En EUA la medicina crítica es va desenvolupar inicialment a partir de 4 grans especialitats: anestèsia, medicina interna, pediatria i cirugía1. Més tard la medicina respiratòria es va incorporar a ella amb força. La rellevància de la medicina respiratòria ha crescut dins d’aquest país fins al punt que molts programes de formació en medicina respiratòria permeten l’acreditació en les 2 especialitats (pneumologia i medicina intensiva) 1. La situació de la medicina crítica a Europa és molt més compleja1. En aquests països, i en particular a Espanya, s’ha desenvolupat a l’marge de la medicina respiratòria. Als països escandinaus i el Regne Unit els anestesistes han dominat la medicina crítica des dels seus inicis. A Itàlia la medicina crítica es practica “legalment” només per anestesistes. A Espanya (i, des de l’any 2000, també al Regne Unit) la medicina crítica està reconeguda com una especialitat per si mateixa. L’European Respiratory Society (ERS), en una publicació de l’any 20021, ja apuntava la dificultat que metges formats en medicina respiratòria poguessin incorporar-se a la medicina crítica a Europa.
A Espanya un servei de pneumologia típic compte amb: una sala d’hospitalització, un gabinet d’endoscòpia respiratòria, un laboratori de funció pulmonar, una unitat de son i, en alguns casos, algunes consultes monogràfiques (tabaquisme, hipertensió pulmonar, tuberculosi, etc.). No obstant això, no disposa, llevat d’excepcions, d’unitats destinades a el tractament de pacients respiratoris crítics. Actualment estem vivint un punt d’inflexió en aquest sentit. El creixent desenvolupament de la ventilació no invasiva (VNI) ha afavorit l’expansió i l’interès dels pneumòlegs per aquesta tècnica. Això ha portat els pneumòlegs a manejar a pacients més complexos, cosa que ha generat necessitats que fins ara pertanyien a l’àmbit de la medicina crítica. Com a conseqüència, en molts països europeus, entre ells Espanya, la pneumologia ha començat a incorporar unitats especials per al seguiment de pacients greus que requereixen VNI: les unitats de cures respiratòries intermedis (UCRI) (unitats d’alta dependència, en terminologia anglosaxona). Un argument clau a favor de les UCRI neix de la constatació que molts pacients que ingressen en unitats de cures intensives (UCI) convencionals no requereixen o no es beneficien del gran nombre de personal ni de l’estret seguiment que se’ls ofereix. No obstant això, aquests pacients tampoc podrien ser manejats adequadament en una sala d’hospitalització convencional, de manera que les UCRI serien la seva millor lloc de tractament. Segons un grup de treball de la ERS2, fins l’any 2002 Europa comptava amb 42 UCRI, de les quals 28 es trobaven a Itàlia i Alemanya (13 i 15, respectivament) i només una a Espanya. El mateix grup de treball2 descrivia 3 nivells d’atenció a pacients amb malalties respiratòries greus: en el nivell superior s’incloïen les UCI respiratoris; en el segon nivell, les UCRI, i en el tercer, les unitats de seguiment. A Espanya només es disposava d’una UCI d’respiratori i, per l’existència de l’especialitat de medicina intensiva, és improbable que en un futur a curt o mitjà termini es desenvolupin altres.
El Grup de Treball de Cures respiratoris intermedis de la Societat Espanyola de Pneumologia i Cirurgia Toràcica (SEPAR) 3 defineix les UCRI com a àrees de seguiment i tractament de pacients amb insuficiència respiratòria aguda o crònica aguditzada ocasionada, principalment, per una malaltia respiratòria. Sempre segons el mateix grup de treball3, els objectius d’aquestes unitats són: a) el seguiment cardiorespiratori i / o el tractament de la insuficiència respiratòria mitjançant VNI; b) el seguiment continuat de pacients després de cirurgia toràcica o pacients portadors de traqueostomia, i c) el tractament de pacients crítics amb dificultat per a la retirada de la ventilació invasiva. Les UCRI “ideals” que es creuen en el futur s’han d’adaptar a les necessitats i particularitats de cada centre (i de cada servei de pneumologia), i haurien de disposar de personal especialitzat -metges, personal d’infermeria (i, si és possible, fisioterapeutes ) – disponible les 24 hores del dia, amb experiència en l’aplicació de la VNI i formació suficient per realitzar amb èxit tècniques d’urgència com la intubació traqueal4.
les UCRI també han de contribuir a millorar la col·laboració i coordinació amb altres àrees de l’hospital. Respecte a una planta convencional, les UCRI permiten3 el seguiment no invasiu continu i la reducció, per torn, de la relació infermeria: pacient (1: 3 o 1: 4), fet que podria contribuir a minimitzar l’índex de fracàs de la VNI .Pel que fa a les UCI3, permetran evitar ingressos innecessaris (reducció de costos i de complicacions derivades de l’propi ingrés a la UCI) i afavoriran el drenatge de pacients molt dependents de cures d’infermeria i rehabilitació o de pacients que requereixin un major seguiment no invasiu. Pel que fa a urgències, han de facilitar el drenatge de pacients amb malalties respiratòries greus que, en altres circumstàncies i en absència de llits d’UCI, romandrien en urgències afavorint la sobrecàrrega de pacients.
