creu Seguiment MITJÀ de 4,5 ± 4,3 ANYS (Màxim ANYS 14.9), és va observar Una Diferència Entre les estadísticament significativa corbes de formes Supervivència transversals Grups el dels Tres de l’estudi (log rank = 8,4; p = 0,015) (Figura 2A) Mortalitat la crua Mortalitat ajustada i la dels Pacients de el Grup 1 INTERMACS significativament were les majors Que dels Pacients de el Grup INTERMACS 2 (log rank = 5,1 ;. p = 0,023; quocient de riscos = 3,1; Interval de confiança de l’95%, 1,4-6,8) i el Grup INTERMACS 3-4 (log rank = 6,1; p = 0,013; HR = 4; IC de l’95%, 1,3-12,3). O és observar significatives Diferències en Com 1 Mortalitat ajustada crua i Entre els Pacients de el Grup INTERMACS 2 i el Grup INTERMACS 3-4 (log rank = 0,79; p = 0,37; HR = 1,3; IC de l’95%, 0,4 -4). Mortalitat la Major dels Pacients de el Grup 1 INTERMACS és concentrar en el cebador de formes Any EL Seguiment transversals (Log Rank = 14,3; p = 0,01) (Figura 2B). O és observar significatives Diferències Entre els Grups en Com a l’llarg termini pronòstic per a Pacients de Los Que van sobreviure a l’encebador l’Any trasplantament creu (log rank = 0,83; p = 0,66) (Figura 2C). Les Causes de mort és mostren a la Taula 6.
Figura 2. Supervivència creuar trasplantament cardíac el dels Pacients Inclosos en l’estudi. A. Seguiment de l’termini Llarg. B. Seguiment Durant El Primer Any el trasplantament creu. C. Seguiment el llarg termini dels Que van sobreviure Pacients a l’encebador l’Any trasplantament creu.
6. Causes de Taula dels Pacients mort de l’estudi en Funció de l’Nivell INTERMACS al Que es trobaven els abans de l’trasplantament cardíac urgent.
| Causes de mort abans d’1 any després del trasplantament | Causes de mort més d’1 any després del trasplantament | |
| INTERMACS 1 (n = 31) | Fracàs multisistèmic (n = 6) | Rebuig agut (n = 1) |
| Fracàs primari de l’empelt (n = 5) | Coronariopatia de l’empelt (n = 1) | |
| Infecció (n = 2) | ||
| Altres (n = 2) | ||
| INTERMACS 2 (n = 55) | Fracàs primari de l’empelt (n = 4) | Neoplàsia (n = 9) |
| Fracàs multisistèmic (n = 2) | Infecció (n = 2) | |
| Infecció (n = 2) | Coronariopatia de l’empelt (n = 1) | |
| Altres (n = 1) | ||
| INTERMACS 3 (n = 25) | Infecció (n = 2) | Infecció (n = 1) |
| Fracàs multisistèmic (n = 1) | Altres (n = 2) |
Discusió n
Els resultats del nostre estudi indiquen que l’escala INTERMACS és una eina útil per estratificar el pronòstic postoperatori dels pacients amb IC avançada que reben un TRC en situació urgent. Després de l’ajust per potencials factors de confusió, la mortalitat després del TRC dels pacients en situació preoperatòria INTERMACS 1 (xoc cardiogènic crític) va ser unes 3 vegades superior que la dels pacients en situació INTERMACS 2 (deteriorament clínic ràpid tot i inotrópicos) i unes 4 vegades superior que la dels pacients en situació INTERMACS 3-4 (NYHA IV estable amb o sense inotrópicos). Aquest resultat es va obtenir a costa d’una major mortalitat per fracàs multiorgànic i per fracàs primari de l’empelt durant el període postoperatori immediat, sense que s’observessin diferències significatives entre els grups pel que fa a la supervivència a llarg termini dels pacients que van sobreviure a el primer any després del TRC. El nostre estudi no va mostrar diferències significatives en la supervivència després del TRC entre els pacients en situació preoperatòria INTERMACS 2 i INTERMACS 3-4.
