Tumor intracranial en una embarassada

Presentació de Casos

Institut Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”

Tumor intracranial en una embarassada

La meva. Armando Felip Morán, 1 Cap. Orlando Creu González, 2 My. Teresina de Jesús Montero González 3 i Tte. Cor. Leonor Pérez Riveiro4

RESUM

Es presenta a una pacient que durant el seu embaràs se li detecta la presència d’un tumor cerebral. Les característiques clíniques que va presentar van ser cefalees, vòmits, convulsions focals en el braç esquerre amb posterior generalització, acompanyada de pèrdua de la força muscular i papiledema. La conducta seguida va ser quirúrgica amb posterior radioteràpia i Cartilac per ènema. El tipus histològic de la lesió 01:00 glioblastoma multiforme i l’evolució postoperatòria va ser satisfactòria en un inici, amb un temps de supervivència d’aproximadament 8 mesos.

Descriptors DeCS: neoplasmas CEREBRALS; glioblastoma; COMPLICACIONS neoplàsiques DE L’EMBARÀS.

Els tumors intracranials constitueixen un capítol àrid, però vitalment important en la medicina neurològica. Són considerats una de les afeccions més temudes en el camp de la medicina, que per la seva localització i característiques gairebé sempre porten a la mort a l’pacient. Aquestes lesions intracranials inclouen neoplàsies benignes i malignes, que es poden desenvolupar en cervell, meninges o cráneo.1

Els tumors cerebrals constitueixen de l’0,2 a l’2,6% dels ingressos hospitalaris i el 10% de tots els tumors de l’organisme. A ells correspon de l’1 a el 2% dels fallecidos.2 Ocorren a qualsevol edat, però són rars en els primers 6 mesos de vida; són freqüents en els lactants i nens menors de 10 a, rars en adults joves, augmenten la seva freqüència amb l’edat i la seva màxima incidència es manifesta en la cinquena i sisena dècades de la vida, per tornar a ser rars a partir dels 70 a 3-5

els glioblastoma multiforme (GM) constitueixen entre el 12 i el 15% de tots els tumors intracerebrals. El rang d’edat en què és més gran la seva incidència es troba entre els 51 i 60 a d’edat, sent el seu rang d’afectació dels pacients majors de 45 i menors de 65 a, i extremadament rara l’existència d’aquest tumor en pacients per sota de dels 30 als de edad.6-8

la presentació dels GM durant l’embaràs constitueix una raresa, al país no hi reporti algun publicat sobre això i en la literatura revisada dels últims 10 a tampoc. No hi ha proves que aquests es produeixin per aquest estat, tot i que sí s’ha relacionat l’accelerat creixement de l’meningioma i de cèl·lules glials malignes en aquesta etapa amb els canvis hormonals que en ella es producen.9-11

la presència d’una embarassada amb GM constitueix la base per a aquest informe.

Cas clínic

Gestant de 24 a d’edat i 35 setmanes d’embaràs, remesa a el centre el 1r. d’abril de 1999, per presentar en els darrers 7 d de forma progressiva en intensitat, cefalea en forma de casquet rebel a tractament analgèsic i convulsions. Les convulsions focals al braç esquerre en un inici, posteriorment es generalitzaven i acompanyaven de relaxació esfinteriana vesical i anal. A més presentava “endormiscament” de l’braç i cama esquerra, amb pèrdua de la força muscular i desviació de la comissura labial cap al costat no afectat i vòmits ocasionals no relacionats amb la ingestió d’aliments.

Entre els antecedents es recull la presència de convulsions focals a les 12 setmanes de gestació en el braç esquerre en una pacient amb antecedents de salut, que no van ser estudiades i que desapareixen amb tractament de carbamazepina.

A l’examen físic es troba la presència d’una hemiparèsia moderada, total, directament amb predomini de el braç esquerre, sense signe de Babinski ni afectació sensitiva. Per aquests motius la pacient no es sostenia dret i guardava repòs al llit. En el fons d’ull s’apreciava un papiledema sense exsudats ni hemorràgies.

