Introducció
El tumor miofibroblástico, també conegut com seudotumor inflamatori, és una lesió benigna poc freqüent en l’edat pediàtrica, encara que cada vegada són més les publicacions que apareixen en la literatura mèdica.
la primera descripció va ser feta per Brumm en 19391 en un tumor localitzat en els pulmons. Des de llavors, el seu nom ha generat certa controvèrsia; en l’actualitat, s’ha acceptat la denominació de tumor miofibroblástico inflamatori (TMI).
Les característiques clíniques, localització, evolució i pronòstic d’aquesta tumoració són molt variables. El diagnòstic és anatomopatològic i la cirurgia és el tractament d’elecció, i arriba a ser en la majoria dels casos curativa quan la resecció és total.
Es presenten 3 casos de TMI de diferent localització, amb característiques clíniques diferents, analítiques similars i evolució favorable.
Cas 1
Pacient home de 6 anys d’edat que ingressa en aquest servei per febre moderada, astènia, anorèxia i pèrdua de pes (1kg), així com per deposicions fosques de una setmana d’evolució.
En el moment de l’exploració, cal destacar un bon estat general, amb pal·lidesa cutaneomucosa. El pacient està febril.
En els exàmens complementaris es detecta anèmia amb hemoglobina (Hb) de 7,5g / dl; volum corpuscular mitjà (VCM) de 75fl; leucocitosi de 11,8 × 109 / l amb desviació esquerra; trombocitosis de 651 × 109 / l; velocitat de sedimentació globular (VSG) superior a 138mm / h; proteïna C reactiva (PCR) superior a 12mg / dl i una siderèmia de 10μg / dl.
Davant la sospita d’una hemorràgia digestiva s’indica una gastroscòpia, on s’observa una tumoració a la cara posterior de l’estómac. Es completa l’estudi mitjançant una tomografia computada (TC) abdominal que mostra una massa a l’estómac, amb densitat de les parts toves i que respecta plànols veïns. Davant aquesta troballa, es decideix realitzar com a primera opció terapèutica 1 gastrectomia parcial amb reconstrucció tipus Billroth I.
Macroscópicamente, la peça extirpada correspon a una lesió d’aspecte polipoideo d’uns 6cm de diàmetre, coloració pardoviolácea, recoberta de mucosa normal i amb certa ulceració en la seva superfície, que s’estén des de la capa mucosa fins a la serosa (fig. 1).
a s’observa una lesió d’aspecte polipoideo d’uns 6cm de diàmetre, amb coloració pardoviolácea, recoberta de mucosa normal i amb certa ulceració a la superfície.
L’examen microscòpic informa d’un creixement fusocelula r amb estroma colagenizada, cèl·lules fusiformes miofibroblásticas sense atipias citològiques ni mitosi, i component inflamatori amb limfòcits i cèl·lules plasmàtiques (fig. 2).
a Creixement fusocelular amb estroma colagenizada, cèl·lules fusiformes miofibroblásticas sense atipias citològiques ni mitosi, i component inflamatori amb limfòcits i cèl·lules plasmàtiques .
Les cèl·lules són positives per vimentina i actina, i negatives per limfòcits CD34 i proteïna S-100, de manera que el diagnòstic és de TMI.
als 10 anys d’evolució, el pacient continua asimptomàtic amb normalització absoluta dels exàmens complementaris.
Cas 2
Lactant de 2 mesos d’edat enviada des d’un altre centre hospitalari per a estudi d’un procés febril de 2 setmanes d’evolució. Hi havia seguit tractament antibiòtic per infecció d’orina per Enterobacter cloacae. La ecografia abdominal i la gammagrafia amb tecneci i gal·li realitzades són normals. Malgrat aquest tractament, persisteix la febre i s’evidencien una anèmia moderada i progressiva i un augment dels reactants de fase aguda, tot i que manté un bon estat general.
En el moment del seu ingrés, a la exploració física únicament destaca la pal·lidesa de la pell i les mucoses.