La principal raó que explica el valor pronòstic de la classificació INTERMACS en els pacients tractats amb TRC urgent radica en la seva capacitat per estratificar de manera precisa la situació clínica i hemodinàmica de l’receptor abans de la intervenció quirúrgica. En la nostra sèrie, els pacients que van arribar a l’TRC en situació INTERMACS 1 presentaven un major grau de deteriorament hemodinàmic que els pacients en situació INTERMACS 2 o 3-4 i van requerir més freqüentment suport circulatori mecànic preoperatori i més dosis d’amines vasoactives. Els pacients en situació INTERMACS 1 també presentaven un major grau de disfunció d’òrgans diana, reflectit en una major necessitat de suport ventilatori invasiu i pitjors paràmetres analítics de funció hepàtica i funció renal. En el nostre estudi, el perfil clínic típic d’un pacient en situació INTERMACS 1 és el d’un individu afecte de cardiopatia isquèmica, amb bona classe funcional prèvia o fins i tot sense història prèvia d’IC, que presenta un esdeveniment coronària aguda amb evolució ràpida a xoc cardiogènic profund amb dany sever d’òrgans diana tot i fàrmacs vasoactius a altes dosis i suport circulatori mecànic, mentre que el perfil INTERMACS 3-4 correspon típicament a un pacient amb una miocardiopatia dilatada idiopàtica ja coneguda, amb història d’IC avançada, en la majoria de els casos ja inclòs en llista d’espera de TRC electiu, que presenta un episodi de descompensació amb preservació de la funció d’òrgans diana i requereix un menor grau de suport hemodinàmic. El perfil INTERMACS 2 representa una situació clínica intermèdia entre aquests extrems. Aquest escenari és similar a la descrita en diversos estudis previs en els quals s’ha emprat l’escala INTERMACS per classificar els pacients amb IC avançada que reben un dispositiu d’assistència ventricular4,5,6,7. Una dada interessant de la nostra sèrie és la major freqüència d’infecció preoperatòria en pacients de el grup INTERMACS 1, que considerem en relació amb la major freqüència d’ocupació de dispositius invasius. Cal recordar que, si bé la infecció controlada no es considera en el moment actual una contraindicació absoluta per al TrC8, aquesta comorbiditat pot comprometre seriosament l’evolució postoperatòria en alguns casos.
La major mortalitat precoç després del TRC de els pacients en situació preoperatòria INTERMACS 1 es justifica en gran mesura per una elevada incidència de fracàs primari de l’empelt. Aquesta condició, que comporta un pèssim pronòstic vital a curt termini, s’ha considerat clàssicament en relació amb factors dependents de l’donant com l’edat, la necessitat de suport inotròpic o el temps de isquemia9.En la nostra sèrie no hem observat diferències significatives pel que fa a edat, temps d’isquèmia o sexe dels donants emprats en funció de la situació INTERMACS preoperatòria de el receptor. A més, si bé la major freqüència d’ocupació de donants dependents de fàrmacs vasoactius en el grup INTERMACS 1 es pot haver contribuït a l’alta incidència de fracàs primari de l’empelt observada en aquest grup, no sembla que aquest sigui l’únic motiu. En els últims anys, la constatació dels bons resultats de l’TRC amb donants subòptims a receptors seleccionados10 ha contribuït a ressaltar la condició hemodinàmica preoperatòria de el receptor com un factor determinant de el risc d’aparició de fracàs primari de l’empelt. Així, Segòvia et al11 han observat una associació significativa entre quatre variables dependents de l’receptor (diabetis mellitus, edat > 60 anys, necessitat de suport inotròpic i pressió venosa central > 10 mmHg) i el risc que es presenti aquesta complicació. Els últims dos factors fan referència a una mala condició hemodinàmica preoperatòria de el receptor, de manera que les seves conclusions resulten congruents amb la nostra observació d’una alta incidència de fracàs primari de l’empelt en els pacients que arriben a l’TRC en situació de xoc cadiogénico crític. Els pacients INTERMACS 1 també va presentar durant el període postoperatori una major necessitat de teràpia de substitució renal, troballa que es justifica per la seva pitjor funció renal preoperatòria i la pitjor evolució de la seva situació hemodinàmica després de la intervenció quirúrgica.