Se li van realitzar els estudis complementaris següents:

• Tomografia computada (TC) simple i amb contrast: s’observava àrea tumoral de 5,5 o 5,6 cm de diàmetre en regió frontal posterior dreta acompanyada d’marcats signes d’edema cerebral, i desplaçament de línia mitjana en 1,3 cm, amb captació moderada de contrast i centre hipodenso sense definició de vores ni càpsula (figs. 1 i 2).
• Radiografies de crani en vistes anteroposteriors i laterals: normals.
• Electroencefalograma (EEG): signes d’irritació focals frontoparietales drets.
• Ultrasò ginecològic: presentació cefàlica, DBP 85, fèmur 65, líquid amniòtic normal, batecs cardíacs presents, placenta anterior sense signes de maduresa.
• eritrosedimentación: 60 mm.
• Altres estudis amb resultats dins de límits normals: hemograma amb diferencial, glicèmia, creatinina, àcid úric, urea, proteïnes totals, ionograma, gasometria, osmolaritat de l’plasma, coagulograma, serologia, HIV, proves funcionals hepàtiques, electrocardiograma, i radiografia de tòrax.

Fig. 1. Nòdul tumoral hipodenso envoltat per edema cerebral. Fig. 2. Corts tomogràfics a diferents nivells de l’encèfal on s’aprecia la magnitud de la lesió.

És valorada en conjunt entre els serveis de Neurocirurgia, Ginecologia i Anestèsia, es decideix imposar de forma immediata tractament amb betnazol amb els objectius de disminuir l’edema cerebral i induir la maduresa pulmonar de l’fetus.

S’arriba a la conclusió de realitzar les intervencions quirúrgiques en 2 temps, és a dir, sotmetre primer a la pacient a la cesària i una vegada recuperada la pacient d’aquesta manera de sotmetre-la a la intervenció cranial. A més es va augmentar la dosi de anticonvulsivants i es va agregar manitol a l’20%.

A el cinquè dia de l’inici de l’ús d’esteroides se li va realitzar cesària. La pacient va continuar sota estreta vigilància per actuar immediatament en cas de descompensació neurològica.

A l’sortir de la sala es manté amb tractament de manitol, dilantin, furosemida, betnazol, penicil·lina cristal·lina, amikacina i ergonovina.

La pacient evoluciona favorablement els primers 5 d, a el sisè presenta quadre febril, que es va associar amb la possible contaminació de la centrovenosa, de manera que es retira i és canalitzada de la banda oposada. A el setè dia la pacient es fa de dia amb desorientació i gradual presa de la consciència. Apareix anisocoria per midriasi dreta, pel que va ser portada d’urgència a la sala d’operacions.

Es realitza craneotomía frontal dreta de 4 grimpa’ns, amb posterioritat a l’obertura de la duramàter es electrocoagula escorça a el nivell de la porció posterior de la segona circumvolució frontal i a l’punció en direcció de la lesió s’evacua un líquid groguenc en aproximadament 5 cc. Per corticotomía a aquest nivell, s’arriba a la lesió de color grisenc, no ben delimitada, amb porcions més sòlides i altres més friables aspirables i amb algunes àrees de necrosi. Resecció subtotal d’aproximadament 80%. Diagnòstic histològic: glioblastoma multiforme.

Després de la intervenció la pacient es trasllada a teràpia intensiva i es manté intubada 24 h; a l’evolucionar favorablement el tractament antiedema cerebral es disminueix de forma gradual i es retira a el setè dia, excepte els esteroides que es van mantenir per 2 setmanes.

La pacient rep tractament amb radioteràpia de fotons de 6 000 rads acompanyada de Cartilac per ènema. Durant la radioteràpia es va mantenir amb esteroides.

Es va mantenir asimptomàtica per espai d’aproximadament 7 mesos, quan comença novament amb convulsions, pèrdua de la força en el hemicòs esquerre i cefalea intensa frontoparietal dreta. A l’examen físic es constata hemiparèsia esquerra total i directa, amb predomini braquial i papiledema bilateral grau I. En TC es detecta novament la presència d’una imatge amb característiques similars a l’anterior, excepte la presència d’imatges quístiques frontoparietales profundes amb extensió fins als lòbuls temporals i parietals amb marcat edema.

Es intervé quirúrgicament amb obertura de craniotomia anterior, evacuació de lesions quístiques i resecció àmplia de la lesió tumoral en aproximadament 90%.

La pacient és donada d’alta a l’desè dia de la seva intervenció sense cefalees, ni convulsions, però sí amb el defecte motor inicial, amb tractament de carbamazepina i dexametasona.

Torna a centre als 24 d de operada per presentar novament convulsions, cefalea intensa frontotemporal opressiva, acompanyada de vòmits. En estudi evolutiu de TC s’observa extensió de la lesió a gairebé tot l’hemisferi dret. La família no està d’acord amb una nova intervenció quirúrgica, de manera que no se sotmet a aquesta.