Els exàmens complementaris detecten una Hb de 7,2g / dl; amb VCM de 84,4fl; leucocitosi de 18 × 109 / l amb fórmula normal; trombocitosis de 1.102 × 109 / l; VSG de 116mm / h; PCR de 17,5mg / dl; enolasa d’14,4mg / dl i alfafetoproteïna de 116,2ng / ml; la resta de les determinacions són normals.
Es realitza una nova ecografia abdominal en la qual s’aprecia una massa de 4 × 4 cm de característiques vasculars, localitzada en el peritoneu, independent de l’ronyó i de fetge. Es completa l’estudi amb una TC i una ressonància magnètica que confirmen les característiques anteriorment descrites i la seva localització a la zona intestinal. Es decideix intervenir quirúrgicament per ressecar la massa en la seva totalitat.
Macroscópicamente, es tracta d’una tumoració localitzada en l’ili, que mesura 5,5 × 5 × 6 cm, de consistència tova, que presenta una superfície llisa i brillant, que engloba la nansa intestinal (fig. 3).
a Macroscópicamente, es tracta d’una tumoració localitzada en l’ili, que mesura 5,5 × 5 × 6 cm, de consistència tova, que presenta una superfície llisa i brillant, i que engloba la nansa intestinal.
Microscòpicament, s’informa com una tumoració fusocelular originada en la serosa intestinal, constituïda per feixos fibrosos amb una c elularidad molt polimorfa, on alternen els elements inflamatoris i les cèl·lules miofiobroblásticas amb immunofenotip ALK (anaplastic lymphoma kinase), desmina, actina, vimentina i proteïna S-100 positives; el diagnòstic anatomopatològic definitiu és el de TMI (fig. 4).
a Tumoració fusocelular originada en la serosa intestinal, constituïda per feixos fibrosos amb una cel·lularitat molt polimorfa, on alternen els elements inflamatoris i les cèl·lules miofibroblásticas.
l’evolució és molt favorable, amb analítica normal 3 mesos després de la cirurgia.
cas 3
Pacient de 8 anys i 10 mesos que va a el Servei d’Urgències per presentar dolor toràcic d’hores d’evolució. El dolor és continu, s’acompanya de dificultat respiratòria. Apareix també en repòs i no empitjora amb els moviments respiratoris. No presenta tos ni expectoració. Presenta alguns vòmits.
Està en tractament des de fa un mes i mig amb isoniazida, rifampicina i pirazinamida per sospita fundada de tuberculosi (TBC) amb Mantoux de 10 mm i TC indicativa de TBC pulmonar.
a l’exploració física presenta regular estat general, temperatura de 36,4 ° C, freqüència cardíaca de 127 i saturació d’oxigen 88-92%.
Auscultació pulmonar: hipoventilació a l’hemotòrax esquerre amb gemec respiratori continu.
Auscultació cardíaca: rítmic i sense bufs.
La resta és normal. Es realitza una radiografia de tòrax en la qual s’aprecia velamiento de l’hemitòrax esquerre amb desplaçament mediastínic i pneumotòrax. Analíticament destaca una anèmia microcítica amb elevació dels reactants de fase aguda: leucòcits de 10,9 × 109 / l amb un 74,8% de polimorfonuclears (PMN); plaquetes de 482 × 109 / l; VSG de 111mm / h i PCR de 8,74mg / dl. Presenta, així mateix, hipergammaglobulinemia amb immunoglobulina G de 1.830mg / dl.
Ingressa en planta amb tractament antibiòtic (cefotaxima) i a l’endemà se li realitza una fibrobroncoscòpia en la qual es visualitza a la carina una tumoració que clou l’entrada a l’bronqui principal esquerre, indicativa d’un possible granuloma tuberculós. Es realitza un rentat broncoalveolar, s’envien mostres per a Anatomia Patològica i Microbiologia. S’obté cultiu positiu per Mycobacterium avium, per la qual es modifica el tractament; la pauta és isoniazida, rifampicina i claritromicina. Un mes i mig després se li realitza una TC pulmonar en la qual s’observa un col·lapse total de l’pulmó esquerre i una massa paratraqueal que capta contrast i comprimeix el bronqui principal esquerre. Posteriorment, se li realitza una broncoscòpia rígida, amb presa de diverses biòpsies i exèresi de la tumoració bronquial. L’anatomia patològica de les mostres estableix el diagnòstic de tumor miofibroblástico, amb marcadors immunohistoquímics no indicatius de malignitat. Dos mesos després l’hi va intervé quirúrgicament de l’tumor; el postoperatori immediat és favorable. En l’informe anatomopatològic definitiu destaquen fragments d’un tumor amb un creixement fasciculat a les zones mixoides, amb abundants gots, constituït per cèl·lules d’aspecte fibroblástico, epitelioide i histiocítico, amb alguna mitosi típica.Barrejades hi ha abundants cèl·lules inflamatòries: plasmàtiques, limfòcits i PMN.