La constatació dels mals resultats de l’TRC urgent en els pacients en situació preoperatòria INTERMACS 1 apunta la necessitat de reconsiderar el seu maneig clínic. En alguns casos, una actitud raonable podria ser l’implant d’un dispositiu d’assistència ventricular de curta durada com a pont a la presa d’una decisió definitiva sobre la idoneïtat de la inclusió de l’pacient en llista d’espera de TRC urgent. En aquestes condicions, l’assistència ventricular podria facilitar la recuperació de la funció dels òrgans diana i contribuir a optimitzar la condició preoperatòria de el receptor. Si bé una anàlisi recent ha mostrat un increment significatiu de la mortalitat postoperatòria en pacients que arriben a l’TRC amb un dispositiu d’assistència ventricular12, altres grups han obtingut bons resultats amb aquesta estrategia13,14. Malgrat que la ràpida disponibilitat d’òrgans ha comportat històricament un reduït ocupació dels dispositius d’assistència ventricular en España15, cal esperar que la creixent reducció de el nombre de donants suposi un impuls important per a aquest tipus de programes en els propers anys. En tot cas, és important recordar que la presa de decisions terapèutiques en els pacients en xoc cardiogènic profund ha d’estar presidida en tot moment per una acurada avaluació de la potencial reversibilitat de el dany dels òrgans diana, ja que quan aquest s’estableix de manera irreversible és probable que qualsevol esforç terapèutic resulti inútil (situació que alguns autors denominen nivell INTERMACS 0). És possible, de fet, que la realització de TRC urgent en alguns pacients en situació de fallada multiorgànica irreversible hagi condicionat l’alta mortalitat observada en el grup INTERMACS 1 de nostre estudi. Per a una òptima distribució dels donants, seria interessant disposar de marcadors clínics que identifiquin en aquesta població en alt risc el “punt de no retorn” a partir d’el qual el TRC comporta una mortalitat perioperatòria inassumible i, per tant, ha d’estar contraindicat. Per motius de grandària mostral, aquesta comesa excedeix el propòsit de la nostra investigació, però pot constituir un camp de treball interessant per a futurs estudis multicèntrics.
La limitació més important del nostre estudi és el seu disseny retrospectiu, que pot haver condicionat alguns errors en l’assignació de l’nivell INTERMACS preoperatori. Per a la correcta interpretació dels resultats, cal tenir en compte l’heterogeneïtat de la mostra i la variació dels criteris de selecció de candidats per a TRC urgent amb el pas dels anys. D’altra banda, la reduïda grandària mostral no ha permès detectar com estadísticament significatives algunes diferències entre grups que podrien ser clínicament rellevants, com s’ha exposat a l’apartat “Discussió”. Finalment, el disseny de la nostra anàlisi no permet assegurar la validesa externa de les seves conclusions, que han de ser confirmades en futurs registres multicèntrics de major grandària de la mostra.
Conclusions
Amb les limitacions exposades, el nostre treball indica que l’escala INTERMACS resulta d’utilitat per estratificar el pronòstic postoperatori dels pacients amb IC avançada que reben un TRC en situació urgent.En la nostra opinió, l’elevada mortalitat postoperatòria observada entre els pacients que arriben a l’TRC urgent en situació de xoc cardiogènic crític apunta a la necessitat de replantejar l’estratègia terapèutica en aquests casos i impulsar el desenvolupament de programes d’assistència ventricular. A falta que aquests resultats es confirmin en futurs registres multicèntrics, l’escala INTERMACS es postula com una eina útil per a optimitzar la selecció de candidats per a TRC urgent i la distribució de donants cardíacs en el nostre medi i, per tant, susceptible de ser incorporada en un futur pròxim a la pràctica clínica habitual dels professionals amb responsabilitat en aquest camp.
Conflicte d’interessos
Cap.
Finançament
aquest treball ha estat finançat parcialment per l’Institut Nacional de Salut Carles III a través de la Xarxa Nacional d’Investigació Cardiovascular (RECAVA).
Agraïments
a tots els professionals de l’Oficina de Coordinació de Trasplantaments i del programa de Trasplantament Cardíac de l’Hospital Universitari de la Corunya al llarg dels seus 19 anys d’història (1991-2010).
Una vegada rebut 14 abril 2010 a Acceptat 24 agost 2010