La pacient mor 2 setmanes més tard.

En l’autòpsia es va trobar macroscòpicament, lesió grisenca i infiltrant, mal delimitada que s’estén a tot l’hemisferi cerebral dret, amb àrees dures i blanquinoses i altres toves i groguenques per la necrosi hística (figs. 3 i 4).Microscòpicament existia alta densitat cel·lular amb pleomorfisme, necrosi i proliferació vascular, de cèl·lules que protruyen a la llum vascular fins a constituir els cossos glomeruloides. La necrosi era com serpentina i les cèl·lules tumorals atípiques s’agrupaven al llarg de les regions necròtiques amb aspecte de pseudoempalizada.

Fig.3. Observi àrea quirúrgica i d’infiltració tumoral. Fig. 4. Tall de l’encèfal on s’observa la magnitud de la lesió.

El total de temps d’evolució va ser:

• Des de la seva aparició a les 12 setmanes de gestació: 426 d, 14 mesos.
• Des de la seva primera operació neuroquirúrgica fins a la seva defunció: 253 d, una mica més de 8 mesos.

COMENTARIS

La presència de tumor cerebral durant l’embaràs constitueix un fet dramàtic. Quan decidir la intervenció quirúrgica i quin tipus d’intervenció a realitzar és una interrogant encara no resolta, doncs tot i que s’han fet intents, 11 els informes són de casos aïllats i en revisions de molts anys el nombre de pacients és petit i la histologia dels tumors trobats varía.11-15

la pacient es va presentar amb un fetus a terme, per la qual cosa la decisió no va ser difícil. Es necessitava temps per induir la maduresa pulmonar de l’fetus i el bon estat de la pacient ho va permetre. La decisió de realitzar la cesària primer i després la intervenció neuroquirúrgica va ser presa fonamentalment a causa de 4 factors:

• Bon estat general de la pacient.
• Envergadura d’ambdues intervencions quirúrgiques.
• la intervenció anestèsica neuroquirúrgica s’ha de basar en una lenta i suau inducció i manteniment posterior, mentre que la cesària demanda inducció ràpida amb mínim ús d’anestèsics.
• Canvis hormonals que es produeixen posterior a l’ part o cesària, que en l’pacient entorpirien seva evolució postoperatòria, en cas de ser sotmesa a ambdues intervencions simultàniament.

els GM es presenten amb més freqüència en homes, en edats compreses entre els 45 i 65 a , però a més són més freqüents en l’hemisferi esquerre, resultats que no coincideixen amb la presència de la lesió a la paciente.6-8 la forma de presentació clínica inicial de la pacient no és la més freqüent reportada en la literatura mundial on els majors percentatges van estar en relació amb la cefalea (73%), hemiparèsia (70%), papiledema (60%) i trastorns mentals (57%). 16,17

Des del punt de vista tècnic els pacients amb exèresi quirúrgica total macroscòpicament reporten un major període de vida i arriben a viure entre 6 mesos a 2 a en comparació amb els que se li va aplicar la biòpsia només, però no és menys cert que en aquest grup possibles danys secundaris molt més grans en comparació amb procediments menys invasivos.6 Alguns autors com Kreth i altres18 recomanen la biòpsia seguida de la radioteràpia, sense tenir en compte la resecció quirúrgica. Es va decidir en la pacient realitzar una resecció el més àmplia possible, però sense arribar a danyar l’àrea motora compromesa, per així oferir-li una vida postquirúrgica el més plena possible i seguir el seu tractament posterior amb radioteràpia i Cartilac.

En el temps de supervivència dels malalts amb aquestes lesions, es descriuen resultats entre 6 mesos i 12 a, quan es combina resecció quirúrgica i radioteràpia, sent menor per a altres tipus de combinacions terapéuticas.6-8, 19 el cas presentat va rebre aquest tipus de tractament i es va trobar en el rang de temps assenyalat.

La filla de la pacient creix i es desenvolupa dins dels límits normals per la seva edat i sense presentar cap tipus de trastorns.

SUMMARY

This paper presents a patient who has been detected a tumor during her pregnancy. The clinical characteristics were headache, vomits, focal seizures in her left arm, with further Generalization, accompanied by loss of muscle strength and papiledema. Surgical procedures, followed by further radiothepary and administration of Cartilac by ènema. The histological type of lesió was a multiform glioblastoma and postsurgery recovery was satisfactory at the beginning, with a survival Període of eight months approximately.