No s’identifiquen granulomes, cèl·lules de Langerhans, necrosi ni bacils de Ziehl.
A la immunohistoquímica (IHQ) destaquen: vimentina : +++; desmina, AMS, CK AE1-AE3, ALK, proteïna S-100 i virus de l’herpes tipus 8: negatius; P-53: feblement + al 5% de les cèl·lules. Tot això compatible amb un tumor miofibroblástico.
L’evolució de la pacient és tòrpida i presenta recidiva d’el tumor. Actualment segueix tractament amb isoniazida, rifampicina i pirazinamida; està pendent una nova resecció.
Discussió
El TMI és una lesió benigna, poc freqüent i de predomini en l’edat pediàtrica. La seva localització anatòmica és molt variable, ja que el miofibroblasto és la cèl·lula originària; si bé es descriu predominantment en els pulmons i en nens i adults joves, no s’ha trobat en la literatura mèdica revisada TMI en menors de 3 mesos d’edad2-7. Anteriorment s’han presentat 2 casos de localització digestiva (una altra de les localitzacions referides freqüentment en la literatura mèdica) i un altre de localització pulmonar, probablement secundari a una infecció per M. avium.
La seva patogènia no està aclarida, encara que són molts els autors que defensen una naturalesa reactiva8-10, una resposta exagerada a algun tipus d’estímul. Molts són els agents infecciosos que s’han associat a aquesta entitat, entre ells, els més freqüents són els següents: M. avium intracellulare, Corynebacterium equi, Bacillus sphaerius, Coxiella burnetii, virus d’Epstein-Barr i hongos1. Aquesta teoria es troba avalada per les característiques inflamatòries de l’tumor, la hipergammaglobulinemia i l’elevació de VSG que es presenta de forma constant, i la presència de reactants de fase aguda, així com per l’antecedent d’infecció que apareix en molts dels casos descrits . Recentment s’ha implicat a virus de l’herpes tipus 8 com a possible causant. El paper d’un agent infecciós sembla quedar restringit als primers estadis, iniciant-se així una cascada de reaccions en les cèl·lules i la estroma inflamatòria, a través de les quals el tumor arriba a ser autónomo.11.
De dels 3 casos exposats, en un d’ells l’antecedent infecciós està clar ja que la pacient presentava infecció per M. avium amb cultiu i PCR positius. Similar patogènia podria tenir el segon cas, ja que hi va haver antecedent d’infecció de l’tracte urinari amb urocultiu positiu per E. cloacae; no queda clara la relació entre els dos processos. En l’altre cas, no és possible determinar un antecedent infecciós previ, tot i que tampoc podria descartar-se.
Les característiques analítiques són comuns per a tots els casos. En la major part d’ells es va trobar anèmia, VSG elevada i augment dels reactants de fase aguda (PCR, trombocitosi), així com leucocitosi i hipergammaglobulinemia. No obstant això, el comportament d’aquests tumors és molt variable, des pacients asimptomàtics o amb febre d’origen desconegut, fins a quadres clínics similars a una neoplàsia que donen lloc a fenòmens obstructius o compressius dels òrgans veïns i símptomes constitucionals generals (com febre, cansament , sudoració i pèrdua de pes), en relació amb la localització anatómica7. L’estudi complementari és, en moltes ocasions, el que fa detectar casualment aquests tumors: poden denominar-se veritables “Incidentalomes« 3. En aquests casos, es va observar com la febre i les alteracions analítiques van ser característiques constants; però mentre que en el primer les deposicions fosques van orientar cap a un possible origen hemorràgic intestinal, en el segon cas va ser la febre perllongada la que va fer necessària la realització de proves d’imatge; la massa va ser una troballa casual.