La VNI és la principal justificació de les UCRI3. El tractament de l’fracàs respiratori agut o crònic aguditzat en la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) és, amb escreix, la indicació més freqüent de VNI. S’accepta que la VNI en la MPOC aguditzada s’ha d’aplicar en entorns apropiats, principalment UCI5. No obstant això, en pacients menys greus (pH arterial en el moment de l’ingrés entre 7,30 i 7,35) la VNI pot aplicar-se en plantes d’hospitalització, encara que amb major sobrecàrrega de treball per al personal de enfermería6. Una recent guia sobre MPOC elaborada per la SEPAR i l’Associació Llatinoamericana de l’Tòrax (ALAT) juliol proposa que els pacients amb pH arterial entre 7,25 i 7,30 que no requereixin intubació immediata puguin ser tractats en unitats especialitzades amb un adequat nivell de seguiment (UCRI), encara que de moment no hi ha evidències que provinguin d’estudis prospectius i controlats. Un estudi realitzat al Regne Unido8 va mostrar que al voltant d’un 20% dels pacients amb MPOC aguditzada que ingressen en un hospital presenta acidosi respiratòria i, d’aquests, el 80% (72 pacients per cada 250.000 habitants) pot beneficiar-se de la VNI i , per tant, d’una UCRI. També poden beneficiar-se de les UCRI: a) els pacients amb malalties diferents de la MPOC amb indicació de VNI, és a dir, aquelles que cursen amb insuficiència respiratòria aguda (principalment les pneumònies en pacients immunodeprimits i l’edema agut de pulmó d’origen cardiogènic) o amb insuficiència respiratòria crònica aguditzada (sobretot malalties de la caixa toràcica i l’obesitat mòrbida), ib) pacients amb malalties greus que tinguin indicació de seguiment continu (però no d’VNI), això és, pneumònia, asma aguda, hemoptisi amenaçant i tromboembòlia pulmonar, entre d’altres. A més, tècniques com la fibrobroncoscòpia podran realitzar-se amb més seguretat a les UCRI.
Les UCRI col·loquen la pneumologia en una situació de privilegi dins de la medicina crítica en general i de la medicina crítica respiratòria en particular, ja que obren les portes a que pacients amb malalties respiratòries de gravetat intermèdia puguen ser atesos en unitats especialitzades liderades per pneumòlegs. No obstant això, queden moltes incògnites per aclarir. A Espanya haurà de definir-se el veritable paper de l’pneumòleg en el maneig de l’pacient respiratori crític, tenint en compte l’omnipresència dels metges intensivistes als hospitals, on, a més de ser responsables de les UCI, en ocasions també ho són dels serveis de urgències. A més, s’ha de definir qui és el responsable de l’pacient amb insuficiència cardíaca que requereix VNI o de l’pacient de medicina interna que durant la seva evolució en una planta convencional requereixi seguiment no invasiu o VNI. Es necessitaran, per tant, consensos entre diferents especialitats per determinar en quin moment el pneumòleg es fa responsable de l’pacient amb problemes respiratoris greus i on ingressa aquest per garantir l’èxit de l’tractament.
D’altra banda, per tal de garantir els bons resultats de les UCRI, caldrà consolidar certs aspectes de el període de formació de l’pneumòleg. Aquest període ha de permetre: a) adquirir la destresa i els coneixements necessaris en les tècniques de la medicina crítica que tinguin directa aplicació en pneumologia. Això comporta rotacions més completes (perllongades) per les UCI i, en els centres que en disposin, també per les UCRI, ib) dominar la VNI. Els centres que no realitzen VNI han d’establir rotacions externes adequades en centres en què la VNI estigui implementada.
En conclusió, l’especialitat de pneumologia ha d’estimular la creació i el desenvolupament de les UCRI dirigides i controlades pels serveis de pneumologia, preferiblement incorporades a les sales d’hospitalització per afavorir el flux bidireccional (planta-UCRI) de pacients i, en períodes de menor demanda, poder optimitzar els llits amb ingressos convencionals. No obstant això, per a això s’ha de tenir en compte l’organització de cada centre hospitalari i dels propis serveis de pneumologia. D’altra banda, ha d’implementar les guàrdies de 24 hores de presència física per consolidar aquesta parcel·la de la medicina crítica respiratòria.
Agraïment
L’autor agraeix als Drs. M. Carrera i A. Agustí la revisió crítica d’aquest manuscrit.