Subject headings: BRAIN NEOPLASMS; glioblastoma; PREGNANCY Complications, NEOPLASTIC.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES

1. Lieberman A, Ransohoff J. Tractament dels tumors cerebrals primaris. Acta Neurol 1982; 6: 47-9.
2. Casanova P. Diagnòstic per imatge. En: Compendi de la radiologia clínica.Mèxic, DF: Interamericana; 1980: 686-702.
3. Morris JH, Phil D. El sistema nerviós central: tumors. En: Robbins. Patologia estructural i funcional. 4 ed. Madrid: Interamericana, Mc Graw Hill; 1990: 1486-1495.
4. Fishman RA. Tumors intracranials i estats que augmenten la pressió intracranial. En: Cecil WE. Tractat de medicina interna. 15 ed. L’Havana: Editorial Poble i Educació; 1984: 1033-1044.
5. Pedro Pons A. Patologia i clíniques mèdiques. Barcelona: Salvat; 1969: 663-775.
6. Tatter SB, Willson CB, Harshiv GR. Neuroepithelial Tumors of the adult brain. En: Julian. RY. Neurological surgery. 4 ed. WB Saunders; 1996: 2612-84.
7. Weiss RG. Tumors de el sistema nerviós central. En: Geoffrey RW. Oncologia clínica 2 ed. Mèxic, DF; El Manual Modern; 1977: 541-610.
8. Obwegeser A. Ortler M, Seiwald M, Ulmen H, Kostron H. Therapy of glioblastoma multiforme: acumulative experience of 10 years. Acta Neurochir (Wien) 1995; 137: 29-33.
9. Carroll RS, Zhang JM, Dashner KB, Sar M, Black PMcl. Progesterone and glucocorticoid receptors activitation in meningiomes. Neurosurgery 1995; 37: 92-7.
10. Carroll RS, Zhang JM, Dashner KB, Sar M, Black PMcl. Steroid hormone receptors in astrocytic neoplasms. Neurosurgery 1995; 37: 37: 496-504.
11. Illa A, Álvarez F, González A, García GA, Pérez AM, García BM. Brain tumor and pregnancy. Obstet Gynecol 1977; 89 (1): 19-22.
12. Zukiel R, Jankowski R, Nowak S. Brain neoplasms in pregnancy. Two casi històries. Ginekol Pol 1994; 65 (3): 153-6.
13. Sneed PK, Albright NW, Wara WM, Prats MD, Wilson CB. Fetal se estimates for radiotherapy of brain Tumors during pregnancy. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995; 32 (3): 823-30.
14. Juárez AA, Vila-real PC, Dorian GI, Chen FJ, Magaña CG. Meningioma in pregnancy. Report of a casi and review of the literature. Ginecol Obstet Mex 1995; 63: 349-51.
15. Korula G, Farling P. Anesthetic management for a combined cesarean section and posterior fossa craniectomy. J Neurosurg Anesthesiol 1998, 10 (1): 30-3.
16. McKenan RO, Romes DG, eds. The clinical study of gliomes. Brian Tumors: scientific bons, clinical investigation and current therapy. Boston: Butherworth; 1980; 194-230.
17. Pigoh TJD, Lowe JS, Palmer J. Statistical modeling in analysis of prognosi in glioblastoma multiforme. A study of clinical variable and K1-67 inmunoreactivity. Br J Neurosurg 1991; 5: 61-6.
18. Kreth FW, Warnke PC, Scherement R. Surgical resection and radiation therapy versus biopsy and radiation therapy in the treatment of glioblastoma multiforme. J Neurosurg 1993; 78: 762-6.
19. Obwegeser A, Ortler M, Seiwald M, Ulmen H, Kostron H. Therapy of glioblastoma multiforme: acumulative experience of 10 years. Acta Neurochir (Wien) 1995; 137: 29-33.

Rebut: 26 de maig de l’any 2000. Aprovat: 30 de juny de l’any 2000. a My. Armando Felip Morán. Institut Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”. Avinguda Monumental, Havana de l’Est, CP 11700, Ciutat de l’Havana, Cuba.

1 Especialista d’I Grau en Neurocirurgia. Professor Assistent. de 2 Especialista d’I Grau en Neurocirurgia. de 3 Especialista d’I Grau en Anatomia Patològica. Professor Assistent. de 4 Especialista d’I Grau en Ginecoobstetricia. Professor Assistent.