Les troballes radiològiques orienten cap a un procés benigne. L’ecografia i la TC solen mostrar masses hipodenses encapsulades, que no són característiques, de manera que el diagnòstic definitiu requereix de la confirmació anatomopatològica, per la qual cosa és necessària una cirurgia o biopsia7,12-15.
Macroscópicamente , com passa en aquests casos, s’observa una massa ben circumscrita, encapsulada, ferm, amb vores no infiltrants i canvis focals mixoides8.
Microscòpicament es descriuen 3 patrons histològics: un que mostra canvis mixoides, vasculars i àrees inflamatòries; un segon amb cèl·lules fusiformes, compactes, amb cèl·lules inflamatòries barrejades (infiltrat de cèl·lules plasmàtiques i eosinòfils), i un tercer amb un predomini de matriu col·làgena densa4,7,12,13,16.
La IHQ revela que la població de cèl·lules inflamatòries és policlonal, el que expressa benignitat, ja que la majoria de les neoplàsies malignes són monoclonals. Les cèl·lules són positives per vimentina, actina, múscul llis i desmina; i amb CK, antigen de membrana epitelial i proteïna S-100 negativos2,7,17.En un 50% dels casos les cèl·lules són positives per ALK, també descrita en alguns processos proliferatius malignos18-20. Ultraestructuralment, es demostra l’existència d’un component miofibroblástico amb abundant reticle endoplasmàtic rugós, filaments citoplásmicos i cossos densos2,7. El diagnòstic diferencial en qualsevol localització s’ha de fer amb neoplàsies primitives o metastásicas2. Si la localització és a la zona respiratòria, s’ha de diferenciar d’altres processos inflamatoris, com granulomatosi de Wegener, TBC pulmonar, limfomes i fibrohistiocitomas. Quan es localitza en el fetge, cal pensar en abscessos hepàtics, limfomes, TBC; i, si la localització és en els teixits tous principalment, cal fer el diagnòstic diferencial amb altres tumors mesenquimales21.
En general, el tumor miofibroblástico té un comportament benigne i la cirurgia és curativa en la majoria dels casos quan la resecció és completa. S’han descrit, de la mateixa manera, altres tractaments, com corticoides, antiinflamatoris (ciclooxigenasa-2) radioteràpia i, fins i tot, colquicina; si bé és cert que sempre es prefereix la cirurgia radical. Els controls periòdics posteriors són necessaris, ja que s’han donat casos de recidiva, sobretot en els quals la resecció de marges no ha estat completa.
De forma molt infreqüent, el tumor miofibroblástico pot degenerar cap a la malignitat ; en aquests casos, els miofibroblasts presenten atipias i cursen amb un comportament clínic agressiu amb recidives o metàstasi, en què la quimioteràpia i la radioteràpia han demostrat ser efectivas22-24.
Com a conclusió, els autors d’aquest article volen destacar les característiques inflamatòries d’aquest tumor, tant in situ com pel que fa al analític; les diferents localitzacions anatòmiques en la seva presentació; l’excel·lent evolució després de la cirurgia i el que se’ls ha de tenir en compte en el diagnòstic diferencial d’altres malalties tumorals i de la febre d’origen desconegut a l’edat pediàtrica.
Així mateix, volen destacar l’edat de l’segon pacient (2 mesos), ja que no s’ha trobat cap cas publicat amb aquesta edat en la literatura mèdica revisada.
Finalment, cal fer especial esment a les característiques analítiques comunes als 3 casos que, acompanyats de febre i bon estat general, han de fer sospitar aquesta malaltia si s’han descartat altres possibles causes. En ocasions, el diagnòstic no és fàcil i, fins i tot, són necessàries diverses proves d’imatge, però és important pensar en ell per poder diagnosticar, ja que el pronòstic és favorable i el tractament, curatiu.